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三级综合医院评审标准实施细则任务分解

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2020年5月29日
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攀枝花市中心医院
三级综合医院复审标准实施细则精简版
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第一章 坚持医院公益性 1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1
二、医院内部管理机制科学规范 1
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 2
四、应急管理 3
五、临床医学教育 4
六、科研及其成果推广 4
第二章 医院服务 5
一、预约诊疗服务 5
二、门诊流程管理 5
三、急诊绿色通道管理 6
四、住院、转诊转科服务流程管理 7
五、基本医疗保障服务管理 7
六、患者的合法权益 8
七、投诉管理 8
八、就诊环境管理 9
第三章 患者安全 10
一、确立查对制度,识别患者身份 10
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 11
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 11
五、特殊药物的管理,提高用药安全 11
六、临床”危急值”报告制度 12
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 12
八、防范与减少患者压疮发生 12
九、妥善处理医疗安全(不良)事件 13
十、患者参与医疗安全 13
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 14
一、质量与安全管理组织 14
二、医疗质量管理与持续改进 14
三、医疗技术管理 16
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 16
五、住院诊疗管理与持续改进 17
六、手术治疗管理与持续改进 19
七、麻醉管理与持续改进 21
八、急诊管理与持续改进 22
九、重症医学科管理与持续改进 23
十、感染性疾病管理与持续改进 25
十一、中医管理与持续改进 26
十二、康复治疗管理与持续改进 26
十三、疼痛治疗管理与持续改进 27
十四、精神科疾病的管理与持续改进(可选)(未开展) 28
十五、药事和药物使用管理与持续改进 28
十六、临床检验管理与持续改进 31
十七、病理管理与持续改进 32
十八、医学影像管理与持续改进 34
十九、输血管理与持续改进 35
二十、医院感染管理与持续改进 37
二十一、介入诊疗管理与持续改进 38
二十二、血液净化管理与持续改进 39
二十三、临床营养管理与持续改进 41
二十四、医用氧舱管理与持续改进(可选) 42
二十五、放射治疗管理与持续改进(可选) 43
二十六、其它特殊诊疗管理与持续改进 44
二十七、病历(案)管理与持续改进 45
第五章 护理管理与质量持续改进 47
一、确立护理管理组织体系 47
二、护理人力资源管理 47
三、临床护理质量管理与改进 48

四、护理安全管理 50
五、特殊护理单元质量管理与监测 50
第六章 医院管理 52
一、依法执业 52
二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制 53
三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划 54
四、人力资源管理 54
五、信息与图书管理 55
六、财务与价格管理 56
七、医德医风管理 57
八、后勤保障管理 58
九、医学装备管理 59
十、院务公开管理 61
十一、医院社会评价 61
第七章 日常统计学评价 62
第一节 医院运行基本监测指标 62
第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 62
第三节 单病种质量指标 63
第四节 重症医学(ＩＣＵ)质量监测指标 63
第五节 合理用药监测指标 64
第六节 医院感染控制质量监测指标 64

第一章 坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1．1．1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。
1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
院办、组织人事部、质管办、护理部
院办
田巨龙
1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
急诊科、ICU、影像中心
医务部
兰玉平
1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定;重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
院办、医务部
院办
田巨龙
1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定;专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医技各科主任
医技部
兰玉平
二、医院内部管理机制科学规范
评审标准,评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1．2．1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．2．1．1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。
院办、党办、医务部、预保科
院办

田巨龙

1．2．2按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设。
1．2．2．1按照规范开展住院医师规范化培训工作,做到制度、师资与经费落实,做好培训基地建设
科教部
科教部
张月辉
1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
质管办、护理部、网络中心
医务部
兰玉平
1．2．4提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
1．2．4．1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
门办、医务部
门办
医务部
田巨龙
兰玉平
1．2．5按照<国家基本药物临床应用指南>和<国家基本药物处方集>及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用。
1．2．5．1按照<国家基本药物临床应用指南>和<国家基本药物处方集>及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物的优先合理使用。
药学部、采供部
药学部
兰玉平
1．2．6控制公立医院特需服务规模。
1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。
门办
门办
田巨龙
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准,评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。(★)
医务部★
医务部★
兰玉平★
1．3．2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制订相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。
1．3．2．1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务,制订相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障。
科教部、医务部
科教部

