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1、 不同人群高血压的 治疗药物选择 概述 一、常用高血压治疗药物 二、高血压药物治疗的误区 三、不同人群高血压治疗药 物选择和合理用药 概述 （一）高血压带来的健康危机 高血压是最常见的心脑血管疾病—高发病率、高致 残率、高死亡率→人类第一杀手。 据最新资料表明：我国现有高血压患者已达到2.2 亿，平均每12秒就有一人死于因高血压导致的心脑血管 病，如何防治高血压已成了一个生死攸关的严峻话题。 调查显示，我国约60%的心血管病死亡和高血压 有关。 高血压病的危害 高血压不积极防治，会导致致命性的危害： ①高血
2、压危象 高血压患者突然出现的一种危及生命的现象。 诱因：在血压较高的基础上，遇到紧张、劳 累、失眠、酗酒、房事等因素的刺激，造成血压剧 烈上升。 临床表现：剧烈头痛、呕吐、一过性视力模糊， 甚至昏迷，严重时影响呼吸和血液循环。 后果：如不及时抢救，危及生命。 ②高血压中风（卒中） 出血性中风--常见的有脑溢血、蛛网膜下腔出血等。 是因长期血压升高→脑部已硬化了的小动脉形成微小 动脉瘤。一旦血压猛烈升高时，这些小动脉瘤就会破 裂，造成出血。 缺血性中风--常见的有脑血栓形成、脑栓塞等。是 因长期重度高血压→脑动脉硬化，管腔变窄，血栓形 成。一旦血压猛
3、烈升高时，或脑动脉强烈收缩，血栓脱 落，可阻塞脑血管，造成某一部分脑组织缺血。 二者均可出现偏瘫、失语，甚至昏迷不醒等，危及生 命。 脑卒中--高血压的重要并发症 2011年10月29日第6个世界卒中日，我国卫生 部发布了“中国卒中宣言”指出： 全球每6秒发生1人； 脑卒中已成为我国位居第一的致病死因； 发病率为心梗的4-6倍—头号杀手； 高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率； （我国现有：糖尿病--近1亿；高血压-- 2.2亿；血脂异常--2亿； 肥胖--2.4亿；吸烟 --3.5亿，-----危险因素） 其防治必须从防治高血压、高血脂开始。
4、 ③动脉粥样硬化 长期严重高血压，动脉血管的管壁就会发生营养 性不良变化，变硬增厚，管腔狄窄，脂类物质在管 壁沉积，形成动脉粥样硬化。 发生在脑部动脉，则会减少脑血流，出现痴呆 或精神异常； 发生在肾动脉，肾排泄功能↓，肾素的分泌↑， 加重病情。 发生在冠脉，---冠心病。 ④冠心病 严重高血压，一方面心肌负担加重，本身的血液需 量↑；同时又会促使冠状动脉粥样硬化，造成阻塞或强烈 收缩，从而减少冠状动脉的血流量，诱发冠心病，造成心 绞痛或心肌梗死。 ⑤高血压性心脏病 严重高血压，全身小动脉硬化，增大了血液循环的 阻力。心肌加强工作，左
5、心室逐渐肥厚扩大，失代偿，引 发高血压性心脏病，出现心悸、气急、呼吸闲难等症状， 最后导致心衰而死亡。 【中国心血管病报告2010】显示： 我国人群心血管病发病率、死亡率呈上升态势：全国有心 血管病约2.3亿，其中高血压2亿人，心梗200万人、脑卒中 至少700万----。平均5个人中就有1人患心血管病；平均5个人 中就有1人是高血压； 每年死于心血管病300万人，占总死亡原因的41%--居首 位。且随着社会经济的发展，这些疾病的发生率和死亡率还将 持续攀升! 世界卫生组织 (WHO)预测：“至2020年，非传染性疾 病将占中国死亡原因的79％，其中心血
6、管病将占首位”。 也有专家预测，至2025年我国高血压的患病率将达到 27.4％，患病人数将多达3亿。 （二）防控现状 当前我国高血压的防治情况十分令人担忧：呈现低知晓率、低 治疗率和低控制率“三低”的态势，根据一项全国性调查，我国 18岁以上符合高血压诊断标准的成年人中，仅24％的人了 解自己的患病情况，仅有19%接受降压药物治疗。 而在接受治疗的人群中，血压控制达标者仅占24%， 占所有高血压患者的5%以下。 这样的血压控制现状可能使得和高血压相关的心血管病 死亡危险增加、医疗花费增加（我国医疗费增长最快的领域 就是心血管疾病，达到每年18.6%，所
