保定市基本医疗保险市外转诊管理办法.doc

保定市基本医疗保险市外转诊管理办法

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2020年4月19日
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保定市基本医疗保险市外转诊管理办法
为加强本市医疗保险就医管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《保定市人民政府办公厅关于加快城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹工作的实施意见》（保市政办[ ]35号）有关规定，并结合本市实际，制定本办法。
一、市外转诊是指参保人因病情需要到统筹区域外医院的住院治疗。
二、参保人经参保地转诊医院诊断、治疗无效，确需到统筹区域外医院住院治疗，由就诊医院提出转诊转院建议，经参保地医疗保险经办机构批准备案，方可办理市外转诊。
市外就诊医院必须为国家公立医院。
三、有市外转诊资格的医院：保定市第一医院、保定市第二医院、保定市第三医院、保定市第一中心医院、保定市第一中医院、河北大学附属医院、中国人民解放军第二五二医院、保定市妇幼保健院、保定市传染病医院、河北省第六人民医院、保定市第六人民医院（限学生儿童）、各县二级及以上医保定点医院。
四、具备以下条件之一的方可办理市外转诊手续：
（一）经本市定点医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症。
（二）病人病情严重而本市无条件(无此设备或技术)进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重病人。
五、市外转诊实行定点管理，转诊医院限定在《保定市转诊转院定点医院》（附1）范围内。
六、市外转院的审批程序和所需资料：
（一）符合转院条件的患者，由就诊医院医生填写《保定市基本医疗保险参保人市外转院审批表》（附2）、《保定市基本医疗保险参保人市外就医核对表》（附3），科主任签署意见，由医院医保科审核签署意见盖章，参保地医疗保险经办机构办理审批备案手续。
（二）危、急、重病人转院治疗的，可先行转院，但应于3日内补办审批手续；
（三）患者应于市外转诊审批经过后两周内办理住院手续，超过两周办理住院的，需重新办理转院手续。
（四）每次市外转诊审批手续仅限于一次转外住院治疗，患者如需再次转院，需重新办理转院审批手续。
（五）市外转诊只能按病情选择一所医院，如需转其它医院（必须为国家公立医院）应由第一所医院开具相应转诊证明。
七、住院治疗时间一般不超过两个月，超过两个月的，参保人或家属应到参保地医疗保险经办机构凭转外审批表办理延期手续。
八、参保人出院带药的品种和数量应当符合本次就诊疾病病情所需，西（成）药不超过7天量，中药饮片不超过30天量，不得带静脉输液用药品、检查治疗项目。
九、转诊治疗跨医疗保险业务年度的，按出院时间所属的医保业务年度的报销政策结算。
十、参保人在外地的住院医疗费用先由个人垫付， 参保人应在出院后6个月内到参保地医疗保险经办机构办理报销手续,超过1年未办理手续的，视为参保人自动放弃本次住院的医疗保险待遇
十一、转诊治疗报销范围及报销所需资料：
（一）报销范围：
1、经正常审批允许转外的住院费用；
2、入院前五天内和本次入院疾病有关的门诊检验费用；
3、就诊医院能出具有关证明（或病历摘要、医嘱等）资料(盖章)的住院期间在本院（或外院）检查产生的门诊费用。
（二）报销所需资料：
1、保定市基本医疗保险参保人市外转院审批表（原件）；
2、保定市基本医疗保险参保人市外就医核对表（原件）；
3、诊断证明书（盖章）（原件）；
4、收费明细汇总表（盖章）（原件）；
5、财政住院结算票据原件(盖章)（机打票据，手写无效）；
6、住院病历复印件(盖章)（包括病历首页、住院志、手术记录介入治疗记录、出院小结、长期医嘱、临时医嘱）；
7、患者本人医保IC卡。
（三）报销办结时限：一般为30个工作日；需进一步核实的医疗费审核拨付时间适当延长，最长不超过90个工作日。
十二、基本医疗保险不予支付范围：
（一）自行转院、自购药品、检查发生的费用；
（二）无证明资料的住院期间的门诊费用；
（三）无医嘱的收费项目；
（四）欠费期内参保人发生的医疗费用；
（五）经核实为冒名顶替参保人发生的医疗费用；
（六）已享受过其它的政府、社会团体设立的医疗保险待遇的医疗费用；
（七）已在血站作过补贴的血费及用血费用；
（八）就诊医院不是转院审批表中拟转医院的医疗费用；
（九其它不符合医疗保险规定的医疗费用。
十三、市外转诊费用报销执行河北省医疗保险药品目录，诊疗目录、医疗服务设施范围及相关规定，报销比例比统筹区域内同类人员相同住院次数住院降低5%，执行三级医院的起付标准金。
十四、本办法自 1月1日起执行，原《保定市劳动和社会保障局关于参保职工市外转诊等有关问题的通知》（保劳社办[ ]84号）、《保定市劳动和社会保障局关于参保居民市外就医等有关问题的通知》（保劳社办[ ]13号）文件同时废止。

附：1.保定市转诊转院定点医院
2.保定市基本医疗保险参保人市外转院审批表
3.保定市基本医疗保险参保人市外就医核对表

附1
保定市转诊转院定点医院
1
中国人民解放军总医院
2
中国人民解放军总医院第一附属医院
3
中国人民解放军总医院第二附属医院
4
中国人民解放军空军总医院
5
中国人民解放军海军总医院
6
中国人民解放军第二炮兵总医院
7
中国人民解放军第302医院
8
中国人民解放军第305医院
9
中国人民解放军第306医院
10
中国人民解放军第307医院
11
中国人民解放军北京军区总医院
12
中国人民武装警察部队总医院
13
中国医学科学院北京协和医院
14
中国医学科学院肿瘤医院
15
中国医学科学院阜外心血管病医院
16
卫生部中日友好医院
17
卫生部北京医院
18
首都医科大学附属北京中医医院
19
首都医科大学附属北京友谊医院
20
首都医科大学附属北京宣武医院
21
首都医科大学附属北京胸科医院
22
首都医科大学附属北京同仁医院
23
首都医科大学附属北京天坛医院
24
首都医科大学附属北京口腔医院
25
首都医科大学附属北京佑安医院
26
首都医科大学附属北京妇产医院
27
首都医科大学附属北京儿童医院
28
首都医科大学附属北京地坛医院
29
首都医科大学附属北京朝阳医院
30
首都医科大学附属北京安贞医院
31
首都医科大学附属北京安定医院
32
首都医科大学附属北京世纪坛医院
33
首都儿科研究所附属儿童医院
34
北京肿瘤医院
35
北京中医药大学东直门医院
36
北京积水潭医院
37
北京大学人民医院
38
北京大学第一医院
39
北京大学第三医院
40
北京大学第六医院
41
北京大学口腔医院
42
北京回龙观医院
43
北京航天总医院
44
中国医学科学院血液病医院(血液学研究所)
45
天津市肿瘤医院
46
天津市人民医院
47
天津市第一中心医院
48
天津医科大学总医院
49
天津医科大学第二医院
50
天津医科大学第三医院
51
天津中医药大学第一附属医院
52
天津中医药大学第二附属医院
53
天津市肺科医院
54
河北省医科大学第一医院
55
河北省医科大学第二医院
56
河北省医科大学第三医院
57
河北省医科大学第四医院
58
河北省胸科医院（结核病防治院）
59
河北省儿童医院
60
河北省人民医院
61
白求恩国际和平医院
62
河北省中医院