糖尿病分级诊疗指南2015年版.doc

安徽省糖尿病分级诊疗指南
（2015年版）

糖尿病（ ）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状
（一）、患病率 2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。
（二）、发病率 我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万。
（三）、糖尿病患者的就诊情况 按照就诊率60%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。
二、糖尿病定义及分型
（一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。
（二）、糖尿病的分型 我国目前采用(1999年)的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病共分4大类，见表1。
表1 糖尿病因学分类(，1999年)
1.1型糖尿病
2.2型糖尿病
3.特殊类型糖尿病
4.妊娠糖尿病

三、糖尿病的筛查、诊断与评估
(一)、糖尿病的筛查
在早期轻度高血糖时，通常无临床自觉症状，重度高血糖的典型表现为三多一少，即多饮、多食、多尿、消瘦或体重减轻。对成年人的糖尿病高危人群，宜尽早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糠尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。65岁及以上老年人每年1次。
空腹血糖筛查是简便易行的糠尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行口服葡萄糖耐量试验（ , ），测定空腹血糖（）和糖负荷后2h血糖(2)。
(二)、高危人群筛查
1、成年人（>18岁）高危人群定义：有糖调节受损史、年龄>45岁、超重或肥胖( >24 ／m2)、2型糖尿病患者的一级亲属、高危种族、有巨大儿(出生体重>4 )生产史、妊娠糖尿病病史、 高血压或正在接受降压治疗、血脂异常或正在接受调脂治疗、心脑血管疾病患者、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者、>24 ／m2的多囊卵巢综合征患者、严重精神病和(或)长期接受抗抑郁症药物治疗的患者、静坐生活方式者。
2、儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义：在儿童和青少年（≤18岁）中，超重（>相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（>相应年龄、性别的第95百分位）且合并下列任何一个危险因素者：
① 一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史；
②存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症、高血压、血脂异常和多囊卵巢综合症等）；
③ 母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病；
3、肥胖定义：身体质量指数（）是常用的衡量人体胖瘦的指标， 体重／身高2(／m2)，>24／m2即为超重，>28／m2为肥胖。
4、筛查方法和频率：对高危人群进行筛查，方法推荐采用口服葡萄糖耐量试验(同时检查和2 )。如检测有困难， 可筛查。但是仅筛查，会有漏诊的可能性。如果 结果正常，3年后应重复检查。
糖尿病风险评分（评分表如下）超过25分者，建议到有条件检测的医院行口服葡萄糖耐量试验，确定是否有糖尿病。
表2 糖尿病风险评分表
评分指标
分值
年龄（岁）
20-24
0
25-34
4
35-39
8
40-44
11
45-49
12
50-54
13
55-59
15
60-64
16
65-74
18
身体质量指数（2)
<22
0
22-23.9
1
24-29.9
3
≥30
5
腰围（）
男性<75，女性<70
0
男性75-79.9，女性70-74.9
3
男性80-84.9，女性75-79.9
5
男性85-89.9，女性80-84.9
7
男性90-94.9，女性85-89.9
8
男性≥95，女性≥90
10
收缩压（）
<110
0
110-119
1
120-129
3
130-139
6
140-149
7
150-159
8
≥160
10
糖尿病家族史（父母、同胞、子女）
无
0
有
6
性别
女性
0
男性
2
（三）、糖尿病的诊断
糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。
目前，我国采用(1999年)糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准(表3、4)和糖尿病的分型体系。空腹血糖（ ）或75g餐后2小时血糖（2 ,2）值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。理想的调查是同时检查及后2值。空腹血糖受损( )和糖耐量减低( , )是正常血糖状态与糖尿病之间的一种中间代谢状态。定义为升高，即在6.1-7.0／L之间同时2<7.8。则定义为2升高，2在7.8-11.1／L之间，同时<7.0／L。 建议已达到的人群，应行检查，以增加糖尿病的诊断率。有条件的医疗机构可开展1c检查，鉴于1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，故2013版《中国2型糖尿病指南》不推荐在我国采用1c诊断糖尿病，但可做为糖尿病诊断的参考和血糖控制的检测指标。
表3 糖代谢状态分类(，1999年)
糖代谢分类
静脉血浆葡萄糖（／L）
空腹血糖 （）
糖负荷后2小时血糖(2)
正常血糖()
<6.1
<7.8
空腹血糖受损（）
6.1-7.0
<7.8
糖耐量减低（）
<7.0
7.8-11.1
糖尿病（）
≥7.0
≥11.1
注：和统称为糖调节受损( ，即糖尿病前期)
表4 糖尿病的诊断标准
诊断标准
静脉血浆葡萄糖（／L）
糖尿病症状(高血糖所导致的多饮、多食、 多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等 急性代谢紊乱表现)加①随机血糖
≥11.1