7、有慢病负担中，心脑 血管疾病比重超过50%），患者早死等一系列问题。 （三）对策 面对如此庞大的亿万患病人群，以及面对成千上万 参和高血压防治的各级医务工作者(尤其是基层医务人 员)，我国必须建立标准化的高血压防治技术、流程及对 防治效果的评估。因为只有在标准化的指导下实施各项 防治措施，才能最大限度地提高防治效果，也才能最大 限度地预防和控制高血压及相关疾病的发生和死亡。 2011年5月颁布的2010版《中国高血压防治指南》对高血 压治疗做出了更明确的要求，血压达标的内涵进一步丰富。 高血压的治疗是综合性的（环境、运动、饮食、减肥 等）。药物治疗占有重
8、要地位。 抗高血压药物种类繁多，如何正确选择、合理应 用，不仅是医生、也是患者必须要掌握的知识。 高血压药物治疗的新理念 ※平稳 ※达标 ※联合 平稳 ---减少血压的波动（缓、控释剂） 达标 ---应使高血压患者的血压达到目标血压 2010中国新高血压防治指南血压控制目标值： 一般高血压患者：<140/90 mmHg； 老年收缩期高血压患者：<150/90 mmHg； 糖尿病或冠心病患者：130～139/80～85mmHg； 慢性肾病患者：<130/80 mmHg。 值得强调的是： 近年来，一系列的临床研究为不同人群的降压目标值的
9、确 定提供了循证医学证据。国际的一些研究均提示： 2型糖尿病患者血压控制在130～139/80～85 mmHg 较为合理； 肾脏病患者血压控制的目标应设立在<130/80 mmHg 的范围，合并大量尿蛋白的患者血压控制可以更加严格。 （蛋白尿>1g/天，125 / 75mmHg） 老年患者的控制目标则应设定低于150/90 mmHg。 目前，高血压的防控已经进入了关注平缓达标、晨起达标、 长期达标的3G（3Goals）新时代（后面介绍）。 根据现有标准，临床达标率很不乐观！ 中国医师协会心血管内科医师分会和中国高血压联盟 联合发起的《中国高血压控制现状
10、调查》日前公布结果。在 全国22个城市的100家三甲医院心内科、肾内科和内分泌 科等纳入5186例高血压患者，以糖尿病或肾病患者血压 <130／80 mmHg，其他患者血压<140／90mmHg 为标准。通过横断面调查发现： 患者血压的总计达标率为3l.1％，其中心内科达标率超 过40%，而肾内科和内分泌料的达标率分别在26．4％和 20．5％。 和单纯高血患者相比，伴发冠心病、糖尿病、肾脏病 的患者血压达标率更低(45.9％对 3l.3％、14.9％、 13.2％)。 2012年2月22日Great China项目全国启动会上，全国80 个城市320多
11、家医院共同参和，4000多名医生在线或现场和专 家们共同热议高血压三达标的管理理念。 三达标（3G）理念的精髓和意义 众多降压临床试验一致证实，血压达标是衡量血压管理质 量的核心指标，是最终减少心脑血管事件的根本途径。国内外 指南均强调了血压达标的重要性。事实上，“血压达标”理念已 深入人心，血压达标已成为广大心血管医生评价降压药物的疗 效和调整治疗方案的重要依据。 基于循证、指南和实践，“血压达标”概念和时俱进，其内 涵包括“三达标”（3 goals，3G），即平缓达标、晨起达标和 长期达标。我国高血压防控进入3G新时代，要注重并强调血压 达标管理的过程。
12、 平缓达标：起始和缓降压方式 中国2010 版高血压防治指南明确指出，“将血压降低到目标 水平……大多数高血压患者应根据病情在数周至数月内将血压 逐渐降低至目标水平。”可见，我国指南针对起始治疗到血压 达标提出了时间上的要求，强调了和缓降压的重要性，并关注 到降压达标的时效性。为此： 医生：须关注和缓降压方式，同时选择能够满足平稳和缓 降压达标要求的治疗方案。 患者：应纠正“越快越好”的错误降压观念，教育患者血压 应在数周到数月内平缓达标。 晨起达标：24 h持久达标 2010版中国高血压防治指南指出“优先应用长效制剂； 尽可能使用1次/天给药而持续
