市政工程监理表填写样本.doc

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JL-A001

工程开工报审表
工程名称: 城南工业园玉竹路延伸段道路工程
致 四川四强建设项目管理有限公司 ( 监理单位) :
我方承担的城南工业园玉竹路延伸段道路工程, 已完成了以下各项工作:
一、 施工组织设计( 方案) 已审批
二、 劳动力按计划已就绪
三、 机械设备已就绪
四、 管理人员全部到位
五、 开工前各种手续已办妥( 见附件)
六、 质量管理, 技术管理制度已制定
七、 开工前各种手续已办妥( 见附件)
附: 开工报告
特此申报开工, 请批准。

承包单位( 公章) :
项目负责人( 签字) :
日 期:
总监理工程师审查意见:

项目监理机构( 公章) :
总监理工程师( 签字) :
日 期:
注: 本表由施工单位填写一式三份, 建设、 监理、 施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A002

施工组织设计( 方案) 报审表
工程名称: 城南工业园玉竹路延伸段道路工程 编号:
致 四川四强建设项目管理有限公司 ( 监理单位) :
现报上 城南工业园玉竹路延伸段道路工程施工组织设计( 方案) , 已经我单位上级
技术负责人审查批准, 请予审查和批准。
附: 施工组织设计( 方案)

承包单位项目部( 公章) : 项目负责人( 签字) :
日 期:
专业监理工程师审查意见:

1、 同意 2、 不同意 3、 按以下主要内容修改补充

专业监理工程师( 签字) : 日 期:
总监理工程师审查意见:

1、 同意 2、 不同意 3、 按以下主要内容修改补充

并于 月 日前报来。

项目监理机构( 公章) :
总监理工程师( 签字) : 日 期:
注: 本表由施工单位填写, 一式三份, 连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、 监理、 施工单位各留一份。
四川省建设厅制
JL-A003

分包单位资格报审表
工程名称: 编号:
致 ( 监理单位) :
我公司拟选的分包单位:
法人代表 能够保证工程按合同文件的规定执行。分包后, 我们负责总包责任, 请予审查批准。
1、 分包单位资质材料 份 张 2、 分包单位业绩材料 份 张
①营业执照复印件 ( 张) ①企业介绍 ( 张)
②企业资质证书 ( 张) ②历年承包主要工程介绍 ( 张)
③有关许可证 ( 张) ③企业主要人员履历表 ( 张) ④本项目负责人履历表 ( 张)

承包单位项目部( 章) : 项目负责人( 签字) : 日期:
分包工程名称
工程量
部位
分包总价
占总包合同总价的%

合 计

分包工程的开工日期
分包工程预计完成日期
专业监理工程师审查意见:

签字: 日期:
总监理工程师审核意见:

项目监理机构( 公章) :
签字: 日期:
注: 本表由施工单位填写一式三份, 送监理单位审查, 建设、 监理、 施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A004

工程施工进度计划( 调整计划) 报审表
工程名称: 编号:
致 ( 监理单位) :
兹报上 工程, 施工进度计划( 调整计划) , 请予审查批准。
编制说明:

附件:

编制人(签字): 日期:

总承包单位( 公章) : 项目负责人(签字): 日期:

1、 同意 2、 不同意 3、 应补充

专业监理工程师(签字): 日期:

项目监理机构( 公章) : 总监理工程师(签字): 日期:
抄报:
注: 本表由施工单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A005

施工测量放线报审表
工程名称: 编号:
致 ( 监理单位) :
根据合同要求, 我们已完成 工程的施工放线, 工作清单如下, 请予查验。
附件:
1.测量放线依据材料及放线成果
2.测量仪器校验证书

项目负责人( 签字) : 项目技术负责人( 签字) : 放线员(签字):

工程或部位名称
放 样 内 容
备 注

监理工程师审查意见:
查验合格
纠正差错后合格
纠正差错后再报

总监理工程师(签字): 专业监理工程师( 签字) : 日期:

注: 本表由承包单位填写一式三份, 送监理单位审查, 建设、 监理、 承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A006

建筑材料报审表
工程名称: 编号:
致 ( 监理单位) :
我方于 年 月 日进场的工程材料如下, 现将质量证明文件及自检结 果报上。

附件: 1、 材料出厂质量证明书 ( 4份)
2、 材料自检实验报告 ( 4份)

