2022年三级中医医院分等标准.doc

三级中医医院分等原则
三级中医医院是向多种地区提供高水平中医专科服务并承当一定避免、保健、健康、康复和高等教学、科学研究等任务区域性以上中医医院，是国家高层次中医医疗卫生服务机构，是省、自治区、直辖市或中医医疗、教学、科研相结合技术中心。
一、医院规模
（一）床位不少于400张。
（二）平均每床建筑面积不少于60平方米。每床病室净使用面积不少于6平方米。日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
医院各部门（门诊部、住院部、医技科室、药剂科、手术室、消毒供应室、急诊科、后勤保障和辅助用房等）建筑布局和人、物流向合理。有扩展筹划和相应建筑设计。医疗区、行政区、生活区划分明确合理。有适应中药加工、炮制、贮存、保管、煎药、制剂、剂型改革需要并符合功能规定用房。
（三）人员构造
床位与工作人员之比为1：1.5～1.7。病床数与门诊量之比按1：3计算，不符合时，每增减100门诊人次，增减6～8人。中医院校附属医院和教学医院根据教学需要，另增长编制12～15%。中医研究单位附属医院另增长编制6～8%，用于临床科研需要。
必要配备具有国家认定资格卫生技术人员。卫生技术人员不得少于全院职工总数75%。在卫生技术人员中，医生占26%，护理人员占44%，药剂人员占17%，检查人员占4.9%，放射人员占3.4%，其她卫生技术人员占5%。在医药人员中，中医药人员要达到70%以上。
主任医师、副主任医师、主治医师、医师之比为1：3：5：7。
一级中医科室和重点二级中医科室学科带头人应由热爱中医事业、在中医学术上有一定造诣、能指引开展中医工作主任中医师或高年资副主任中医师担任。
从事临床食疗并有系统中医药知识营养师以上职称人员（含营养师）应不少于2人。
（四）科室设立
1 临床科室
1-1临床一级中医科室
应设有急诊科、内科、外科、妇科、儿科、针灸科、肛肠科、皮肤科、骨伤科、推拿科、眼科、耳鼻喉科等科室，并应设有I.C.U（重症监护病房）或C.C.U（心脏病监护病房）。有条件可设肿瘤科、口腔科、康复医学科或老年病科、家庭病床科等科室。临床一级科室不少于14个。门诊部应设肠道门诊。
1-2临床二级中医专业科（组）
三级中医医院临床一级科室应积极展开二级专业分科，突出专科优势，加强专科建设，其中中医内科应至少设5个以上专业科（组），中医外科应至少设3个以上专业科（组）。
1-3临床重点中医科室或专科（组）应不少于2个。
1-4反映中医特色专病门诊不少于30个。
2 医技科室及其她业务科室
应设放射科、检查科、病理科、功 能 检 查 科（波及内窥镜、超声、同位素、心电、脑电、脑血流图等室）、手术室、消毒供应室、避免保健科、食疗营养科、病案室、记录室、图书室等。
药剂科应设门诊调剂室（波及中药饮片调剂室、中成药调剂室、西药调剂室）、病房调剂室（饮片、中成药、西药）、煎药室、中心药库（饮片库、中成药库、西药库）、中药加工炮制室、中药制剂室（药物检查、剂型改革）。
3 职能科室
应设院办公室、人事处（科）、保卫科、医务处（科）、门诊部、护理部、科教处（科）、总务处（科）、医疗设备科、财务处（科）等科室。
二、技术力量
三级中医医院应具有与其功能相适应医疗、避免、保健、康复，教学、科研，全面发展技术水平，并有接受二级中医医院转诊、对旳解决疑难病症能力。应有两个以上重点专科水平进入国内或国际先进行列。
(一)医疗
1 临床科室
1-1 一般临床科室
1-1-1能对本科常用病，多发病进行诊断，并以中医药疗法进行治疗，辨证论治精确，理法方药完整统一。
1-1-2收治病种广泛，能对急、危、重、疑难病进行诊断，本着能中不西、先中后西原则，合理运用中医、中西医结合措施治疗。必要时能妥善转诊。
1-1-3能接受下级中医医院和其她医院会诊、转诊。
1-1-4重要临床科室科主任或学科带头人，为主任中医师职称。
1-1-5有提高本专业技术水平切实可行具体措施，并付诸实行；科内有控制医疗质量监督评价体系，对在医疗质量分析中发现问题能及时改善。
1-2 临床各科具体技术规定(详见47页)。
1-3 重点中医专科
除达到以上一般临床科室规定外，
1-3-1重点中医专科学科带头人应为主任中医师，在学术界和群众中有一定出名度，是本专业学会委员。