13、24 h降压作用的长效药物，以 有效控制夜间血压和晨峰血压，更有效预防心脑血管并发 症。” 临床医生：应特别关注清晨血压和第24 h血压，并将其 作为判断疗效和调整治疗方案的重要依据。 患者：应教育患者养成监测清晨血压和服药前血压的“两 个习惯”，让患者参和自己血压的管理，更为全面地了解自己 的血压情况，协助医生更好地管理高血压。 长期达标：每个24 h长期达标，终身获益 2010 版中国高血压防治指南明确指出：“大多数高血压患者 需长期、甚至终生坚持治疗。定期测量血压、规范治疗，改善治 疗依从性、尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血 压。 关
14、注血压变异性的监测和高血压的长期治疗。” 临床实践中： 医生：须关注血压长期管理，重视长期血压达标的重要性， 加强对多个时点的血压监测并及时调整治疗方案。选择长期应用 疗效好、安全性好、依从性好的药物也是实现长期达标和改善长 时血压变异性的关键因素。 患者；应教育患者长期达标的重要性，促使他们坚持长期服 药、自测清晨血压和服药前血压，鼓励其和医生保持长期沟通。 “三达标”理念 --将“血压达标”从数值单一维度延 伸到和缓降压方式、持久降压原则和长期心脑获益目 标三个维度，更为立体、全面地诠释了血压达标。 “三达标”理念的实践--将推动血压管理从“粗放管
15、理”步入“精细化管理”时代。 同以往宽泛概念上的“血压达标”相比， “三达 标” 理念--更利于将血压达标真正落到实处。 每一位医生真正做到血压“三达标”，管理好高血 压患者，将有助于我们实现提升中国高血压人群整体 达标率，减少未来心脑血管疾病的发生。 在中国慢病管理质量促进项目全国启动会上，各学科专 家指出，高血压管理应该真正将高血压的防控从理论落实到 实践，从三达标（3G）血压管理做起。 广大临床医生应积极行动起来，加强患者教育，让高血 压患者: 明确1个观念——降压欲速则不达， 养成2个习惯——晨起和服药前测量血压的习惯，
16、做到3个坚持——坚持服药、坚持测量血压、坚持随 诊。 医生要和患者携手，共同努力，提高我国高血压管理 和控制水平，最大限度地减少和预防心脑血管疾病的发生， 做到“携手三达标，心脑更获益（Together To Target）”！ 联合--- 联合降压是达标关键 多数高血压患者需要两种及以上降压药联 合治疗才能使血压达标。 联合治疗有两种方式: 一种是处方两种或几种药物; 另一种是固定剂量复方制剂。 固定复方制剂有如下优点： ①服用方便，一般每日1次，每次1-2片； ②短期内可使血压达标； ③减少患者门诊就诊的次数和负担； ④改善患者对治疗的依从性
17、 抗高血压药物的联合应用的原则 1.不应局限在针对一个靶点。 从临床治疗学角度，联合用药的益处为三点： ①有利于有效降压。任何一种降压药都难以使100％ 的病人有效，通常是50％或60％。不少病人单用一种降 压药，往往不能使血压降到正常范围，因此需要两药(或 多药)联用。往往具有协同作用，就是1+1>2。因此，联 合用药有利于更好地降低血压。 ②有利于器官保护。近年来动物实验证明：不同作 用机制的药物联合应用，不仅在降低血压方面有协同作 用，而且在稳定血压、改善动脉压力感受性反射功能等 方面均有协同作用。而这些均有助于防止靶器官损伤， 最终防止并发症
18、的发生。 ③有利于降低副作用。 联合用药往往使所用每个药的剂量减小，副作 用也随之减少。 抗高血压药至少有50种，如何联用，谁和谁联用? 这是一个非常复杂的问题。若以50种计，俩俩组合 可达1125种。我们不可能研究这么多的组合，也没 有必要记住所有的50种抗高血压药物，只需要了解 抗高血压药物大的类型。 2.同一类药的联用基本上是不提倡的 例如尼群地平和硝苯地平；美托洛尔和拉贝洛尔。 这是因为同一类药物作用在同一个靶点，它们的作用 是相加而不是协同。同一类药物合用，和加大单药的 剂量相似。对增加疗效起的作用不大，但引起副作用 增加的
19、可能性很大。 有人提出将起效快的短效药硝苯地平和起效较慢 的长效药氨氯地平合用。虽然从药物代谢动力学角度 是合理的，但从作用机制上，还是不应提倡。 一、常用高血压治疗药物 抗高血压药物种类繁多，如何正确选择、合 理应用，是医生、也是患者必须要掌握的知识。 按作用部位及作用机制抗高血压药物分四类： 1）.交感神经阻滞药 可乐定、哌唑嗪、普萘洛尔（β -RB )等 2）.扩血管药： ①直接扩血管药：肼屈嗪、硝普钠等 ②钙拮抗剂(CCB)：硝苯地平等 ③钾通道开放药：米诺地尔等 3）.影响RAAS药： ①血管紧张素转换酶抑