承包单位项目部( 公章) :
项目负责人( 签字) : 日期:
材料名称

材料来源、 产地

用途

材料规格

本批材料数量

施工单位的实验
试样来源

取样地点、 日期

实验日期

实验结果

现场见证取样人签字

专业监理工程师意见
( 附审查报告)
同意/不同意
同意/不同意
同意/不同意
同意/不同意

项目监理机构( 公章) : 专业监理工程师( 签字) : 日期:
总监理工程师( 签字) : 日期:
注 本表由承包单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A007

主要工程设备报审表
工程名称: 编号:
致 ( 监理单位) :
根据编号为 设计图纸所要求, 需购买下
列设备, 请予认可。

承包单位( 公章) :
项目负责人( 签字) : 日期:
设备名称

型 号

规 格

功 率

容 量

技术参数

生产厂家

出厂日期

总监理工程师审查意见:

项目监理机构( 公章) : 专业监理工程师( 签字) :
日 期:
注: 本表由承包单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A008

工程构配件报审表
工程名称: 编号:
致 ( 监理单位) :
我方于 年 月 日进场的 构配件数量如下( 见附件) 。
现将质量证明文件及检测报告报上, 拟用于下述部位:

,请予以审核。

附件: 1、 数量清单
2、 质量证明文件
3、 检测报告

承包单位项目部( 公章) :
项目负责人( 签字) :
日 期:
审查意见:
经查上述工程构配件, 检测报告所提供的数据和质量证明文件符合/不符合设计文件和规范的要求, 准许/不准许进场, 同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构( 公章) : 专业监理工程师( 签字) : 日 期:
注: 本表由承包单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A009

复 工 审 请 表
工程名称: 编号:
致 ( 监理单位) :
鉴于 工程的停工因素( 见工程暂
停工通知单 第 号) 已经消除, 特请批准复工。
附件:

承包单位( 公章) : 项目负责人( 签字) : 日 期:
总监理工程师审查意见:
1、 具备复工条件
2、 不具备复工条件
3、 满足以下条件后再报

专业监理工程师( 签字) :
项目监理机构( 公章) : 总监理工程师( 签字) : 日期:
注: 本表由承包单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A010

工程变更费用申请表
工程名称: 编号:
变更项目

申请日期

要求批复日期

变
更
前
后
的
工
程
量
项目名称
原设计数量
变更后的数量
工程量
单位
单价
合计
工程量
单位
单价
合计

变更情况及理由

劳动力主要设备材料及工程增减情况

项目负责人( 签字) : 填表人( 签字) : 日 期:
监理工程师审核意见:

专业监理工程师( 签字) : 日 期:
项目监理机构( 公章) : 总监理工程师( 签字) : 日 期:
建设单位审定意见:

建设单位( 公章) : 负责人( 签字) : 日 期:
设计单位意见:

设计单位代表(签字): 日 期:
注: 本表由承包单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A011

费用索赔申请表
工程名称: 编号:
致 ( 监理单位) :
根据施工合同条款 条的规定, 由于 的原因, 我方
申请索赔金额( 大写) , 请予批准。
索赔的详细理由及经过:

索赔金额的计算:

附: 证明材料

承包单位项目部( 公章) : 项目负责人( 签字) : 日 期:
注: 本表由承包单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A012

工程临时延期申请表
工程名称: 编号:
致 ( 监理单位) :
工程, 根据合同条款的规定, 由于 的原因,要求延长工期 天, 即竣工工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日( 包括已延长工期在内) , 请予以批准。
延长工期计算:

1、 合同工期:

2、 实际工期:

3、 工期延长=实际工期-合同工期

附件:

申报单位( 公章) :
项目负责人( 签字) : 日 期:
注: 本表由承包单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A013

整改复查报审表
工程名称: 编号:
致 ( 监理单位) :
根据第 号监理通知单内容, 我们已于 年 月 日整 改完毕, 现请复查。自检情况如下:

承包单位项目部( 公章) : 项目负责人( 签字) : 日 期:
监理工程师复查意见:

项目监理机构( 公章) : 专业监理工程师( 签字) :
总监理工程师( 签字) : 日 期:
注: 本表由承包单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A014

技术核定报审表
工程名称: 编号:
致 ( 监理单位) :
因 的原因, 提出第 号技术核定单, 请予审查、 批准。
附件:

承包单位项目部( 公章) :
项目负责人( 签字) : 日 期:
监理工程师审查意见:
经与 ( 设计单位) 的专业设计人 商讨, 一致认为, 该 技术方案:
1、 符合有关技术规范的要求
2、 需要重新修订该技术方案