或 ②空腹血糖()
≥7.0
或 ③葡萄糖负荷后2 h血糖(2 )
≥11.1
注：空腹状态指至少禁食8 h；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损()或糖耐量异常()。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，以确定糖代谢状态。无糖尿病症状者，需改日重复检查。
（四）、糖尿病的评估
1、体格检查：身高、体重、计算、腰围、血压和足背动脉搏动，可在基层医疗机构进行。
2、化验检查：空腹血糖、餐后血糖、1c、甘油三酯、总胆固醇、、、尿常规、肝功能、肾功能、口服葡萄糖耐量试验()、。1型糖尿病、血脂异常和育龄妇女应测定血清，部分项目可在基层医疗机构进行，若无条件可转至上级医院进行
3、特殊检查：眼底检查、心电图和神经病变、大血管病变相关检查。若条件允许，应检测尿白蛋白/尿肌酐比。部分项目可在基层医疗机构检测（有检测条件并按规定参加质控）。若无条件可转至上级医院进行。
四、糖尿病的治疗
（一）、糖尿病的控制目标 对已经诊断为糖尿病的患者，有一个总的综合控制目标，包括多方面的内容，应针对糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。中国2型糖尿病的一般控制目标见表5。
表5 中国糖尿病的控制目标
检测指标
目标值
血糖（）
空腹
4.4-7.0
非空腹
＜10.0
1c(%)
＜7.0
血压（）
＜140/80
()
＜4.5
()
女性
＞1.3
男性
＞1.0
()
＜1.7
()
未合并冠心病
＜2.6
合并冠心病
＜1.8
身体质量指数(，2)
＜24.0
尿白蛋白/肌酐比值()
男 性
＜2.5 (22.0)
女 性
＜3.5 (31.0)
尿白蛋白排泄率μ(30.0)
＜20
主动有氧运动(分钟/周)
≥150
（二）、糖尿病的治疗策略
根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性及可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病治疗指南（2013年版）》。
1型糖尿病由于胰岛素的绝对缺乏，除生活方式干预之外，同时治疗上必须采用一日多次的胰岛素治疗，通常可以使用3次短效胰岛素或者速效胰岛素类似物联合基础胰岛素。2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种治疗手段间的联合治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应该贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用α-糖苷酶抑制剂、胰岛素促分泌剂、二肽基肽酶-4（4）抑制剂或噻唑烷二酮（二线治疗）。不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素）或采用3种口服药间的联合治疗。胰高血糖素样肽-1（1）受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物）。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。
1、单药治疗
(1)、二甲双胍：二甲双胍是2型糖尿病患者的一线治疗用药，如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿全程治疗。二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少不良反应的有效方法。双胍类药物罕见的严重不良反应是诱发乳酸性酸中毒。双胍类药物禁用于肾功能不全[血清肌酐水平男性>1.5 (133μ／L)，女性>1.4 ／(124μ／L)或肾小球滤过率()<45 ／、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在使用碘化造影剂进行造影检查时，应停用二甲双胍48小时。
(2)磺脲类：磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议每天只需服用1次的磺脲类药物。
(3)、格列奈类：餐时血糖调节剂。可在餐前即刻服用。格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。此类药物在肾损害患者无需调整剂量。
(4)、α一糖苷酶抑制剂：不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类()或胰岛素等联用。常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气多等。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖，如果出现低血糖，治疗时需口服葡萄糖。
(5)、二肽基肽酶4抑制剂(4抑制剂)：单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。
(6)、噻唑烷二酮类()：体重增加和水肿是的常见不良反应，这种不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。的使用还与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅲ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物。
2、两种口服药物联合治疗
联合原则：同一类药的不同药物之间应避免同时应用；不同作用机制的药物可以两种联用，如需要也可2-3种联用。
3、胰岛素治疗
胰岛素作为控制高血糖的重要手段，根据来源和化学结构的不同，可分为动物胰岛素(第l代胰岛素)、人胰岛素(第2代胰岛素)和胰岛素类似物(第3代胰岛素)；根据作用特点的差异，又可分为速效胰岛素、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素(包括预混胰岛素类似物)。推荐采用人胰岛素；费用许可时，可用胰岛素类似物。动物胰岛素常用于糖尿病酮症等需静脉滴注胰岛素时。
表6 我国常用的降糖药物
化学名
英文名
每片(支)剂量()
剂量范围
()
作用时间(h)
半衰期
(h)
格列本脲