20、制药 (ACEI)： 卡托普利、伊那普利、贝那普利等 ②血管紧张素Ⅱ受体阻断药(ARB)： 氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等 ③肾素抑制药： 阿利吉仑 4）.利尿剂： 氢氯噻嗪（HCT）等 作用机制 β -受体阻断剂（β -RB） i.阻断β1→心收缩力↓，输出量↓； ii.阻断β1→肾素分泌↓，AngⅡ↓； iii.阻断突触前β→抑制正反馈，NA↓； iv.作用于CNS，影响外周交感活性； v.改变压力感受器敏感性； vi.增加前列环素合成→扩血管。 钙通道阻滞剂（CCB) 阻断Ca通道→细胞内Ca↓→小动脉扩张→外周阻 2+
21、 2+ 力↓、血压↓。降压同时反射性兴奋交感神经→心率加快。 降压特点： 1.不降低甚或改善心、脑、肾重要器官血流量； 2.扩冠作用强，对伴冠心病有益； 3.增加肾小球滤过率，伴糖尿病、缺血性肾病者佳； 4.亲脂性高者（尼莫地平等）改善脑循环； 5. 抑制血小板聚集、降低血黏度→改善组织血流； 6. 改善血管内皮功能、抑制平滑肌增生→改善、逆转心室 肥厚、血管壁肥厚； 7. 抗动脉粥样硬化→减轻动脉斑快和厚度； 8. 促NO 释放→扩血管，恢复舒张功能。 血管紧张素转换酶抑制剂
22、ACEI) 1.抑制循环的RAS高选择性抑制ACE→AngⅡ↓→血压↓， 且不引起植物神经对血管的反射性调节； 2.抑制组织的RAS其疗效和其同组织的亲和力有关； 3. 减少缓激肽水解进而刺激PG、NO合成→扩血管→血压 ↓； 4.器官保护作用逆转心肌肥大；避免血管重构和动脉硬化； 舒张脑，肾，冠脉→肾及冠脉流量↑--抗增殖、抗氧化 应激等。 5.对代谢的影响降低胆固醇、三酰甘油；改善胰岛素抵抗， 降低糖尿病的各种并发症。 ▲ ※ (BK) ▲ AngⅡ受体阻断药(ARB) 阻断AngⅡ和AT1受体结合→血管舒张， 醛固酮分泌
23、↓→外周阻力↓。 利尿剂氢氯噻嗪（HCT） 利尿→血容量↓→血压↓； 血管壁Na+↓→Na+-Ca2+ 交换↓，细 胞内Ca2+↓→对缩血管物反应↓。 目前临床常用抗高血压药主要有四大类： 利尿降压药(HCT最为常用) 钙拮抗药(CCB) 肾素血管紧张素系统抑制药(RASI) 交感神经系统抑制药(β -RB最为常用) 简单地说，这四大类药物之间的任何俩俩联用都是可 以的。但仔细分析，其配对联用的选择还是有讲究的。 首先，CCB由于扩张肾血管，往往也有利尿作用； 而利尿药也作用于离子通道，因此不太提倡CCB和利尿 药的联用。 其次，RAAs抑制药能抑
24、制交感神经的活性，反之， β -RB能够抑制肾素的释放，因此，二者联用也不作首 选。 如果把以上四大类药物分成蓝、红2个组： 蓝组：利尿降压药和CCB； 红组： RAAs抑制药和交感神经系统抑制药。 专家提倡两个组的药物可以联用： ① RAAs抑制药和利尿药的合用。 这种联用非常广泛。现在市场上有许多复方降压药， 特别是从国外引进的复方降压药，多为这两类药物的合用。 利尿降压药基本上全用双氢氯噻嗪， 肾素血管紧张素系统抑制药包含了普利类(如依那普 利、卡托普利)、和沙坦类(如氯沙坦、厄贝沙坦等)。 ② RAAs抑制药和钙拮抗药的合用。
25、 国内有好几家制药企业正在研制这两类药的复方 制剂; 选用的钙拮抗剂全是氨氯地平， 肾素血管紧张素系统抑制药选用厄贝沙坦、坎 地沙坦或替米沙坦。 国外这两类药的复方制剂研发时间早，用的钙 拮抗剂有：氨氯地平、非洛地平等， 肾素血管紧张素系统抑制药用的是转换酶抑制 剂： 如依那普利等。 ③ β -RB和CCB的合用。 这两类药物联合应用的协同作用可能是最强的。 国内近年来自主开发的复方抗高血压药物以这两类 药物的联用为主体： 如阿替洛尔和尼群地平的复方，临床试验已经结束。 阿替洛尔和氨氯地平的复方，目前正在进行临床试 验。 国外早期的制剂有阿替洛
