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双向转诊实施方案

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2020年4月19日
文档仅供参考
封丘县人民医院
双向转诊及分级诊疗实施方案
为促进县医院与乡镇卫生院之间形成资源共享、优势互补、业务联动、医疗卫生服务连续化的工作机制,实现“小病在卫生院，大病进医院，康复回卫生院”的就医新格局，逐步解决人民群众看病难、看病贵问题，特制定本方案。
一、 指导思想
深入贯彻落实科学发展观，深化医疗卫生体制改革，促进城乡医疗卫生资源统筹共享合理利用，建立健全县医院与乡镇卫生院之间的双向转诊制度，为城乡居民提供安全、有效、便捷、经济的基本医疗服务，有效缓解群众看病难、看病贵问题。
二目标任务
（一）落实城乡（镇）卫生院双向转诊制度。根据患者病情需要，建立县医院与乡镇卫生院之间双向转诊制度，引导患者到乡镇卫生院首诊、康复，指导患者合理、及时有效转诊。
（二）加强乡镇卫生院能力建设。乡镇卫生院要加快现有医务人员中的全科医师、护士的岗位培训，熟悉和掌握双向转诊基本原则和要求，全面推行和不断深化基层医生（团队）工作，强化综合服务、连续服务、上门服务，不断提高乡镇卫生院医务人员的业务素质和诊疗服务水平，确保医疗质量和安全。积极探索家庭病床预约服务等模式，开展康复跟踪服务。要加快建立健全县乡之间、乡村之间的远程诊疗咨询机制、双向转诊信息互通。
（三）加强对乡镇卫生院的业务指导和帮扶。县医院要对乡镇卫生院在业务技术、人才培养等方面进行支援和帮扶，要根据受援单位的功能和需求，结合《百名医生下基层和百名基层医生轮训实施方案》，实行技术协作，提供技术指导，定期安排高中级卫技人员到乡镇卫生院开展病例会诊、病案讨论、业务讲座，帮助乡镇卫生院提高医疗服务质量、技术水平和管理能力的联点帮扶工作。
三、工作原则
（一）患者自愿原则。从维护病人利益出发，充分尊重患者及家属的选择权，真正使患者享受到双向转诊的方便、快捷、经济、有效。
（二）分级管理原则。除按国家法律法规对传染病等特殊疾病转诊救治有特别规定外，一般轻度常见病、多发病、地方病及各种康复期病人在乡镇卫生院诊治，危急重症上转至县医院诊治。
（三）合理诊疗原则。合理检查、合理用药，促进卫生资源共建共享和合理利用，为群众提供优质价廉的医疗服务。
（四）连续服务原则。充分发挥远程诊疗咨询机制、远程会诊机制和双向转诊信息机制的作用，建立起科学、合理、有效、便捷、畅通的上、下级转诊治疗渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务。
四、双向转诊对象
（一）乡镇转县医院对象
1、临床各科急危重症，基层医疗机构难以实施救治的病例。
2、受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例。
3、突发公共卫生和重大伤亡事件中，处理能力受限的病例。
4、疾病诊治超出本机构核准诊疗科目的病例。
5、依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治的病例。
6、精神障碍疾病的急性发作期病例。
7、县医院与乡镇卫生院共同商定的其它转诊病人。
8、市、县卫生计生行政部门规定的其它情况。
（二）县医院转乡镇卫生院对象
1、常见病、多发病，基层医院有能力诊治的病例。
2、急性病恢复期、术后恢复期、危重症稳定期，仅需康复治疗、定期复诊随访或长期管理的病例。
3、诊断明确，需长期康复治疗的慢性病人；
4、恶性肿瘤晚期仅需保守、支持、姑息治疗的病例；
5、自愿要求转回乡镇卫生院并适宜后续治疗或康复者；
6、县医院与乡镇卫生院共同商定的其它转诊病人。
7、老年护理病例。
8、市、县卫生计生行政部门规定的其它情况。
（三不宜转诊情形：
1.急危重症患者但病情不适宜转诊的病例；
2.依据有关法律法规，需专业防治机构诊治的病例。
五、转诊及工作管理流程
（一）上转病人
1、乡镇医师填写上转转诊表单，由乡镇卫生院派救护车护送或直接拨打县医院120，县医院安排救护车及医护人员接诊。
2、下级医生护送或病人自行转院，双向转诊单由病人或家属携带，下级转诊单位与上级医院取得联系，减少病人就医环节，提倡无缝转诊。
3、如县医院120医护人员接诊，下级经诊医生填写双向转诊单交给接诊医生，接诊医生应与相应病房医生及时联系，安排好病床，优先入院。
4、病人到县医院后如需要检查的，可优先进行相应检查，无需预约、无需挂号、无需排队。
(二)县级医院下转病人
专科医生在病人出院时，将病人的检查治疗情况、出院诊断、病情转归、后续治疗、康复指导等情况详细填写双向转诊单并交给病人或家属，并及时将相关信息分转给病人居住地乡镇卫生院。
（三）县医院及乡镇卫生院及时做好双向转诊病人的接收和管理工作。
1、落实工作任务：县医院各科应建立双向转诊登记本，专人负责，接诊医师及时将乡卫生院转入的病人及转出的病人做好登记，每月汇总上报医务科。乡镇卫生院将下转病人相关信息转给首诊医生（责任医生）进行随访管理；
2、随访管理医生将病人随访管理情况汇总报本院公共卫生质量管理员，并记入个人健康档案；
3、质量管理员负责做好质量管理工作，用资料数据反映双向转诊管理质量，如双向转诊诊信息返回率、利用率、管理率等，开展质量评价工作。
（四）县医院与乡镇卫生院之间加强工作沟通和协作，做到信息资源共享，并做好病人隐私保护工作，积极向患者开展双向转诊意义宣传。
六、工作职责
县医院与乡镇卫生院建立相互协作关系，明确双方的职责和权利，建立例会制度，及时解决工作中发现的问题，严格、规范开展双向转诊工作。
（一）县人民医院职责
1、确定一名领导负责此项工作，成立相应领导组织，制定规章制度和具体措施，统一协调和规范管理双向转诊工作，加强与乡镇社区卫生服务机构的沟通和联系，保证双向转诊工作的顺利开展；负责协调落实乡镇卫生院上转和联系下转患者工作；安排专科医生接诊乡镇卫生院上转的患者。
2、建立双向转诊绿色通道，对乡镇社区卫生服务机构上转病人实行优先就诊，减少就医环节，一般情况下，上转患者住院应优先考虑。
3、实行资源共享，对乡镇卫生院上转患者根据病情需要合理检查，不做不必要的重复检查
4、将本医院简况、特色、知名专家特长、医疗设备及优惠政策措施编印成册，发至乡镇医生手中，并在转诊信息系统中公开，方便乡镇、社区责任医生转诊。
(二)乡镇卫生院职责
乡镇卫生院院领导负责双向转诊工作，要确定专人负责相关信息的汇集、上报、下转接收和落实随访工作任务。
乡镇卫生院医生要熟悉县医院的基本情况、专家特长、常见检查项目等，协助或指导病人联系相关专家，及时将符合转诊指征的患者转往县级医疗机构。
对上转患者要做好跟踪服务工作，及时了解和掌握转诊病人的诊断治疗情况。对下转患者一般应在48小时内进行随访（包括电话随访），要按照县医院的指导意见，做好康复治疗、护理和随访管理，保持医疗服务的连续性和规范性，并及时建立健康档案，纳入乡镇卫生管理。
七、保障措施
（一）加强组织领导。成立县乡双向转诊工作领导小组和技术指导组，负责双向转诊工作的组织协调、技术指导、新型农村合作医疗政策对接等工作。要充分认识开展双向转诊工作的重要性和必要性，制定相应规章制度和实施细则，明确工作职责和服务流程，把各项工作落实到位。
（二）加强宣传教育。要加强对双向转诊工作的宣传力度，使广大医务人员理解、支持并积极参与此项工作，进一步增强工作的主动性和积极性，树立卫生系统全心全意为人民服务的良好形象，促进城乡双向转诊工作的有效开展。
（三）完善管理制度
县医院与基层医院要签署转诊协议并报医保部门备案，严格按照规定指征开展双向转诊工作，不断完善内部流程、管理规范、考核及奖惩制度等。医院设立专线电话，实行24小时连续服务，确保转诊运行流畅。转诊医院应向上（下）级医院提供必要的病案资料（包括下转时的接续治疗方案），并做好病案资料交接。
（四）加强上下联动
县医院定期对有转诊协议的基层医院进行巡诊，指导疑难病诊治、医疗技术开展、学科建设和教育培训工作。加强交流沟通，使下级医院熟悉上级医院的基本情况、专家特长、检查项目以及服务价格，使县医院了解基层医院的水平和诊治能力。县医院医务人员对转诊至基层医院进行接续治疗或康复的患者应予以追踪和指导，基层医院医务人员可了解转院患者诊治情况或参与查房。
（五）严格监督考核
各级医院要建立健全工作机制，加强制度建设和动态监管，把患者转诊率、次均住院费用、平均住院日等分级诊疗工作开展情况纳入医改综合考核内容，定期检查考核，加强监督管理。