张月辉

1．3．3根据<中华人民共和国传染病防治法>和<突发公共卫生事件应急条例>等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1．3．3．1根据<中华人民共和国传染病防治法>和<突发公共卫生事件应急条例>等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
预保科
后勤服务部
预保科

张月辉

1．3．4建立院前急救与院内急诊”绿色通道”,有效衔接的工作流程。
1．3．4．1建立院前急救与院内急诊”绿色通道”,有效衔接的工作流程。
急诊科
医务部
兰玉平
1．3．5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1．3．5．1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
预保科后勤服务部
预保科
张月辉
1．3．6在基本医疗保障制度框架内,医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
1．3．6．1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内,医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
门办
门办
田巨龙
1．3．7根据<统计法>与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。
1．3．7．1根据<统计法>与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。
统计室
医务部
兰玉平
四、应急管理
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1．4．1遵守国家法律、法规严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥,承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1．4．1．1遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案,承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
医务部、预保科

医务部

兰玉平

1．4．2加强领导,成立医院应急工作领导小组,建立医院应急指挥系统,落实责任,建立并不断完善医院应急管理的机制。
1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作。(★)
医务部★
院办
医务部★
院办
兰玉平★

1．4．3明确医院需要应正确主要突发事件策略,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力。
1．4．3．1开展灾害脆弱性分析,明确医院需要应正确主要突发事件及应对策略。(★)
保卫科★
后勤服务部
维修中心
安全办★

张浩★

1．4．3．2编制各类应急预案。(★)
院办★ 保卫科★
医务部
院办★
医务部
田巨龙★

1．4．4开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1．4．4．1开展全员应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
医务部、保卫科、预保科
医务部

兰玉平

1．4．4．2 医院有停电事件的应急对策。
维修中心
运保部
张浩
1．4．5合理进行应急物资和设备的储备。
1．4．5．1制订应急物资和设备储备计划,且有严格的管理制度及审批程序,有适量应急物资储备,有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
采供部
后勤服务部
运保部
采供部
后勤服务部

兰玉平
张浩

五、临床医学教育
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1．5．1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。
1．5．1．1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求,承担研究生学历教育,具备研究生学位授权点。
科教部
科教部
张月辉
1．5．2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
1．5．2．1承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
科教部
科教部
张月辉
1．5．3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。
1．5．3．1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。
科教部
科教部
张月辉
1．5．4开展继续医学教育工作情况。
1．5．4．1开展继续医学教育工作。
科教部
科教部
张月辉
1．5．5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术。
1．5．5．1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术。
科教部 医务部
科教部
张月辉
六、科研及其成果推广
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
1．6．1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。
1．6．1．1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法,并提供适当的经费、条件与设施。
科教部 医务部
科教部
张月辉
1．6．2承担各级各类科研项目,获得院内外经费,开展临床与基础相结合的研究工作,并取得成效。
1．6．2．1承担各级各类科研项目,获得院内外研究经费,并取得研究成果。
科教部
科教部
张月辉
1．6．3医院有将研究成果转化实践应用的激励政策,并取得成效。
1．6．3．1医院有将研究成果转化实践应用的激励政策,并取得成效。
科教部
科教部

张月辉
1．6．4依法取得相关资质,并按药物临床试验管理规范(ＧＣＰ)要求开展临床试验。
1．6．4．1依法取得相关资质,并按药物临床试验管理规范(ＧＣＰ)要求开展临床试验。
药学部
药学部
兰玉平
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
门办
门办
田巨龙
2．1．2有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例。
2．1．2．1有预约诊疗工作制度和规范,有可操作流程,提高患者预约就诊比例。
门办 网络中心
门办
田巨龙
2．1．3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
门办 网络中心
门办
田巨龙
二、门诊流程管理
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2．2．1优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改进患者就医体验,有急危重症患者优先处理的制度与程序。
2．2．1．1优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改进患者就医体验,有急危重症患者优先处理的制度与程序。
门办