26、尔和缓释的硝苯地平复方。 ④ β -RB和利尿降压药的合用。 近年来发现，这两类药物的合用对血糖或代谢可能有 不利的影响。因此，不提倡这两类药物的合用。 用图表示这四类药物的联合应用，成一个“Z”字(如图 1）。 抗高血压药物的联合应用是一个很复杂的问题，为了让非高 血压专科的医师、执业药师以及高血压病人能从这个复杂问题的云 雾中走出来，我们把这个复杂的问题进行了简单化处理，供用药 参考。 ----第二军医大学苏定冯教授 二、高血压药物治疗的误区 （8方面） 误区一：凭自我感觉估计血压高低 许多高血压患者平时不测血压，
27、仅凭自我感觉服药， 平时感觉无不适时少服或不服，一有头晕、头痛等症状时 就加大药量，殊不知，血压忽高忽低或下降过快，同样会 出现头晕、头痛等不适症状。不测血压，盲目服药，不仅 不能控制血压稳定，还可使病情恶化，诱发心脑血管疾 患。 误区二：血压一降立即停药 有些人在应用降血压药物治疗一段时间后，症状好 转，血压降至正常，即认为已“治愈”，便自行停药，结果 在不长时间后血压又升高，再用药使血压下降后再停药， 人为地使血压降低-升高-再降低-再升高，这样对人体 的危害较大，不仅能使病情恶化，使机体产生耐药性，而 且还会导致“高血压危象”。 误区三：操之过急
28、降压过快过低 一些高血压患者治病心切，常常擅自加倍服药或数药 并用降血压，数天内血压大幅度下降，降压过快可导致大 脑供血不足，引发脑梗塞等严重后果，这种教训是深刻 的。 误区四：担心药物副作用，不敢长期服药 如高血压不控制，所带来的危害是致命的，是缩短寿 命的，而副作用和高血压的危害相比，则微不足道。 抗高血压药物的用药原则是多种药物小剂量联合，这 样可使正作用相加、副作用抵消。但如何联合，应在专业 医师指导下用药。 误区五：单纯依赖降压药，不综合治疗 高血压在进行药物治疗的同时，应注意饮食调节、 运动等综合治疗措施，如限盐；低脂肪饮食；适当的体
29、育运动等。同时，还要考虑多种并发症，针对性地选择 治疗药物。如高血压合并冠心病、合并心力衰竭、合并 糖尿病、合并血脂紊乱等，用药应不同。（案例1） 误区六：模仿他人的降压方案 每个人的身体素质及具体合并情况不一样，所以高 血压治疗有个体差别，要具体情况具体分析。别人有效 可能对自己无效，甚至非常有害。千万不要凭想象，也 不能一味追求那些新药、特药，或认为价格越是贵的药 越是“好药”。（案例2） 病案1 患者：谢某某女 48岁。患高血压3年，总是感觉头 昏、心累。体形较肥胖，身高153厘米，体重57千克，按标 准超重9千克。服用吲达帕胺片(寿比山)降压
30、1天1片已1年， 但血压仍高。就诊时血压170/96毫米汞柱。 经询问其饮食习惯，她说：“顿顿吃泡咸菜，一顿吃一 盘，一天三盘“。分析系盐的过量摄入抵消了降压药的作用。 听从医嘱后，减少含盐的摄入量，再服用该药血压降至正常。 警示： 1.高盐饮食可以使血压升高，并且使降压药物疗效减低。 2.高血压患者应吃低盐饮食，每天应少于6克。凡是含盐 多的食物都不要吃。低盐饮食是高血压十分重要的基础治疗。 据研究报告，高血压患者的味觉神经由于退行性变而觉饮食无 味，大多喜欢吃咸的食物，因此要加强对患者的健康教育。 3.医生即要开药，也要指导患者的生活饮食习惯，才能治 好病。
31、 案例2 刘女士，32岁，医药公司销售部经理。因患慢性肾炎 继发性高血压8年，血压经常在150-170／90-100毫米汞 柱之间波动。由于工作关系，刘女士经常接触到一些新药、 “洋’’药。她每2-6个月，更换一组最新的降压药，试图找到1 种或1组最好的降压药，将血压降至正常范围。换来换去，却 总是找不到一组合理有效的降压药，血压总不能达标。每次 换新药时，第1个月血压波动较大，不但不下降，反而上升。 近两年来，刘女士经常心悸，平静情况下心率每分钟90次左 右，心电图呈现频发室性早搏，超声心动图显示左心室肥 厚。她非常担心，怕自己的心脏突然出问题。 提示：目前常