项目监理机构( 公章) : 专业监理工程师( 签字) :
总监理工程师( 签字) : 日 期:
注: 本表由承包单位填写一式三份, 审核后建设、 监理、 承包单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A015

施工现场质量管理审查记录表
工程名称: 编号:
工程名称

施工许可证( 开工证)

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目负责人

项目技术负责人

序号
项 目
内 容
1
现场质量管理制度

2
质量责任制

3
主要专业工种操作上岗证书

4
分包方资质与对分包单位的管理制度

5
施工图审查情况

6
地质勘查资料

7
施工组织设计、 施工方案及审批

8
施工技术标准

9
工程质量检验制度

10
搅拌站及计量设备

11
现场材料、 设备存放与管理

12

检查结论: 　

　项目负责人: 年 月 日
审查结论:

总监理工程师( 建设单位项目负责人) :
年 月 日
注: 本表一式三份, 连同开工报审表( 监A-01) 一并报项目监理机构审查。建设、 监理、 承包单位各留一份。
四川省建设厅制
JL-A016

工程质量问题( 事故) 报告单
工程名称: 编号:
致 ( 监理单位) :
年 月 日 时在 工程施工中, 发生工程质量问题( 事故) 。报告如下:
1、 经过情况及原因的初步分析:

2、 性质:

3、 造成损失及人员伤亡

损失金额 万元, 伤 人, 亡 人。
4、 补救措施及初步处理意见 :

待进行现场调查后, 再另作详细报告, 并提出处理方案待审查。
承包单位( 公章) :
项目负责人( 签字) :

日期:
项目监理机构( 公章) :
专业监理工程师( 签字) :
总监理工程师( 签字) :

日期:
抄报:
注: 本表一式四份, 由施工总承包单位填写, 监理签收后建设、 设计、 施工、 监理单位各留一份, 重大质量事故报质监站。
四川省建设厅制
JL-A017

工程质量问题( 事故) 处理方案报审表
工程名称: 编号:
致 ( 监理单位) :
于 年 月 日 时在 工程施工中, 发生的 问题( 事故) 。已于 月 日提出《工程质量 问题( 事故) 报告单》。现提吃处理方案, 请予审查。 附件: 1、 工程质量事故详细报告
2、 工程质量事故处理方案

承包单位( 公章) : 项目负责人( 签字) : 日期:
设计单位审查意见:

设计人( 签字) :
日期:
总监理工程师审查意见:

项目监理机构( 公章) :
总监理工程师( 签字) :
日期:
抄报:
注: 本表由承包单位填写一式四份, 审核后建设、 设计、 承包、 监理单位各留一份。
四川省建设厅制
JL-A018

( ) 月完成工程量报审表
工程名称: 编号:
致 ( 监理单位) :
兹申报 年 月成的工程量, 请予以核验审定, 核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。 附件: 1、 月完成工程量统计报表 2、 工程质量情况月报表

承包单位项目部( 公章) : 项目负责人( 签字) : 日 期:
经核验, 除以下项目申报数量有差异, 请核定数量为准, 其余能够按已审报表支付月付款。
统计表序号
项 目
单 位
申报数量
核定数量
简要说明
土 建
1

2

3

4

安 装
电气1

给排水

其它意见: ( 详见被审核的工程量统计表)

项目监理机构( 公章) : 总监理工程师( 签字) : 日 期:
注: 本表由承包单位填写一式三份, 送监理单位审查, 建设、 监理、 施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A019

( ) 月付款工程量报审表
工程名称: 编号:
致 ( 监理单位) :
兹申报 年 月完成的工程进度款, 请予以核定。
附件: 月完成工程造价预算书

承包单位项目部( 公章) : 项目负责人( 签字) : 日 期:
经审核, 以下项目工作量有差异, 应以核定工作量为准。本月度应付工程进度款为: 承包单位申报数( ) +监理单位核定差别数( ) ×合同规定百分比=本月应付进度款数 ( ) 。
统计表序 号
项目名称
单位
申报数量
核定表
数量
单位( 元)
单位( 元)
数量
单位( 元)
单位( 元)

合 计

项目监理机构( 公章) : 总监理工程师( 签字) : 日 期:
注: 本表由承包单位填写一式三份, 送监理单位审查, 建设、 监理、 施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL-A020

( ) 工程变更单
工程名称: 编号:
致 ( 监理单位) :
由于 原因, 兹提出 工程变更( 内容见附件) , 请予以审批。
附件:

承包单位项目部( 公章) : 项目负责人( 签字) : 日 期:
一致意