门办

田巨龙

2．2．2公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。
2．2．2．1公开出诊信息,保障医务人员按时出诊。提供咨询服务,帮助患者有效就诊。
门办
门办
田巨龙
2．2．3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
2．2．3．1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
门办 医技各科室
门办
田巨龙
2．2．3．2有门诊突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力。
门办
门办
田巨龙
2．2．4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
2．2．4．1有制度与流程支持开展多学科综合门诊,并取得成效。
门办
门办
田巨龙
2．2．5有改进门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
2．2．5．1有改进门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
门办
门办
田巨龙
三、急诊绿色通道管理
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2．3．1急诊科设置符合<急诊科建设与管理指南(试行)>的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求,实行7×24小时服务。
2．3．1．1急诊科布局、设备设施符合<急诊科建设与管理指南(试行)>的要求,实行7×24小时服务。
急诊科
医务部
兰玉平
2．3．1．2急诊科应当配备足够数量,受过专门训练,掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能,具备独立工作能力的医护人员。
急诊科

医务部

兰玉平

2．3．2加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者。
2．3．2．1加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者(★)
急诊科★网络中心
医务部★
兰玉平★
2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。(★)
急诊科★

医务部★

兰玉平★

2．3．3根据重大突发事件应急医疗救援预案,制定大规模抢救工作流程,保障绿色通道畅通。
2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案,制定大规模抢救工作流程,保障绿色通道畅通。
急诊科
医务部
兰玉平
四、住院、转诊、转科服务流程管理
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2．4．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。
2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。
临床各科室、住院处
医务部、护理部
兰玉平
2．4．2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程,危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
急诊科、住院处

运营部、医务部、护理部
田巨龙

2．4．2．2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
财务科、后勤服务部
运营部
田巨龙
2．4．3加强转诊、转科患者的交接管理,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。
2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。
临床各科室
医务部
兰玉平
2．4．4加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管理,提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
党办、临床各科室

党办、预保科、医务部
护理部
兰玉平
张月辉
五、基本医疗保障服务管理
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2．5．1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医。
2．5．1．1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格收费服务管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医。
医保物价科

运营部

田巨龙

2．5．2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。
2．5．2．1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。
医保物价科 财务科
运营部
田巨龙
2．5．3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者知情同意。
2．5．3．1保障各类参加基本医疗保障人员的权益,强化参保患者知情同意。
医保物价科
运营部
田巨龙
六、患者的合法权益
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2．6．1医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。
2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★)
临床各科室★

医务部★

兰玉平★
2．6．2应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处理,并获得其同意,说明内容应有记录。
2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处理,并获得其同意,说明内容应有记录。
临床各科室

医务部

兰玉平

2．6．3对医务人员进行知情同意和告知方面的培训,主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通,并履行书面同意手续。
2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训,主管医师能够使用患者易懂的方式、语言,与患者及其近亲属沟通,并履行书面同意手续。
临床各科室

医务部

兰玉平

2．6．4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。
2．6．4．1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。
临床各科室

医务部

兰玉平

2．6．5保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。
2．6．5．1保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰。
临床各科室
医务部、护理部
兰玉平
七、投诉管理
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2．7．1贯彻落实<医院投诉管理办法(试行)>,实行”首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。
2．7．1．1贯彻落实<医院投诉管理办法(试行)>,实行”首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。(★)
医务部★、党办、门办、护理部
医务部★ 党办