32、用的降压药有4大类上百个品种，市场上降 压药品的品名还在不断花样翻新，层出不穷；对高血压患者 选择用药，应遵循一条重要的原则，就是“个体化治疗”。根 据刘女士的病情，选择降压药的时候，要注意选择保护心脏 和肾脏功能的药物。 误区七：不定期复查，只顾服药，不顾效果 治疗高血压病的主要目标是不仅要将血压降至 正常或理想水平(小于130／85毫米汞柱)，而且要 长期稳定，进而达到最大限度地降低心血管病的病 死率和病残率的目的。应定期测量血压，初服药 者，可三天测一次；血压稳定后可每1~2周测一 次。必要时测24小时动态血压。以便根据血压情 况，调整药物种类、剂
33、量、服药次数，服药时间。 如果不复查血压，更不去检查血、尿等化验，全然 不顾血压是否控制理想、靶器官有否损害、很可能 适得其反。（案例3） 误区八中药比西药安全，拒绝吃西药 综上，高血压患者在用药治疗时，要避免上述 误区，必须严格遵照医嘱或在医生指导下正确用 药。 案例3 患者陈先生，71岁，患高血压10年。10年前(1996年) 第一次看病时，血压180/100毫米汞柱，服药治疗后， 2001年曾到医院复诊过，服用培哚普利(雅施达)1天1片(10 毫克)，血压控制好，无任何症状，之后4年再未到医院看病。 2005年12月，因为儿子装修新房忙碌。从早晨
34、5点一直 忙到下午4点，中午没睡午觉，下午4点半老伴发现他说话不 正常，立即拨打120急救车，送到华西医院急诊室。当时测血 压195/115毫米汞柱，经CT检查诊断为“基底节脑出血”。 经治疗后，第二天清醒过来，以后慢慢恢复。出院后一直服用 福辛普利(蒙诺)1天1片(10毫克)，倍他乐克1天2次，每次 25毫克，非洛地平(波依定)5毫克，1天1次，至今。血压稳 定在140/80毫米汞柱，脉搏66次/分。定期复诊。 警示： 1.高血压4年不复诊，疏忽大意，应引为教训。 2.患有高血压，持续劳碌11小时不休息，因此诱发中风。 3.老年高血压尤其中风之后，认知能力减退，故日常生
35、活 须得到亲属和医护人员的正确引导和帮助。 三、不同人群高血压治疗药 物选择和合理用药 不同人群高血压治疗药物选择 合并不同阶段的冠心病 降压药物的选择应有所不同，须采用个体化的治疗原则。 例如： 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)被主要用于合并冠心 病高风险、稳定型心绞痛、ST段抬高的心肌梗死和缺血性 心脏病、心衰患者。大型研究分析显示，ACEI可显著降低 冠心病患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的风险，所以 ACEI应做为冠心病二级预防的首选，来进行初始和持续治 疗，血管紧张素受体阻滞剂(ARB)仅作为ACEI不耐受时的 替代药物。
36、 β受体阻滞剂更多用于合并不稳定型心绞痛、非ST段 抬高的心肌梗死患者。 合并脑卒中 在脑卒中一级预防中，各类降压药物治疗均可显著降低脑 卒中的发生，但是不同类的降压药物对于脑卒中二级预防存在 差异， 大规模临床试验证实了利尿剂类和ARB类降压药 物及ACEI联合利尿剂对脑卒中二级预防的有效作用。 冠心病往往是卒中患者的隐匿性并存疾病，需引起关注， 因为动脉粥样硬化是一种全身性的疾病。ACEI的使用不仅可 以减少卒中复发，还可以降低心血管事件的风险。 无论是脑卒中急性期还是稳定期都不宜采用短效CCB来降 压治疗，因为这会增加再出血和梗死的风险。
37、 合并糖代谢紊乱 2009年美国糖尿病学会建议将ACEI、ARB作为 首选的降压药，以对抗RAS系统的过度激活，缓解胰岛 素抵抗，延缓肾脏受损。 糖尿病是冠心病的等危症，对于同时合并心血管疾 病的患者应选ACEI、阿司匹林、他汀类药物来降低心 血管事件风险。 合并微量蛋白尿和肾功能不全 在没有禁忌症时，应首选ACEI或ARB，以减少蛋 白尿和延缓肾病进展。由于肾脏受损的患者罹患心血管 疾病的风险极高，通常需考虑给予综合干预，而ACEI 类药物因其确切的心血管保护和非血压以来的肾保护机 制应优先考虑。 不同的药物组合适用于不同人群，须根据患者
