人民医疗质量关键环节重点部门管理办法.doc

人民医疗质量关键环节重点部门管理办法

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2020年4月19日
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XX人民医院
医疗质量关键环节、重点部门管理办法

为一进步提高院我院医疗质量管理，保障医安全疗，切实保护人民群众生命健康，持续改进医疗质量，制定本管理法办。
一、医疗质量关键环节、重点部门范围
（一）医疗质量关键环节
1.急危重患者管理
2.围手术期管理
3.有创诊疗操作管理
4.输血与药物管理管理
（二）医疗质量重点部门
1.急诊科
2.新生儿科
3.胃肠镜室
4.产房
5.重症医学科
6.手术室
7.血液透析室
二、管理方法
（一）医疗质量关键环节、重点部门所属科室的质控小组加强重点管理。
（二）职能部门进行跟踪督查。每季度对重点部门、关键环节进行一次检查与评估。对检查存在问题及时反馈相关科室，限期科室整改。具体检查方式如下：
1.重点部门每季度检查一次，结合质控考核评价表考核，总分90分合格。
2.关键环节每季度检查一次，具体如下：
（1）急危重患者管理：每季度抽查，按《急危重症患者及“绿色通道”管理考核评价表》进行追踪管理评价。
（2）围手术期管理：手术科室每季度抽查一次，按《围手术期质量管理考核评价表》追踪考核，合格率≥85%，其中知情告知项目合格率达100%。
（3）有创诊疗操作管理：每季度抽查，按《有创诊疗操作安全管理考核评价表》进行管理评价，总分90分合格。
（4）输血与药物管理：由每季度抽查，按照《XX人民医院临床输血评价考核细则》、相关药物管理细则进行追踪管理评价，从而规范管理。
三、医疗质量关键环节、重点部门管理标准及措施
（一）急危重患者安全管理标准及措施
1.标准：
（1）急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
（2）病历书写及时、准确、规范，按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（ ）》执行。
（3）会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
（4）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。
（5）紧急手术上班时间由科室主任（或副主任）决定，非上班时间的急诊手术由当天值班最高级别医师决定，主管医师或接诊医师应在病程记录中体现该授权，必要时应请示科主任或专科医师会诊。决定手术后，立即电话通知麻醉科。尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。决定急诊手术后，主刀或第一助手应详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷或未成年等）又无家属在身边，由科主任（或副主任）在手术同意书中签署意见后报医务科或总值班备案，由医疗机构负责人获推授权负责人批准签字后实施。一般急诊手术由手术室安排人员到临床科室接患者，特急手术由临床科室的医师、护士与麻醉医师共同护送到手术室。一般急诊手术由手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台，患者等待手术时间不得超过 2 小时；对于特急手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。
（6）急危重病员抢救成功率≥80%。
（7）急救药品物品齐全，设备处于正常状态。
（8）消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
2.措施：
1.认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。
2.为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。
3.急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。
4.参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。
5.在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。
6.严密观察病情，记录要及时详细，用药处理要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
7.严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。
8.及时与病人家属联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。
9.及时完成病历书写和记录。
10.加强质量控制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
（二）围手术期安全管理标准和措施
1.标准：
（1）术前检查齐全，准备完善。
（2）术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
（3）择期手术应予手术前一日通知麻醉科，急诊手术应立即通知麻醉科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
（4）麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉计划。
（5）病历书写按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（ ）》标准执行。
（6）术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
（7）手术人员安排按照《XX人民医院手术分级管理》标准执行。
（8）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
（9）手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
（10）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
2.措施：
（1）严格执行医院手术和围手术期管理制度。
（2）择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
（3）做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。
（4）术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。
（5）严格执行手术分级管理制度。
（6）提前通知手术相关部门做好手术准备。
（7）严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。
（8）麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
（9）严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。
（10）严格手术器械管理，术前术后清点无误。
（11）严格查对制定。
（12）严格请示汇报制度，手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科。
（13）及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。
（14）标本必须病检，必要时展示给病员及家属。
（15）麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在72小时内作好随访记录。
（16）主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好交班。
（17）病区护士根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
（18）急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其它手术
（19）加强质量控制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
（三）有创诊疗操作安全管理标准和措施
1.标准：
（1）操作人员必须具有相应资格。
（2）有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。
（3）病员及家属同意。
（4）配备必要的抢救药品和设备。
（5）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
（6）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
2.措施：
（1）严禁无资质人员操作。
（2）充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其它相关医疗文书。
（3）严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。
（4）认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。
（5）及时完成相关操作记录。