兰玉平★
张月辉
2．7．1．2 妥善处理医疗纠纷。(★)
医务部★
医务部★
兰玉平★
2．7．2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话,建立健全投诉档案,规范投诉处理程序。
2．7．2．1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话,建立健全投诉档案。
医务部、党办、监审室、门办、护理部★
党办、监审室、医务部★
张月辉★
兰玉平
2．7．3根据患者和员工的投诉,持续改进医疗服务。
2．7．3．1根据患者和员工的投诉,持续改进医疗服务。
门办、监审室、党办、医务部、护理部
门办、党办、监审室
张月辉

2．7．4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
2．7．4．1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训,有记录。
医务部
医务部
兰玉平
八、就诊环境管理
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
2．8．1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2．8．1．1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
门办
门办
田巨龙
2．8．2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
2．8．2．1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
院办
院办
田巨龙
2．8．3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2．8．3．1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
基建办、后勤服务部、
网络中心、保卫科
后勤服务部

张浩

2．8．4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2．8．4．1有保护患者的隐私设施和管理措施。
基建办、门办、医务部、护理部
后勤服务部

张浩

2．8．5执行<无烟医疗机构标准(试行)>及<关于 起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定>。
2．8．5．1执行<无烟医疗机构标准(试行)>及<关于 起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定>。
后勤服务部、门办、预保科、临床各科室
后勤服务部

张浩

2．8．6落实创立”平安医院”九点要求,有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
2．8．6．1落实创立”平安医院”九点要求,有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
院办、党办

院办

田巨龙

第三章 患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份

评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
3．1．1对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。
3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。
护理部、医务部、门办、网络中心
医务科、护理部

兰玉平

3．1．2在诊疗活动中,严格执行”查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。
3．1．2．1在诊疗活动中,严格执行”查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。(★)
临床各科室★

护理部★

张月辉★

3．1．3完善关键流程(急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
3．1．3．1完善关键流程(急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
临床各科室 、医务部、护理部
护理部
张月辉
3．1．4使用”腕带”作为识别患者身份的标识,重点是ＩＣＵ、新生儿科(室),手术室、急诊室等部门,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。
3．1．4．1使用”腕带”作为识别患者身份的标识,重点是重症监护病房、新生儿科(室),手术室、急诊室等部门,以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
护理部、网络中心
护理部
张月辉
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱。
3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。
医务部、药学部
医务部
兰玉平
3．2．2在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查,事后及时补记。
3．2．2．1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
医务部、临床各科
医务部
兰玉平
3．2．3接获非书面的患者”危急值”或其它重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后方可提供医师使用。
3．2．3．1有危急值报告制度与处理流程。
临床各科室、医务部、
网络中心
医务部、护理部
兰玉平
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
3．3．1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。
医务部、护理部
医务部
兰玉平
3．3．2有手术部位识别标示制度与工作流程。
3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。
临床各科室
医务部
兰玉平
3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★)
手术室、麻醉科、外科系统★
医务部、护理部★
兰玉平★

四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
3．4．1按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必须的保障与有效的监管措施。
3．4．1．1按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必须的保障与有效的监管措施。
院感科、基建科、全院各科室
院感科
张月辉
3．4．2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。
3．4．2．1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。
院感科
院感科
张月辉
五、特殊药物的管理,提高用药安全
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
3．5．1对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品有严格的贮存要求,并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
3．5．1．1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
药学部
药学部
兰玉平
3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
药学部
药学部
兰玉平
3．5．2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。
医务部、护理部、药学部
药学部、护理部
张月辉