38、 具体情况选择固定复方制剂， 美国糖尿病学会(ADA)指出： 对糖尿病伴高血压患者的治疗方案中，必须包括血管紧 张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂 （ARB），若须进一步控制血压，可加用利尿剂。 美国肾脏基金会（NKF）也强调： 对于糖尿病肾病伴高血压的治疗，应使用ACEI或 ARB，常和利尿剂合用。 儿童高血压 儿童高血压包括儿童时期的原发性和继发性高血压，我国 儿童主要患病率约为0.5％～6.5％。 儿童高血压的诊断到现在还无统一标准，但必须： 1、确诊高血压数值；2、确定高血压的病因；3、明确靶器官 损害程度。 儿童高血压的诊断
39、标准：通常认为高于该年龄组血压数 值，或高于平均值加二个标准差。 如：新生儿＞90/60mmHg；婴幼儿＞100/60mmHg； 学龄前＞110/70mmHg；学龄（7～12岁）＞120/ 80 mmHg；数次测量均一致的话，即可诊断为儿童高血压。 （收缩压（1～17岁）≥（100＋年龄×2）mmHg； 舒张压（1～10岁）≥（60＋年龄×2）mmHg； （11～17岁）≥（70＋年龄）mmHg。） （儿童高血压） 我国儿童高血压的发病率也是在逐年地递增，且治疗儿童 高血压并没有什么特定的药物。 治疗原则： 一般轻度的高血压患儿，应以非药物治疗为主，低
40、钠饮 食、 运动减肥等，当非药物治疗无法降低儿童高血压时才考虑使用 药物治疗法。 药物治疗的适应证：症状性高血压，继发性高血压，高血 压合并靶器官损害，1型和2型糖尿病合并高血压，非药物治疗 降压效果不理想等。 儿童初始用药从最低剂量开始，逐渐增加直到获得满意的 血压控制。开始时应单一用药，如果达到最高计量仍控制不住 或出现药物副作用需要减量时，应加用第2种不同类药。 治疗儿童高血压的药物大部分可以选用成人的药物，但 是选药原则有些不同，针对不同的病因进行选择。每个国家 首选的药物也不同： 美国是首选利尿剂降压，英国是选用酶抑制剂等。 我国通常选用A
41、BCD治疗法，即ACEI 或ARB(血管紧张 素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂)、β-阻滞剂、钙 通道阻滞剂以及利尿剂。 2010年修订版《中国高血压防治指南》中指出，儿科抗 高血压药物首选ACEI或ARB和CCB类药物，因为此类药在 标准剂量下较少发生不良反应。 利尿剂通常作为二线药物或联合使用药物，比如水肿严 重的情况及由于肾脏疾病引起的继发性高血压。 妊娠高血压 妊娠高血压不仅危害孕妇，对胎儿也常产生较大影响，因 此，必须从饮食、活动及药物等多方面采取有效措施控制血 压。 由于降压药物影响心、脑、肾等重要脏器的血流量，严重 时可使子宫胎盘的血
42、流量减少而危害胎儿，故一般不用降压 药。 但为了防止脑血管意外和胎盘早期剥离发生，也应酌情给予。 孕期高血压用甲基多巴、硝苯吡啶、哌唑嗪、肼苯哒嗪等 较为合适。β受体阻滞剂，如氨酰心安、柳胺苄心安等也较安 全有效。但禁用对胎儿有不良影响的神经节阻滞剂、利血平 等。 噻嗪类利尿剂应慎用。只有当出现全身水肿、肺水肿、脑 水肿时，才能最后考虑使用利尿降压药。 大量动物实验表明，在妊娠中、晚期给予ACEI，可影响胎 65岁以上老年高血压 通常首选CCB和噻嗪类利尿剂。 既往的研究表明，60%以上的高血压患者 需要2种以上降压药的联合治疗才能达到目标血 压，如
43、果合并脂代谢或糖耐量异常，则应同时联 合调脂降糖治疗。 注意：老年人加压反射迟钝，易出现位置性 低血压。因此，慎用易引起体位性低血压的药 物，如α受体阻滞剂等。 老年高血压患者肾脏排泄水钠的功能降低， 则利尿剂及钙拮抗剂有较好的效果，血管紧张素转 换酶抑制剂（ACEI）及β受体阻滞剂对一般老年高 血压者则为次选药物。 非噻嗪类利尿剂吲达帕胺（寿比山）作用时间 长、排钾作用弱、副作用少，尤其适宜于老年高血 压患者。 合并心绞痛或快速心律失常的老年高血压 者，可考虑首选选择性β受体阻滞剂，如氨酰心 安、美多心安等。但应注意是否存在相应的禁
44、忌 证，如慢性气管炎、哮喘、心功能不全、房室传 导阻滞以及病窦综合征等。 老年人容易出现抑郁症，应慎用能通过血脑屏 障的利血平、甲基多巴、可乐定等降压药。 对于老年收缩期高血压患者、合并糖尿病或 代谢综合征患者，推荐ARB／HCT联合作为初 始和维持降压治疗的选择药物。 对于新诊断高血压患者，可使用ARB／ HCT联合作为初始治疗； 对于血压已得到长期控制的高血压患者，可 使用ARB／HCT联合进行维持治疗。 噻嗪类利尿药应为大多数高血压患者的起始用药 利尿剂是高血压治疗一线药物，合理使用利尿 剂不但可提高血压控制率，还可带来心血管保