重点中医专科人才应根据中医学术水平和中医年资形成梯队。
1-3-2专业学术水平在省内或国内居领先地位。
1-3-3重点中医专科床位一般不少于全院病床总数5％。
1-3-4具有开展本专科临床科研所必须设备。
1-3-5近三年内有省级、部级以上科研成果和科研课题。
1-3-6有与国内外交流，能反映水平中医学术论文，并在国家级刊物刊登或性学术会议上交流。
1-3-7本社区外病人应占20％。
1-3-8本专科独特制剂品种≥2种。
1-3-9中医治疗率应占70％以上。
1-4 医疗指标：
1-4-1临床各科收治病种数达到规定。
1-4-2临床各科急、危、重、疑难病病人数占收治病人总数比例达到规定。
1-4-3门诊中医治疗率：≥85％。
1-4-4病房中医治疗率：≥70%。
1-4-5临床各科急、危、重、疑难病中医参与治疗率达到规定。
1-4-6一般病种中医治疗率：》70％。
1-4-7入出院诊断符合率：≥90％。
1-4-8入院证候诊断精确率：≥95％。
1-4-9中医疾病诊断精确率：≥95％。
1-4-10辨证论治优良率：≥95％。
1-4-11辨证使用中成药率：≥90％．
1-4-12治愈好转率：≥90％。
1-4-13危重病人急救成功率：≥80％。
1-4-14单病种中医治疗率
1-4-15单病种治愈、好转率 均优于同级中医医院平均水平
1-4-16单病种病死率
1-4-17门诊处方书写合格率：≥95％。
1-4-18门诊病历书写合格率：≥90％。
1-4-19甲级病历率：≥90％．
1-4-20丙级病历率： 0。
1-4-21传染病登记合格率：≥95％，漏报率≤0.5％。
1-4-22病床使用率：≥85％～≤93％
1-4-23病床周转次数：≥14次／年。
1-4-24出院者平均住院日：≤23天。
1-4-25年二级以上责任事故发生数：0。
1-4-26严重医疗差错发生数：≤1次／年、百床。
1-4-27院内感染率：≤10％。
1-4-28主任中医师，副主任中医师每周出一般门诊：≥2次。
2 医技科室
2-1 放射科
2-1-1能做全身各脏器断层照相。
2-1-2能做钼靶软浅照相。
2-1-3能开展脑血管造影。
2-1-4能开展胆囊、胆道造影及特殊造影。
2-1-5大型X光机检查阳性率：≥50％。
2-1-6甲级X光片率：≥40％；合格片率≥98％；临床与放射线诊断符合率≥90％。
2-2 检查科
2-2-1生化检查
能开展多种酶类、激素类检查，能做血气分析检查，并对体液中某些药物浓度进行检测。
2-2-2微生物学检查
能开展致病菌分离、培养与鉴定，细菌药物敏感实验及噬菌体、临床真菌、钩端螺旋体培养、鉴定。
2-2-3免疫血清检查
能开展放射免疫、荧光免疫、血清方面多种凝集实验及C反映
蛋白实验等。
2-2-4血液细胞、体液细胞检查
能开展血液细胞形态学检查，骨髓细胞分析，脱落细胞形态检查。
2-2-5能开展血液流变学检查。
2-2-6临床化学室间质评实验室年平均每次VIS：≤120(三级特等医院≤80)。
2-2-7细菌质控：参与。
2-3 病理科
2-3-1能完毕活体组织检查。
2-3-2能开展尸体解剖检查。
2-3-3能做多种细胞学检查。
2-3-4能运用多种一般染色法和十种以上特殊染色法。
2-3-5能做常用病大体和镜下诊断，并做某些疑难疾病病因病理诊断。
2-4 功能检查科
2-4-1能开展放射免疫测定，心、肾功能测定，脏器显像。
2-4-2能开展脑电、肌电检查。
2-4-3能开展心脏自身运动机能、血液动力学变化及心脏瓣膜、心壁解剖学变化等检查。
2-4-4能采用自动化、微量化手段开展肺通气功能测定、残气测定
闭合气量测定、分侧肺功能测定、动脉血气分析等。
2-4-5能开展多种超声影像检查诊断。B超检查阳性率≥30％。
2-4-6能开展消化道、呼吸道、泌尿道等内窥镜检查。
（二）药剂
1 能掌握中药基本理论及性能，对中药真伪优劣进行鉴别；有用老式措施对中药饮片进行加工炮制能力；掌握和应用10种以上中药制剂技术与措施，可生产灭菌制剂；对中药汤剂煎煮做到规范化。
2 设中药研究室，每年有研究课题、实行筹划及总结。每年至少有一份中药研究方面（如：剂型改革、药理分析等）报告。