2.5
2.5-15.0
16-24
10-16
格列吡嗪

5
2.5-30.0
8-12
2-4
格列吡嗪控释片

5
5.0-20.0
6-12(最大血药浓度)
2-5(末次血药后)
格列齐特

80
80-320
10-20
6-12
格列齐特缓释片

30
30-120

12-20
格列喹酮

30
30-180
8
1.5
格列美脲

1，2
1.0-8.0
24
5
消渴丸（含格列本脲）

1(0.25)
5-30(1.25-7.5）

二甲双胍

250、500、850
500-2000
5-6
1.5-1.8
二甲双胍缓释片

500

500-2000
8
6.2
阿卡波糖

50，100
100-300

伏格列波糖

0.2
0.2-0.9

米格列醇

50
100－300

瑞格列奈

0.5、1、2
1-16
4-6
1
那格列奈

120
120-360
1.3

米格列奈钙片

10
30-60
0.23-0.28(峰浓度时间)
1.2
罗格列酮

4
4-8

3-4
罗格列酮+二甲双胍

2/500

吡格列酮

15
15-45
2(达峰时间)
3-7
西格列汀

100
100
24
12.4
西格列汀+ 二甲双胍

50/500
50/1000

沙格列汀

5
5
24
2.5
维格列汀

50
100
24
2
利格列汀

5
5
1.5（达峰时间）
12
阿格列汀

25

25
1-2（达峰时间）
21
艾塞那肽

0.3/1.2, 0.6/2.4
0.01-0.02
10
2.4
利拉鲁肽

183
0.6-1.8
24
13
注意事项：以上药物中，二甲双胍（片剂、胶囊）、格列本脲（片剂）、格列吡嗪（片剂）、格列美脲（片剂）、阿卡波糖（片剂、胶囊）为《国家基本医药目录》（2012年版）中的药品；也是《安徽省公立医疗机构基本用药目录》（2014年版）中的药品。以上药物均可在各级医院使用，但是格列本脲、消渴丸使用时须注意低血糖事件发生；二甲双胍使用时须注意肝肾功能；罗格列酮使用时须注意心功能；列汀类和利拉鲁肽、艾塞那肽相对用药安全，但是价格比较昂贵。
表7 常用胰岛素及其作用特点
胰岛素制剂
起效时间
()
峰值时间（h）
作用持续时间（h）
短效胰岛素()
15-60
2-4
5-8
速效胰岛素类似物
（门冬胰岛素）
10-15
1-2
4-6
速效胰岛素类似物
（赖脯胰岛素）
10-15
1.0-1.5
4-5
速效胰岛素类似物
（谷赖胰岛素）
10-15
1-2
4-6
中效胰岛素（）
2.5-3
5-7
13-16
长效胰岛素（）
3-4
8-10
长达20
长效胰岛素类似物
(甘精胰岛素)
2-3
无峰
长达30
长效胰岛素类似物
（地特胰岛素）
3-4
3-14
长达24h
预混胰岛素
（ 30R, 70/30）
0.5
2-12
14-24
预混胰岛素（50R）
0.5
2-3
10-24
预混胰岛素类似物
(预混门冬胰岛素 30)
0.17-0.33
1-4
14-24
预混胰岛素类似物
预混赖脯胰岛素 25)
0.25
0.5-1.17
16-24
预混胰岛素类似物
(预混赖脯胰岛素 50，预混门冬胰岛素 50)
0.25
0.5-1.17
16-24
注意事项：以上胰岛素中动物胰岛素、重组人胰岛素（短效、中效、预混30胰岛素）为《国家基本医药目录》（2012年版）中药品；也是《安徽省公立医疗机构基本用药目录》（2014年版）中药品。以上胰岛素在各级医院均可使用，如条件许可建议优先选用人胰岛素及胰岛素类似物，任何胰岛素在使用时须注意低血糖事件。
4、血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用
已有充分的临床研究证据表明，在已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者中，无论是采用单独的降压、调脂或阿司匹林治疗，还是上述手段的联合治疗，均能够降低糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险。
在糖尿病肾病的患者中，采用降压措施，特别是使用或类药物，可以显著降低糖尿病肾病进展的风险。
对于年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心脑血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上，同时采取降压、调脂（主要是降低）和应用阿司匹林的措施，以降低心脑血管疾病反复发生和死亡的风险，并且降低糖尿病微血管病变的发生风险。
