2022年三级医院分等标准.doc

三级医院分等原则
本原则是三级医院建设和发展原则，也是其水平和质量评价根据。
一、科室设立
医院科室设立应与其功能、任务、规模相适应。职能科室设立应符合精简、高效原则，适应管理工作需要。业务科室应在区域性卫生规划指引和综合性发展基本上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室
1.一级专业科室
设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。
2.二级专业分科
（1）内科 ：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。
（2）外科：分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。
（3）妇产科：分设妇科、产科、筹划生育等专业科室。
（4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。
（5）其她：必设ICU病房（室）、CCU病房（室）。
（二）医技科室及其她业务科室
应设药剂科、影像诊断科、检查科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、记录室、图书室、避免保健科。
（三）重点专科
1.全院应有2个以上重点专科。
2.重点专科条件：
（1）学科带头人具有主任医师职称；
（2）专业水平居国内先进行列；
（3）专业人才形成梯队；
（4）具有20张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需配套设备（波及设备中心有关设备）。
二、人员构造
医院应配备与其功能相适应技术力量，卫生技术人员及其她专业技术人员构造必要满足下列规定：
1.医师与护士比为1∶2
2.主任医师：副主任医师：主治医师：医师比为1∶3∶5∶7，护师以上占护理人员总数≥30%。
3.临床营养师以上职称人员≥2人。
4.工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数≥1%。
5.各一级科室和重点二级科室主任必要是主任医师，一般二级科室主任应为副主任医师。
医学院校附属医院以及承当国家教学、科研任务医院，按卫生部1979年《有关综合医院编制》规定，恰当增长人员比例。
三、管理水平
三级医院必要实行科室管理。各级管理人员应具有与其管理职责相应管理专业知识和技能。医院院级领导班子要做到：构造要合理、职责要明确、职权要相称、工作要协调、效率较高。院长和副院长还应满足下列规定：
1.全面理解三级医院业务，具有中级以上卫生技术职称，三年以上三级医院工作和一年以上科室管理经历。
2.上岗前通过管理专业培训，掌握较系统医院管理原理、原则和重要措施。
3.能设计和组织制定医院综合发展规划、项目规划、年度工作筹划，并能组织实行。
4.能理解国内外医院管理动态，充足运用有关信息资源，作为管理构思和决策参照及根据。
5.具有随担医院管理教学、科研和指引管理学员实习能力。
6.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院理解、关怀和支持。
四、技术水平
三级医院要具有与其功能相适应医、教、研全面发展基本水平。能接受二级以上医院转诊，能对旳解决复杂疑难病症，有两个以上重点专科水平进入国内或国际先进行列。
（一）临床科室（详见附件）
（二）医技科室（详见附件）
（三）重点专科
1.学科带头人在国内具有一定出名度。
2.能纯熟地开展（附件一）所规定诊断技术。
3.能开展实验室研究。
4.有部（委）、省级以上科研成果（见科研项）。
5.有国际间学术交流。
6.每年在国家级学术刊物刊登论文≥2篇。
（四）避免保健和社会医学服务
医院避免保健和社会医学服务，是现代医院基本功能之一，是全院性工作，并达到较好水平。
1.指引基层，获得实验。
2.能开展多种形式健康教导并有效果评价。
3.能开展心理卫生、遗传征询等门诊服务。
4.开展家庭病床服务。
5.避免保健科能指引社区避免保健并参与院内环境管理和医院感染控制。
五、教学、科研
（一）教学
按照《高等医学院校教学工作暂行规定》，建立完善教学管理组织，并达到如下规定：
1.能承当医学大专院校临床教学和实习任务。
2.有研究生（研究生、博士生）教导，有继续教导制度、筹划。
3.教学经费使用合理。
4.教学队伍构造合理，专家、副专家、讲师、助教之比为1∶2∶4∶8。
5.有备课、评教评学和检查性听课制度。教学资料（电化教学教材、自编统编教材等）、教学设备（仪器设备、图表、标本、模型、实验动物等）以及所提供教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学需要
（二）科研
1.有科技档案、科研档案、科研筹划、成果、档案管理。
2.在记录年度内，国际论文≥1篇；国家级论文≥10篇；参与或国际学术交流≥1次；主持性学术讲座≥1次。
3.按评审前三年记录，有国家二级以上科技进步（成果）奖≥1项；部（委）、省三级科技进步（成果）奖≥2项。
4.参与科研课题设计并参与实际研究中青年人员获奖人数≥30%。
六、医疗设备
1.医疗设备应与其她功能相适应，三级医院应具有其所开展医疗、教学、科研所必须基本设备，常规设备必要配套完好，有健全资源共享和提高效率中心化运用形式。
2.急救室，ICU、CCU病房（室）、手术室、消毒供应室、X光室、化验室、病理室、功能检查室、窥镜室及重点专科，要具有保证完毕医、教、研任务基本设备，并达到有关规定原则。
3.对大型设备应进行成本效益分析，并采用相应改善措施。
七、信息管理
医院信息工作必要与医疗、避免、教学、科研和管理工作相适应要做到。
1.及时、精确、全面地完毕规定多种卫生记录报表。
2.指引基层开展社区内人口动态和就诊病人疾病发生动态分析。
3.根据需要参与并指引基层开展慢性非传染性疾病登记报告监测工作。
4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。
5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）中外文化情报工作。
6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。
7.能充足发挥各类情报和记录资料效用，做到运用状况有记录、有评价、有改善措施。
8. 能应用电子计算机进行信息解决。