3 饮片药斗安排合理，无串药、霉变、结串、生虫等现象。中药名称书写对旳、规范、无错别字、代用字。无过期、变质、失效及质量不合格药物；无非法药物及中医、卫生行政部门明令严禁购销药物。
4 发药时能向病人讲清用法、用量及注意事项；有先煎、后下、布包煎等特殊煎法规定中药，能单包注明。
5 药物供应能满足临床需要。接到急诊室、病房急煎方后，能及时调剂、煎煮，全过程不超过2小时。
6 医院内部使用制剂，应符合《药物管理法》等有关规定。中药注射剂应符合卫生部下发《医院中药注射剂（水针）临床前质量控制规定（试行）》规定。
7 至少有两个自制制剂品种可提供中医急诊使用。
8 药剂指标：
8-1中药饮片不少于500个品种。
8-2中成药物种数：300～400种（西药房中成药列入中成药中记录，不波及医院自制成药）。
8-3中药炮制合格率：100%
8-4饮片质量合格率：100%
8-5配方符合率：≥95%。
8-6煎药质量优良率：≥97%。
8-7药物保管完好率：≥95%。
8-8伪劣药物：0。
8-9处方计价合格率：≥95%。
8-10中药饮片及中成药购买金额占所有药物购买金额70%以上。
8-11自制药物种数≥200种（其中中药物种≥75%）
（三）护理
1 能掌握并开展老式技术项目（如：拔火罐、中药离子导入、中药超声雾化、中药保存灌肠、中药坐浴、熏洗、中药换药、耳针等）不少于7种，并有良好护理效果。
2 至少有2个病区开展责任制护理。每个病区拟定辨证施护病种应不少于2种。
3 能纯熟掌握多种疾病护理，严格执行各项技术操作规程。
4 各护理单元每年有中医辨证施护论文、经验总结或个案报告。
5 护理指标
5-1基本护理合格率：≥90%。
5-2护理技术操作合格率：≥95%。
5-3一级护理合格率：≥90%。
5-4责任制护理病区数：≥2个。
5-5中医护理病历合格率：≥95%。
5-6五种护理表格书写合格率：≥95%。
5-7常规器械消毒合格率：100%。
5-8陪护率≤8%（7岁如下儿科病孩不列入记录范畴）。
5-9急救物品完好率：100%。
5-10护理事故发生数：0。
5-11褥疮发生数：0。
5-12一人一针一管执行率：100%。
5-13在省级刊物或学术会议上交流护理论文≥1篇/年。
(四) 教学、科研
1 教学
1-1有教学管理组织、教师队伍、教学制度和相应教学设施、设备，能承当中医大学本科、专科学生临床教学和实习任务。
1-2有承当中药，中医护理大、中专学生带教能力。
1-3能承当高、中级中医卫生技术人员进修和培训。
1-4能指引下级中医医院开展中医工作。
1-5病种和病人数量能满足临床教学需要。
1-6有切实可行在职人员继续教导规划。
1-7对未经中医药理论学习医护人员能有筹划地系统培训、补课；对中级卫生技术人员能本着有助于医院学科建设发展原则，合理安排培训；对高档卫生技术人员能注重知识更新，合理安排调研、考察、学习时间。
1-8年在职培训经费达到业务收入1％以上。
2 科研
2-1有科研管理组织和相应工作制度，有相应科研设备和条件；有科研规划、筹划和科研成果，以及健全科技档案。
2-2科研课题设计思路，能遵循中医药理论体系，保持发扬中医特色。
2-3能充足运用老式和现代科研措施，开展研究；中医药课题占研究总课题比例不少于80％。
2-4近三年内，有省级和部级或以上科研课题。
2-5近三年内，分别获省级和部级或以上科研成果。
2-6近三年内，每年在国家级刊物上刊登或在性学术会议上大会宣读学术论文≥10篇。
2-7积极引进新技术、新成果。
(五) 避免保健
1 能承当卫生行政部门下达卫生防疫、妇幼保健、筹划生育技术工作，其工作质量符合规定规定。
2 能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和康复医疗。
三、医疗设备
三级中医医院医疗设备应与医院规模、功能及任务相适应。
（一）按本原则规定配齐配好常规设备，每床单元必备设施、病区设备达到规定规定。
急救室、I.C.U或C.C.U病房（室）、手术室、消毒供应室、放射科、检查科、病理科、功能检查科及重点中医专科仪器设备，要按本原则作重点配备。
（二）根据需要、应装备必要检查、诊断用设备，核心性治疗用设备，中药加工炮制和制剂设备，使现代化仪器为继承、研究和发展中医药学术服务。