五、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准、各级医院服务对象
（一）、目标
充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生降低致残率和病死率。
（二）、分级诊疗服务流程
既往有血糖异常记录，但不能明确诊断者
明确诊断的
T2患者
基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）
转诊至县级或城市二级以上医院处理
转诊至县级或城市二级以上医院筛查并发症
转诊至县级或城市二级以上医院
糖尿病教育评估并确定治疗方案
适时复诊
不适随诊
明确诊断为T2患者
未达到糖尿病诊断标准者
转诊至县级或城市二级以上医院
需要专科医师调整治疗方案
出现需上级医院诊疗的新情况
复诊取药，日常糖尿病教育
病情稳定
控制良好
（三）、双向转诊标准
糖尿病患者适时实施双向转诊的目的是为了确保患者得到安全、有效的治疗，最大限度发挥基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）和专科医疗机构各自的优势。
1、上转至县级或城市二级及以上医院的标准：
(1)初次发现血糖异常者。
(2)病因和分型不明确者。
(3)儿童和年轻人（年龄<25岁）糖尿病患者。
(4)妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
(5)有明确糖尿病家族史，至少2至3代。
(6)糖尿病急性并发症：随机血糖≥16.7／L伴或不伴有意识障碍（确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态或乳酸性酸中毒）。
(7)反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖（因意识及行为重度损害，伴或不伴血糖<3.0，需要他人帮助以补充碳水化合物、胰高血糖素或采取其它帮助恢复的措施）。
(8)血糖、血压和/或血脂不达标者：①血糖(、餐后2h血糖或1c)控制不达标（1c＞7.0%），需要调整治疗方案者：②血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3月后血压>140／80：③血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后>2.6／L。
(9)糖尿病慢性并发症（眼病、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在基层医疗卫生机构处理有困难者。
(10)糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足）。
(11)血糖波动较大（低血糖与高血糖交替），基层医疗卫生机构处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
(12)出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
(13)糖尿病合并感染（除急性上呼吸道感染、单纯下尿路感染外）、糖尿病合并其它内分泌疾病。
(14)明确诊断的2型糖尿病患者及病程5年以上的1型糖尿病患者，病情平稳，血糖、血脂等各项代谢指标达标，无并发症或并发症稳定者应每年由专科医师进行全面评估，必要时调整治疗方案。
(15)糖尿病患者每3至6个月检查一次1c。
(16)基层医疗卫生机构人员判定认为需要转诊至上级医院的患者。
2、下转至基层医疗卫生机构的标准：
(1)初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案。
(2)糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
(3)糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估。
(4)经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标。
①血糖达标：<7.0，餐后2小时血糖<10；
②血压达标：<140/80；
③血脂达标：<2.6。
（四）、各级医院服务对象
1、基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）:主要接诊病情稳定的一般门诊病人以及与技术水平、设施设备条件相适应的病人，包含：
（1）对高危人群进行糖尿病筛查（高危人群）。
①体格检查：身高、体重、计算、腰围、血压和足背动脉搏动。