45、护效 益。 利尿剂具有双重降压机制：在使用初期，其主 要通过排钠利尿降压；随时间延长，通过Na+- 2+ 2+ Ca交换机制是细胞内Ca 减少，降低血管平滑 肌细胞表面受体对血管收缩物质的亲和力和反应 性，并增强其对舒张血管物质的敏感性，减低血管 阻力而降压。 研究证实，对于致死性冠心病或非致死性心肌 梗死联合终点，小剂量噻嗪类利尿剂疗效和CCB或 ACEI并无差别。同时，小剂量利尿剂和赖诺普利 相比，可使心血管事件发生率降低10%，卒中和心 力衰竭风险分别降低15%和1
46、9%；和氨氯地平相 比，可使心力衰竭风险显著降低38%。观察显示， 长期使用小剂量利尿剂是安全的，不会增加糖尿病 发病风险。 基于以上研究结果，无论是1期还是2期高血压 患者，起始降压治疗都应以噻嗪类利尿剂为基础。 ARB+氢氯噻嗪（HCT）适用于以下情况： 中危高血压患者； 需2-3种药物才能控制的大多数中、重度高血压； 老年高血压； 伴糖尿病的高血压； 卒中二级预防； 血压已获长期控制者的维持治疗。 高危或极高危患者(既往发生过心肌梗死、因不稳定 心绞痛住院或接受冠脉重建，有卒中、周围动脉闭塞性 疾病，糖尿病史或合并慢性肾病)： (RAS)阻滞
47、剂+钙 拮抗剂(CCB)更合适，因其对终点事件的减少优于RAS 阻滞剂+利尿剂。 ARB+HCT---高盐摄入致高血压患者的理想选择 高盐饮食会引起许多独立于血压升高的损害，如增加左 室质量指数，增加动脉厚度和僵硬度，导致冠脉和肾动脉狭 窄，增加血小板聚集敏感性等。这些损害会进一步增加患者 心血管风险，因此，对于高盐饮食的高血压患者，选样合理 的降压药尤为重要。 ARB+HCT可产生阻力和容量双重阻断作用，是高盐摄 入高血压患者的理想选择。 2009年，ARB+噻嗪类利尿剂被推荐为首选联合降压 方案之一。 联合治疗是目前最常采用的高血压
48、治疗策略 最新研究表示，联合治疗可以更好的降低患者血压。和单药 剂量加倍相比，增加1种其他类型降压药可使血压降幅增加 5倍(图1)。而且，联合用药可以减少增加药物剂量所致的 副作用上升。因此，为了更好的降低患者血压，联合治疗更 为合适。 大型临床研究显示，早期降压可以带来更多心血管保护 益处，因此为提高患者早期血压达标率，联合治疗应用于高 血压患者的起始治疗。如表1所示，起始联合治疗得到全球 众多权威指南的推荐。 而使用固定复方制剂用于联合治疗，可以减少患者服药 种类，提高患者对治疗的依从性，效价比也更好。 ▲ 高血压防
49、治的原则 一、高血压的防治必须标准化 我国在卫生部直接指导下制定的(中国高血压防治指南)是 最权威的高血压防治技术的标准化指导文件，是在总结相关研 究成果，参考其他国家指南，结合我国国情，经全国著名专家 反复讨论论证后达成的共识。 《指南》规范了血压测量、高血压的分级诊断和危险评估 标准，心血管病的危险因素及控制标准，降压药物应用的适应 证及血压达标标准，特殊人群高血压的处置原则和标准等。 《指南》对高血压的防治技术作了详尽的描述，并且具有 良好的临床可操作性。因此从这一角度看，我国的高血压防治 技术是相当成熟的。社区在实施高血压防治用药时应尽可能按 《指南》中要求的标
50、准和指标进行。 二、高血压的社区防治必须个体化 高血压个体化诊治有三层含义： 1.对患者进行全面评估 在诊断时应对患者进行全面的评估。除总体血压水 平及危险分层不同外，更重要的是还要考虑到每例患者 伴有不同的危险因素、靶器官损害以及并存的心脏、肾 脏及血管疾病，是否有继发性高血压或白大衣高血压的 可能。 根据评估结果判断是否需要治疗或继续观察，若需 治疗应选择适当的起始治疗时间。 2.制定个体化治疗方案 在决定患者治疗时，应考虑到不同患者对各类降压药的治 疗反应(效果、不良反应及耐受性)存在个体差异，可能伴有 和某种降压药作用相对抗的
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