六、临床”危急值”报告制度
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
3．6．1根据医院实际情况确定”危急值”项目,建立”危急值”管理制度。
3．6．1．1根据医院实际情况确定”危急值”项目,建立”危急值”管理制度与工作流程。
医务部 医技各科
医务部
兰玉平
3．6．2严格执行”危急值”报告制度与流程。
3．6．2．1严格执行”危急值”报告制度与流程。(★)
临床各科室医技★
网络中心★
医务部★
兰玉平★
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
3．7．1对患者进行跌倒、坠床等风险评估,并采取措施防止意外事件的发生。
3．7．1．1对患者进行风险评估,主动向高危患者告知跌倒、坠床风险,采取有效措施防止意外事件的发生。
护理部、医务部、后勤服务部、保卫科
护理部
张月辉
3．7．2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
3．7．2．1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
护理部
护理部
张月辉
八、防范与减少患者压疮发生
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
3．8．1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。
3．8．1．1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。
护理部
护理部
张月辉
3．8．2实施预防压疮的有效护理措施。
3．8．2．1落实预防压疮的护理措施。
护理部
护理部
张月辉
九、妥善处理医疗安全(不良)事件
评审标准
评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
3．9．1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分了解。
3．9．1．1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。(★)
医务部、护理部★
医务部★
兰玉平★
3．9．2有激励措施,鼓励不良事件呈报。
3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加<医疗安全(不良)事件报告系统>网上自愿报告活动。
医务部、护理部
医务部
兰玉平
3．9．3将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进,对重大不安全事件要有根本原因分析。
3．9．3．1定期分析医疗安全信息,利用信息资源改进医疗安全管理。
医务部、安全办
医务部、安全办
兰玉平、张浩
十、患者参与医疗安全
评审标准,评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
3．10．1针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
3．10．1．1针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
临床各科室、医务部
护理部
医务部
护理部
兰玉平
3．10．2主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
3．10．2．1主动邀请患者参与医疗安全活动。
临床各科室、医务部
护理部
医务部
护理部
兰玉平
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
一、质量与安全管理组织
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
4．1．1有医院、科室的质量管理责任体系,院长为医院质量管理第一责任人,负责制定医院质量与患者安全管理方案,定期专题研究医院质量和安全管理工作,科主任全面负责科室质量管理工作,履行科室质量管理第一责任人的管理职责。
4．1．1．1有健全的质量管理体系,院长是第一责任人。

院办、运营部、医务科、护理部、保卫科、后勤服务部运保部、采供部、药学部
院质量与安全管理办
张汝林
田巨龙

4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
各职能部门
院质量与安全管理办
张汝林
田巨龙
4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
临床、医技各科、职能部门
院质量与安全管理办
张汝林
田巨龙
4．1．2有医院质量管理委员会组织体系,包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等定期研究医疗质量管理等相关问题,记录质量管理活动过程,为院长决策提供支持。
4．1．2．1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确。
院办、保卫科、医务部、科教部、药学部、院感科、护理部
院质量与安全管理办
张汝林
田巨龙
4．1．2．2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。

院办、保卫科、医务部、科教部、药学部、院感科、护理部
院质量与安全管理办
张汝林
田巨龙
二、医疗质量管理与持续改进
评审标准、评审要点
任务科室
负责部门
分管领导
4．2．1有医疗质量管理和持续改进方案,并组织实施。

4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
医务部
医务部
兰玉平
4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

医务部、护理部、院感科、重点部门
医务部

兰玉平
4．2．2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
4．2．2．1根据法律法规、规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度,并及时更新,切实保证医疗质量。
院办、医务部
医务部
兰玉平
4．2．2．2执行医疗质量管理制度,重点是核心制度。
医务部、临床医技各科
医务部
兰玉平
4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
医务部、临床医技各科
医务部
兰玉平
4．2．3坚持”严格要求、严密组织、严谨态度”,强化”基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4．2．3．1坚持”严格要求、严密组织、严谨态度”,强化”基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
科教部、护理部
科教部、护理部
张月辉
4．2．4建立医疗风险防范确保患者安全的机制,按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报。
4．2．4．1有医疗风险管理方案。
医务部、网络中心
医务部
兰玉平
4．2．4．2落实患者安全目标。
医务部、党办、临床各科医技、组织人事部
医务部

兰玉平

4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。
医务部
医务部
兰玉平
4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,经过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价。
4．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育,至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常见技术工具,改进质量管理工作。
全院各部门
院办
田巨龙
4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员,具有相关质量管理技能,开展质量管理工作。
全院各部门
院办