②化验检查：尿常规、空腹血糖、餐后血糖、、、、、尿常规、肝功能和肾功能。1型糖尿病、血脂异常和育龄妇女测定血清及甲状腺自身抗体（如无条件检测转至县级或城市二级及以上医院）。
③糖尿病风险评分。
（2）糖尿病的诊断由专科医生确诊和分型。经培训考核合格的社区全科医生，具备糖尿病诊疗资质，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断。诊断有困难的患者，应及时转至二级及以上医院。推荐初诊糖尿病患者至二级或以上医院内分泌专科或糖尿病专科医院（乡镇卫生院转至县级医院及以上、城市社区卫生服务中心转至城市二级医院及以上医院）制定明确的治疗方案。依据上级医院制定的治疗方案指导药物的合理使用和随访。教育患者进行自我血糖监测如血糖测定的时间和频度，并做好记录。告知患者下次随诊的时间及注意事项。
（3）1型糖尿病血糖控制达标且无低血糖发生，可在胰岛素品种齐全的基层医疗卫生机构复诊取药，进行糖尿病健康教育并监测血糖。
（4）明确诊断、病情稳定，控制良好的2型糖尿病患者，复诊取药，进行糖尿病健康教育和血糖、血压及血脂等检测。
2、县级医院及城市二级医院就诊范围：主要接诊急需紧急处理的一般急诊和病情较重的急、慢性病人、诊断治疗均有较大难度预后较差的病人，确诊慢性并发症且病情稳定的病人，包含：
(1)初次发现血糖异常。
(2)妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
(3)糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒。
(4)血糖、血压和/或血脂不达标者：①血糖(、餐2h血糖或1c)控制不达标（7.0%<1c<9.0%），需要调整治疗方案者；②血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3月后血压>140／80；③血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后>2.6／L。
(5)糖尿病慢性并发症（眼病、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
(6)糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全：糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降：糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状，分级为2级）。建议参照相关学科指南就近在二级及以上医院诊治。
(7)明确诊断的2型糖尿病患者，病情平稳，血糖、血脂等各项代谢指标达标，无并发症或并发症稳定者应每年由专科医师进行全面评估，必要时调整治疗方案。
上述患者在县级医院或城市二级医院如无专科医师或无条件处理者，可建议其转三级医院就诊。
3、三级医院就诊范围：主要接诊分型困难、疑难复杂病例和国家确定的重大疾病救治病例，包含：
(1)初次发现血糖升高，拟明确诊断及分型者。
(2)儿童和年轻人（年龄<25岁）糖尿病患者。
(3)有明确糖尿病家族史，至少2至3代。
(4)反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖（因意识及行为重度损害，伴或不伴血糖<3.0，需要他人帮助以补充碳水化合物、胰高血糖素或采取其它帮助恢复的措施）。
(5)严重糖尿病急性并发症：伴或不伴有意识障碍（重症糖尿病酮症酸中毒、或高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
(6)治疗3-6个月，1c仍>9.0%。
(7)糖尿病足2级及以上。
(8)糖尿病合并其他部位严重感染。
(9)出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
(10)糖尿病合并其它内分泌疾病。
(11)基层医疗卫生机构及二级医院、县级医院认为需要转至三级医院诊治的患者。
表8 糖尿病足分级法
0级：发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡
l级：表面溃疡，临床上无感染
2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染
3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿
4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)
5级：全足坏疽

