症瘕子宫肌瘤中医诊疗方案.doc

症瘕子宫肌瘤中医诊疗方案

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2020年4月19日
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癥瘕（子宫肌瘤）中医诊疗方案
霸州市中医院妇产科

一、 概述
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30~50岁妇女。据统计，至少有20%的育龄期妇女有子宫肌瘤，因肌瘤多无或很少有症状， 临床报道发病率远低于真实发病率。本病以月经过多、经期延长、白带增多或阴道不规则流血为主要症状，属中医学癥瘕、月经过多、崩漏、带下病的范畴。
二、 中医诊断标准
（一） 症瘕的诊断
症瘕：妇女下腹有结块，伴有或痛、或胀、或满，甚或出血者，称为症瘕。症与瘕，按其病变性质临床表现有所不同。症者，坚硬成块，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分；瘕者，痞满无形，时聚时散，推之可移，痛无定处，病属气分。但就其临床所见，每有先因气聚，日久则血瘀成症，因此不能把她们截然分开，故前人多以症瘕并称。
（二） 症候及分型诊断标准
1.气滞血瘀证
轻者月经正常，重者经行血崩或漏下不止。乳房胀痛,小腹作胀或隐痛，有肛门部下坠感；舌质暗红，边有瘀紫斑点；脉濡细、沉弦或细涩。
2.阴虚火旺证
月经先期，经行血崩，或漏下不止。胸中灼热，或下腹内觉热乳头痒，或刺痛，或乳房胀痛牵及腋窝；经后赤白带下，或黄白相杂；舌质红，苔少津，或薄黄；脉弦细或细数。
3.肝郁脾虚证
月经正常或经行后期，量多如崩。小腹有下坠感、大便德薄；经后带下多清稀；舌质淡白或苔薄白；脉濡细或细弦。
三、 西医诊断标准
（一） 临床诊断
1.症状：多无明显症状，仅在体检时偶然发现，症状与肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。常见症状有：
（1）月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。
（2）腹部包块： 腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。
（3）白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。
（4）疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热；子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起腹痛。
（5）压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。
（6）不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。
（7） 继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继生贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。
8） 其它：常见下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重等。
四、 治疗方案
治疗应根据患者年龄、生育要求、症状以及肌瘤的部位、大小、数目等全面考虑。
（一） 一般处理
注重调节情绪，防止大怒大悲、多思多虑，应尽量做到知足常乐，性格开朗、豁达，避免过度劳累，这样五脏调和，气行疏畅，气行则血和，气血和则百病不生。另外，患者应注重节制房事，以防损伤肾气，加重病情。更应注重房事卫生、保持外阴清洁，以防止外邪内侵，入里化热，凝滞气血，加重病情。
（二） 中医治疗
1. 中医内治法
（1） 中药辨证治疗
①气滞血瘀证
治法：活血化瘀，消癥散结
方药：桂枝茯苓丸加减
②阴虚火旺证
治法：养阴清热，调经散结
方药:保阴煎加减
③肝郁脾虚型证
治法：疏肝解郁，扶正消癥
方药：柴胡舒肝散加减
（2） 中成药辨证使用
①气滞血瘀证：桂枝茯苓丸 6粒，口服，一日3次；宫瘤清胶囊 3粒，口服，一日3次，均以3个月经周期为一疗程。
②阴虚火旺证：月经过多或淋漓下血不止者，可口服云南白药以化瘀止血，血止后口服知柏地黄丸调理，8粒，一日3次。
③肝郁脾虚型证：香砂六君子丸 6g，口服，一日3次，同时服用逍遥丸15丸，口服，一日2次。
2.中医特色疗法
（1）灌肠法
灌肠治疗湿热型包块，用柴胡20g、蒲公英15g、败酱草20g、白芍15g。血瘀痰阻型包块加莪术10g、制乳香6g、制没药6g；寒凝气滞型去蒲公英败酱草，加官桂10g，乌药6g。中药农煎100ml，保留灌肠，每日1次，连续15次为一疗程。
（2）针刺疗法
取关元、水道、足三里、三阴交为主，留针10-20分钟，不直刺包块部位，不在经期进行。
（三） 西医治疗
1. 随访观察：无症状肌瘤，一般不需治疗，特别是近绝经期的妇女。绝经后肌瘤多可萎缩或逐渐消失，每3-6个月随访一次
2. 促性腺激素释放激素类似物：一般应用长效制剂，每月皮下注射1次，常见药物有亮丙瑞林每次3.75mg，或戈舍瑞林每次3.6mg，应用于缩小肌瘤以利于妊娠，或术前控制症状，或术前应用缩小肌瘤，或对近绝经妇女，提前过渡到自然绝经。
3. 其它药物：米非司酮，日量12.5mg口服，作为术前用药或提前绝经使用。
4. 手术治疗:
(1) 手术适应症：月经过多导致继发贫血，药物治疗无效；严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有肌瘤扭转引起的急性腹痛；有膀胱、直肠压迫症状；能确定是不孕或重复流产的唯一原因者；肌瘤生长较快，怀疑恶变者。
(2) 手术方式：肌瘤切除术、子宫切除术。
五、 中医治疗难点分析
根据本病血气失调的特点，治疗时应辨清在气、在血，新病还是久病的不同。病在气则理气行滞为主，佐以理血：病在血则活血破瘀散结为主，佐以理气。新病正气尚盛，可攻可破；久病正衰，宜攻补兼施，大凡攻伐，宜“衰其大半而止”，不可猛攻峻伐，以免损伤元气。倘若石瘕，药力不足以克伐，当以西医手术之法，先祛实邪，再行补益，当为上举。
对本病的治疗，可采用药物和非药物疗法两种，新病、气病，应以行气活血的方法治疗;久病、血病或痰凝，病情轻微，包块尚小，宜用活血化瘀消症的方法治疗，病情较重，且包块较大，正气渐衰，应采用手术切除的办法，去除病邪再行调补。
六、 疗效判定标准
1. 痊愈：肌瘤消失，临床症状消失；
2. 有效：临床症状减轻或消失，肌瘤缩小1/2以上；
3. 显效：症状减轻或消失，肌瘤缩小1／3者，或停药以后肌瘤稳定，症状消失，持续半年以上；
4. 无效：症状无改变，肌瘤未见明显消失。