（6）操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。
（四）输血与药物管理安全管理标准和措施
1.标准：
（1）医务人员必须具有相应资格。
（2）输血与用药必须严格掌握适应症。
（3）患者与其家属同意，并签字。
（4）药品要严格掌握等级权限。
（5）在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。
（6）完善输血前各项检查。
（7）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
（8）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
2.措施：
（1）严禁无资质人员操作。
（2）充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其它相关医疗文书。
（3）严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗规范和常规。
（4）严密观察病情，记录要及时详细，用药处理要准确。
（5）严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。
（6）及时完成病历书写和记录。
（7）加强质量控制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确定有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
（五）急救急诊安全管理标准与措施
1.标准：
（1）急诊急救人员相对固定（50％），具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。
（2）院前急救人员24小时待命，接到指令后5分钟内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。
（3）急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。
（4）病历质量按照《XX区医疗机构病历书写规范与管理规定（ ）》执行。
（5）各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。
2.措施：
（1）加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。
（2）医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
（3）严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。
（4）遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。
（5）加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其它相关医疗文书。
（6）进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救。
（7）加强质量控制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
（六）新生儿室安全管理标准与措施
1.标准：
（1）新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。
（2）新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。
（3）工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。
（4）病历质量按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（ ）》执行。
（5）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
2.措施：
（1）室内每日通风换气、进行空气消毒。
（2）新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。
（3）工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，更换专用鞋。接触新生儿前后，应进行手卫生。
（4）新生儿室内的器械、物品均应固定专用。
（5）新生儿的面巾，奶瓶、奶头，新生儿的衣服、包被必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行终末消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。
（6）新生儿的手圈、床，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。
（7）新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。
（8）及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。
（9）加强质量控制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
（七）胃肠镜室安全管理标准与措施
1.标准：
（1）诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。
（2）检查室必须配备必要的抢救药品和设备。
（3）消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。
（4）检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。
（5）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
2.措施：
（1）操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。
（2）HbsAg、HCV阳性病人和其它特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。每天监测使用消毒剂的有效浓度，每季度进行卫生学监测，并记录。
（3）对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。
（4）对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意后进行。
（5）检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。
（6）加强质量控制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
（八）产房安全管理标准与措施
1.标准：
（1）产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。
（2）产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。
（3）产房严格执行24小时值班制。
（4）工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。
（5）产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。
（6）出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈等，然后送母婴室。
（7)病历质量按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（ ）》执行。
（8）工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程
（9）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
2.措施：
（1）值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。
（2）产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。
（3）应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。
（4）产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每季度空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。
（5）接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
（6）新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，指标新生儿标识卡。
（7）产房应有速干手消毒液在规定有效期内使用。
（8）加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
（九）重症病房安全管理标准与措施
1.标准：
（1）重症医学科应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。
（2）按照《重症医学科收治患者规定》收治病人。
（3）执行本院《医师交接班制度》，24小时专人值班监护。
（4）执行本院《重症医学科医院感染预防与控制制度》。
（5）病历书写按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（ ）》执行。
（6）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
（7）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
2.措施：
（1）严格执行《重症医学科收治患者规定》。
（2）重症医学科医生全权负责医疗工作，专科医生参与，重症医学科医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。
（3）及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。
（4）严格交接班，班班交接、床头交接。
（5）非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。
（6）患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：4：00—4：30。
（7）保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。
（8）加强质量控制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
（十）手术室管理标准与措施
1.标准：
（1）抢救药品配备齐全，器械和设备随时保持完好状态。
（2）每季定期进行细菌培养，对手术室的空气、医护人员的手、消毒液及物品进行监测，并有登记。手术室各项消毒灭菌合格率100%。
（3）手术室清洁卫生、安静。
（4）工作人员的衣、帽、鞋按要求穿戴。
（5）对参观人员、实习人员有管理制度。
（6）各项登记制度健全，交接班本书写完整。
（7）各种应急预案及流程健全。
（8）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
（9）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
2.措施：
（1）建立并完善手术室规章制度、岗位职责和操作规程、应急预案及流程，并严格执行，防范各种医疗安全不良事件发生。
（2）手术室布局合理、标识清晰、工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和控制医院感染要求。
（3）规范医护资质管理，明确岗位职责及工作标准。
（4）执行术前访视制度，做好病人安全核查工作，术中全程护理，规范病人交接流程。
（5）规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，有专人负责定期维护。
（6）规范使用一次性耗材，正确处理医疗废物弃物。
（7）健全各类文书书写规范及各类档案管理，记录齐全。
（8）加强质量控制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
（十一）血液透析室管理标准与措施
1.血液透析室建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度等制度。
2.血液透析室保持空气清新，光线充分，环境安静，符合医院感染控制的要求。
（1）清洁区达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；
（2）清洁区每日进行有效的空气消毒；
（3）每次透析结束更换床单、被单，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。
3.血液透析室建立医院感染控制监测制度，包括环境卫生学监测和感染病例监测，分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。
4.血液透析室设立隔离透析区域，配备专门的透析操作用品车，对乙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员相对固定。
5.对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。
6.根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液余氯残留量，确定在安全范围。
7.血液透析室建立透析液和透析用水质量监测制度。
（1）透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超出200cfu/ml；
（2）透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；
（3）透析液、透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2EU/ml；
（4）定期进行自行配置透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定；
（5）透析用水的化学污染物情况每年测定一次，软水硬度及游离氯检测每周进行1次，结果应当符合规定。
8.透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。肝素盐水、促红细胞生成素等药物现用现配。
9.血液透析室建立规范合理的透析诊疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理。
10.血液透析室为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其它相关设备正常运行。
11.血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等应当符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。
12.血液透析室建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。
13.血液透析室建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
14.血液透析室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

附：1.医疗质量关键环节管理考核评价表
2.重点部门质控考核表