9.应设立医学图书馆（室），具有足够中外文医学专业图书和期刊。
八、各项记录指标
1.入院诊断与出院诊断符合率≥95%
2.手术先后诊断符合率≥90%
3.临床诊断符合率≥90%
4.二级转诊病人重点专科确诊率≥95%
5.CT检查阳性率≥60%（附有病例分析报告）
6.大型X光机检查阳性率≥50%
7.核磁共振检查阳性率≥70%
8.临床化学室间质评实验室年均每次VIS＜120（三级特等医院VIS＜80）
9.临床化学室内质控各项CV值在容许误差范畴内
10.细菌质控            参照
11.尸检率≥15（新生儿尸检除外）
12.单病种治愈好转率（在同级医院中）处在较高水平
13.危重病人急诊急救成功率≥80%
14.危重病人病房急救成功率≥84%
15.无菌手术切口甲级愈合率≥97%
16.同一病例一周内再住院率（检查时拟定病种，同级医院比较）处在较低水平
17.单病种病死率低于同级医院平均值
18.住院产妇死亡率≤0.02%
19.活产新生儿死亡率≤0.5%
20.单病种术后十日死亡率低于规定病种平均水平
21.麻醉死亡率≤0.02%
22.门诊处方合格率≥95%
23.门诊病历书写合格率≥90%
24.甲级病案率≥90%（无丙级病案）
25.X光摄片甲片率≥40%
26.五处护理表格书写合格率≥95%
27.护理技术操作合格率≥98%
28.基本护理合格率≥90%
29.特级、一级护理合格率≥90%
30.常规器械消毒合格率100%
31.开展责任制护理≥20%
32.陪护率≤5%
33.治疗饮食就餐率100%
34.住院病人就餐率≥90%
35.院内感染率≤10%
36.无菌手术切口感染率≤0 .5%
37.医疗事故发生次数0
38.医疗事故、严重差错定性解决对旳100%
39.昏迷和瘫痪病人褥疮发生数0
40.年意外事故发生次数0（含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）
41.病床使用率≥85%-≤93%
42.平均住院日≤20天
43.病床周转次数≥17次/年
44.副主任医师以上人员出一般门诊≥2次/周
45.完毕指令生任务100%（含急救、援外、支边等）
46.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
47.万元以上医疗设备、仪器使用率≥30小时/周
48.医务人员三基考核合格率100%
49.急救物品完好率100%
50.一种一针一管执行率100%

三级医院分等鉴定原则
医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改善措施。省（市）医院评审委员会对医院质量水准按原则进行院外评价。根据评审成果将三级医院分为特、甲、乙、丙四个等次。
一、三级特等医院
医院对建设成绩卓著。其总体水平居国内领先行列。某些专业能体现国际或现代医学发展水平，完全达到三级甲等医院原则规定，此外还应达到如下规定：
1.各临床学科综合水平在国内处领先地位，能接受其她三级医院转诊。
2.至少一种以上重点专科跨入国际先进行列并具有一定影响。
3.具有与世界卫生组织或国外学术机构合伙学术中心。
4.在同一评审周期内，承当2-3项部级以上科研究项目，至少获一项二级以上国家级科研成果奖。
5.能培训主治医师以上进修人员，并具有培养博士和博士后能力。
二、三级甲等医院
医院建设成绩明显，科室设立、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等原则综合考核检查达900分及以上。
三、三 级乙等医院
医院建设成绩尚好，其科室设立、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等原则综合考核检查达750-899分。
四、三级丙等医院
医院建设有一定成绩，基本原则考核合格，但与本原则规定尚有较大差距。按分等原则综合考核检查在749分及如下。三级丙等医院应有切实可行改善措施。
三级综合医院设立原则
一、床位：
住院床位总数５００张以上。
二、科室设立：
（一） 临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、避免保健科；
（二） 医技科室：至少设有药剂科、检查科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应临床功能检查室。
三、人员：
（一） 每床至少配备1.０３名卫生技术人员；
（二） 每床至少配备0.４名护士；
（三） 各专业科室主任应具有副主任医师以上职称；
（四） 临床营养师不少于２人；
（五） 工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数比例不低于１％。
四、房屋：
（一） 每床建筑面积不少于６０平方米；
（二） 病房每床净使用面积不少于６平方米；
（三） 日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于４平方米。
五、设备：
（一） 基本设备：
给氧装置 呼吸机
电动吸引器 自动洗胃机
心电图机 心脏除颤器
心电监护仪 多功能急救床
万能手术床 无影灯
麻醉机 麻醉监护仪
高频电刀 移动式Ｘ光机
Ｘ光机 Ｂ超
多普勒成象仪 动态心电图机
脑电图机 脑血流图机
血液透析器 肺功能仪
支气管镜 食道镜
胃镜 十二指肠镜
乙状结肠镜 结肠镜
直肠镜 腹腔镜
膀胱镜 宫腔镜
妇科检查床 产程监护仪
万能产床 胎儿监护仪
婴儿保温箱 骨科牵引床
裂隙灯 牙科治疗椅
涡轮机 牙钻机
银汞搅拌机 显微镜
生化分析仪 紫外线分光光度计
酶标分光光度计 自动生化分析仪
酶标分析仪 尿分析仪
分析天平 细胞自动筛选器
冲洗车 电冰箱
恒温箱离心机 敷料柜
器械柜 冷冻切片机
石蜡切片机 高压灭菌设备
蒸馏器 紫外线灯
手套烘干上粉机 洗衣机
冲洗工具 下收下送密闭车
常水、热水、净化过滤系统
通风降温、烘干设备
净物存储、消毒灭菌密闭柜
热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）
（二） 病房每床单元设备：与二级综合医院相似；
（三） 有与开展诊断科目相应其她设备。
六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或承认医疗护理技术操作规程，并成册可用。
七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门拟定。