六、糖尿病患者的教育管理服务规范
（一）、糖尿病患者分类管理标准
1、常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。
2、强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。
（二）、糖尿病分类管理方式与内容
1、根据实际情况采取门诊就诊随访、基层医疗卫生机构上门随访、电话随访等方式进行随访。
2、随访的内容和频次如下：
2型糖尿病患者随访内容和频次
随访内容
常规管理
强化管理
症状
3个月1次

每2个月1次
身高、体重和体质指数
3个月1次
每2个月1次
生活方式指导
3个月1次
每2个月1次
血压
1个月1次
每周1次
空腹和餐后血糖
1个月1次
视病情而定
糖化血红蛋白
3-6个月1次
每3个月1次
体格检查
3个月1次
每2个月1次
注：常规管理每年面对面随访次数达4次，强化管理每年面对面随访达6次；根据患者病情进展，每半年调整1次管理级别。
（三）、患者自我管理
1、成立由15-20名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组全年展开活动至少6次，其中糖尿病防治知识讲座、技能培训至少2次。
2、自我管理小组管理要求：
（1） 血糖知晓率达100%。
（2） 血糖防治知识知晓率≥95%。
（3） 药物的治疗作用及副反应知晓率≥95%。
（4） 患者就医依从性和医嘱执行率≥95%。
（5） 干预行为执行率≥95%。
（四）、患者并发症及合并疾病的筛查
监测项目
针对的并发症
针对的并发疾病
频率
检查地点
体重/身高

肥胖
每月一次
基层医疗卫生机构
腰围

肥胖
每月一次
基层医疗卫生机构
血压

高血压
每月一次
基层医疗卫生机构
空腹/餐后血糖

每月两次（1次空腹1次餐后）
基层医疗卫生机构
糖化血红蛋白

每3-6月一次
1次在基层医疗卫生机构，1次在二级以上医院
尿常规
糖尿病肾病

每半年一次
基层医疗卫生机构
总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三脂

高脂血症
1-3月一次
基层医疗卫生机构
尿白蛋白/尿肌酐
糖尿病肾病

每年一次
二级以上医院
肌酐/血尿素氮
糖尿病肾病

每年一次
基层医疗卫生机构
肝功能

肝功能异常
每月一次
基层医疗卫生机构
促甲状腺激素

甲状腺功能异常
必要时进行
二级以上医院
心电图
心脏大血管并发症

每年四次
基层医疗卫生机构
眼：视力及眼底
糖尿病视网膜病变

每年一次
二级以上医院
足：足背动脉脉搏
糖尿病足

每年一次
基层医疗卫生机构
神经病变的相关检查
周围神经病变

每年一次
基层医疗卫生机构
七、糖尿病康复分级诊疗流程
由于病情稳定的糖尿病以门诊治疗为主，因此糖尿病康复主要以门诊康复宣教和康复训练指导为主，康复诊疗适宜在有康复设施的基层医疗卫生机构或居家开展。基层医疗卫生机构不具备条件的，可转至上级医院康复科室开展康复训练。
八、糖尿病康复分级诊疗服务技术方案
（一）、适应症：病情稳定的轻、中度2型糖尿病，尤其肥胖的2型糖尿病患者；病情稳定、血糖控制良好的1型糖尿病患者。
（二）、禁忌症：急性并发症，如酮症、酮症酸中毒及高渗状态；空腹血糖≥15或严重低血糖倾向；感染；合并心力衰竭或严重心律失常；严重糖尿病肾病；严重糖尿病视网膜病变；严重糖尿病病足；新近发生的下肢血栓等。
（三）、康复评定：自觉用力程度分级() ，汉密尔顿抑郁/焦虑量表，评定（指数），健康状况调查问卷36等。
（四）、康复治疗：有氧训练（步行、慢跑、游泳、骑车等）、循环抗阻训练、球类活动、太极拳、医疗体操、家务劳动等。
1、运动量：合适的运动量指运动是指稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续的疲劳和其他不适感。
2、运动强度：50-852或，60-80%的心率储备，70-85%的最大心率。
3、运动时间：20-60分钟，包括准备活动、训练活动、结束活动阶段。
4、运动频率：3-5次/周。
（五）、康复治疗方案调整：在训练过程中观察有无不良反应，运动心率增加＜10（心率每增加10次/分钟），次日训练量可增加；运动心率增加在10-20，则需继续同一级别运动；运动心率增加＞20，则应退回到前一阶段运动，甚至暂停运动。
（六）、注意事项：运动前适当减少降糖药物及胰岛素用量，胰岛素注射部位避开运动肌群，运动时间选择餐后1-2小时，运动后适当补充糖水，避免低血糖发生。
九、编写组成员（按姓氏笔划为序）：
叶山东、孙震、陈进、陈若平、胡红琳、倪朝民、章秋