（三）仪器设备购买必要坚持申报、审批制度。购买万元以上大型仪器设备必要事先进行可行性论证。
（四）临床各科设备（详见《中医医院医疗设备原则》）。
（五）具体指标：
1 万元以上仪器设备档案资料完整；200元以上设备建卡率为100%。
2 仪器浮现故障能及时修理；设备完好率：≥90%；设备运用率：≥90%。
3 医用计量器具合格率：≥90%。
4 强制检定计量器具周期受检率：100%。
四、管理水平
（一）行政业务管理
1 院长应全面掌握三级中医医院业务及管理知识，上岗前或上岗后一年内通过中医医院管理专业培训。能较系统地掌握医院管理一般原理、原则和措施，并结合医院实际加以运用。能理解国内外医院管理动态，充足运用信息作为管理决策参照和根据。
2 能坚持中医医院办院思想，发挥中医药优势，突出中医特色。
3 实行各级各类人员岗位责任制。有医院多种工作制度、技术操作规程和工作程序，并付诸实行。能认真执行查房、会诊、转诊、病例讨论、护理、药政以及卫生防疫等规章制度，各项工作有章可循。
4 有 3～5年发展筹划、年度筹划、季度安排和完毕筹划进度、指标、措施、环节以及检查总结。
5 有健全管理机构和医疗、护理、药剂质量管理体系（组织体系、指标体系、质控体系）；有对质量进行检查、监督与评价制度与措施。6 能为病员提供优良医疗服务和生活服务；大力开展卫生宣传和医学、心理征询；做到门诊秩序良好，病室整洁、安静、舒服、安全。能为医务人员提供良好工作环境和尽量多工作条件。
7 有控制院内感染组织、方案、措施以及效果评价。有严格消毒、隔离制度。消毒供应室符合规定。
8 有全院中专以上学历人员技术档案，注重人才培养，发挥人才作用。 9 加强科研管理，积极开展中医药研究，不断丰富、发展中医药理论，提高中医学术水平。对中医药科技成果能积极推广应用。
10 能完毕指令性任务（含急救、援外、支边、增援基层等）。
11 有健全职代会和民主评议制度，医院职工对院领导满意度≥80% （二）信息管理
1 有健全信息管理组织和规章制度。
2 建有解决医疗、科研、教学、管理和图书情报信息计算机系统。
3 能及时、精确、完整地按规定做好医疗、卫生记录工作，并有定期动态记录分析和评价供运用，特别应有中医治疗率记录和报告。 4 能掌握地区内人口生命、疾病动态资料。可根据需要，开展慢性非传染性疾病登记监测工作。
5 设有图书馆（室），并有足够数量医学图书、期刊和多种有关情报资料便于阅读、检索。
6 有门诊、病房病历，配有专业人员负责病案管理工作。逐渐开展中医疾病分类研究。按病案管理有关规定做好病案分类保管工作，发挥病案作用。

7 每年至少提供一份全院及分科住院病人分类及诊断状况分析报告。
（三）医德医风建设
1 能认真贯彻执行《医务人员医德规范和实行措施》，有医德教导措施和严格考核奖惩制度。
2 能严格执行岗前教导制度。
3 有健全廉洁行医措施。
4 坚持开展多种便民措施，做到合理检查、合理用药，减轻病人经济承当。
5 有群众监督制度，群众对医院满意度≥80%。
（四）财务后勤管理
1 设有财务机构、人员编制合理、财务管理及监督制度健全。
2 能严格遵守财经、物价纪律、严格执行医疗收费原则。
3 能贯彻审计制度，并正常开展审计监督。
4 能及时完毕多种设施，设备维修，能积极为临床科室服务，做到“三下”（下收，下送，下修），保证“三通”（水、电、气通），达到两个满意（病人、职工满意）。
5 食堂工作人员身体健康，无传染病。办好病员伙食和职工食堂 ，保证住院患者和工作人员吃好、吃得卫生，治疗饮食符合临床需要，具有中医药食疗特色。
6 有物资管理及采购、验收、入库、发放、报废制度。帐物相符。
7 医院环境能体现中医特色。注重院内绿化美化工作。
8 清洁卫生有专人负责，有保洁制度及措施。
9 有污染、污水解决系统，解决后细菌含量符合卫生学原则。
10 洗衣房设施、人员配备及工作质量适应医院需要。
11 有安全保卫管理组织和管理制度。有必备消防设施。
对高压系统、配电室、高压氧仓、氧气供应室、手术室、同位素室、放射科、细菌室、中药烘房等危设备与区域有安全管理措施。
12 医院建筑有定期维修保养筹划和制度。没有在危房中从事医疗工作状况。
13 救护车能保证医疗、急救工作需要，不挪作她用。
14 在紧急状态下，有可靠方式与外界保持联系。有安全可靠、非开放性替代光源。