 附件：
        附件1、双向转诊（上转）单
        附件2、双向转诊（下转）单
                                    医务科
  9月25日

双向转诊单（上转存根）
姓名 性别 年龄 病案号 编号
转诊原因
转往医疗机构 患方联系电话
转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字
转诊医疗机构 转诊医生

双向转诊（上转）单
编号
患者姓名：
性别：
年龄：
职工医保、居民医保、新农合、自费
转诊医疗机构：
转往医疗机构：
病情摘要及处理情况：
转诊理由：1.条件所限无法治疗；□2.急危重症患者；□3.本院能够治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构；4.按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治）。□5.其它。
转送方式：救护中心接送、转诊单位护送、患者自理
患方知情同意签字：
转出时间： 年 月 日 时 分
双转办盖章：

转诊医生
转
入
接受医疗机构：
时间： 年 月 日 时 分
接诊医生

封丘县人民医院双向转诊单（下转存根）
编号
姓名 性别 年龄 转出病区 床号
住院号
转诊原因
转往医疗机构 患方联系电话
转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字
转诊医疗机构 转诊医生

封丘县人民医院双向转诊（下转）单
编号
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
转往医疗卫生服务机构：
转诊性质及部门：会诊 门诊 急诊 住院 其它：
病情摘要及诊疗情况：
（住院患者详见出院小结）

后续治疗方案与管理建议：

预约复诊或随访时间、方式：
患者知情同意签字：
转出（院）时间： 年 月 日 时 分
双转办盖章：

转诊医生：
接
收
时间：
接诊医生：