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1、康复医学概论 1、康复 记住含义四个层面： （1）综合措施 （2）功能障碍为核心 （3）强调功能训练再训练 （4）提高生活质量、回归社会为最终目标 2、康复医学：具有独立的理论基础、功能测评方法、治疗技能和规范的医学应用学科，旨 在加速人体伤病后的恢复进程，预防和/或减轻其后遗功能障碍程度。 3.康复评定目的 1)、掌握残障情况 2)、设定康复目标 3)、制定治疗方案 4)、判断治疗效果
2、 5)、预测功能转归 6 )、鉴定功能状况 康复医学的特点：因功能障碍程度不同、年龄、性别、职业等差异及不同时期，康复目标而有所不同。 康复医学服务对象：残疾者 老年人 慢性病患者 疾病或损伤急性期及恢复早期患者 亚健康人群 4 康复治疗基本原则 : 因人而异 循序渐进 持之以恒 全面康复 主观能动 基本途径：改善、代偿、替代 运动学基础 1.内力与外力 三类杠杆
3、平衡杠杆 省力杠杆 速度杠杆 2.运动单位 ： 由运动神经元及其所支配的肌纤维合称为运动单位。 全或无定律 与动作精细程度的关系 3.三种肌肉收缩形式：等张收缩：向心收缩 离心收缩 等长收缩 等速收缩 残疾学及残疾分类学 1.WHO残疾分类：1）、病损：部分的层次，主要是结构、器官系统心理等的问题 改善 2）、失能：个体的层次，生活自理等个人能力障碍或丧失
4、 代偿 3）、残障：社会的层次，回归社会能力受限，社交、工作 替代 2.MMT 优缺点：优点：便捷 受限制少 使用简单 相对可靠 实用 缺点：较主观 不宜换人操作 不够精确不能表明肌耐力大小 MMT的基本原则 ß 依据检查者施加阻力的大小并与健侧对照来判断 ß 依据肌肉能否抗重力运动来判断 ß 依据肌肉能否作全范围的运动来判断 ß 不能引起关节运动时，依靠目测或触诊发现肌肉有无收缩来判断 MMT的分级标准 级别 名称 标准 相当于正常肌力% 0 零 无可测知的肌肉收
5、缩 0% 1 微缩 轻微收缩，不引起关节活动 10% 2 差 去重力下全关节范围活动 25% 3 可 抗重力下能活动，不能抗阻力 50% 4 良好 抗重力下能活动，抗部分阻力 75% 5 正常 抗重力下充分抗阻力 100% 3肌张力：指在安静休息状态下，肌肉所保持紧张状态的程度。是维持身体各种姿势以及正常活动的基础。 4 ROM 关节活动度：又称关节活动范围，是指关节运动时所通过的运动弧。常以度数表示 5 主观用力程度分级（RPE）：自我 相对 半定量 7~19 分 两项乘积（RPP）：心率×收缩压 10ˉ² 心肌
6、耗氧相对水平 最大吸氧量（VO2max）：机体运动时能摄取的最大氧量，反映心肺功能状态和体力活动能力。影响因素：心输出量、动静脉氧差、氧弥散能力和肺通气量 6 代谢当量 METs：以安静、坐位时机体的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。 1METs相当于耗氧量3.5ml/kg·min 7 ADL定义：狭义： 维持生存、适应环境进行的最基本 、最具共性的活动。 广义： 个人在家庭、单位及社区中管理自己的能力。 改良Barthel指数 ADL项目 自理 较小帮助 较大帮助 完全依赖 进食 10 5 0 0
7、 洗澡 5 0 修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸） 5 0 穿衣（包括系鞋带等） 10 5 0 控制大便 10 5（偶能控制） 0 控制小便 10 5 0 用厕所（包括擦、穿衣、冲洗） 10 5 0 床椅转移 15 10 5 0 平地走45米 15 10 5（用轮椅） 0 上下楼梯 10 5 0 改良Barthel指数——速记 ß 吃饭穿衣上楼梯， Þ 吃饭、穿衣、上下楼梯——每项10分。 ß 大便小便用厕所。 Þ 大便控制、小便控制、用厕——每项10分。
8、 ß 转移步行靠轮椅， Þ 转移、步行——每项15分。 ß 洗澡修饰分数低。 Þ 洗澡、修饰——每项5分。 ADL评估的目的：1）了解残疾的状态 2）、为制定治疗计划提供客观依据 3）、动态地观察残疾的发展变化 4）、评定治疗效果 5）、发展改进治疗方法 6）、帮助判断预后 骨关节疾患的康复 1 骨关节疾病常见临床问题： 炎症：红、肿、热、痛 ¡ 各种感染、无菌性炎症（类风关、肩周炎）
9、外伤：肿痛、瘫痪、感觉异常、畸形、活动受限 ¡ 骨骼、肌肉、关节、韧带、神经损伤 压迫病变：同上 ¡ 肿瘤、椎间盘突出、出血、异物、结构异常 退行性病变：疼痛、活动受限、麻木 ¡ 骨性关节炎、颈椎病等 劳损：酸痛、影响活动、肌萎缩 ¡ 髌骨劳损、网球 2 第1期的基本康复方法：（1）非固定关节主、被动训练 （2）固定区域的训练 （3）保持正常活动 （4）理疗 （5）按摩 （6）CPM 3 第2期的基本康复方法：（1）关节活动度练习 （2）肌力练习
10、 （3）作业治疗 4）其他治疗 4 骨关节炎的康复治疗原则： 1）无症状的骨关节炎患者不需要治疗。 2）症状轻微者可适当休息，避免操劳、受凉或受寒．不需要药物治疗。 3）症状明显者，可用物理方法（如红外线、超短波、离子导入、蜡疗和蒸汽浴等）进行治疗。 4） 较严重的患者，可选用非激素类抗炎药物治疗。 ¡ 如扶他林25毫克，每日3次(头二天每次可服50毫克)，或芬必得600毫克，每日2次，或炎痛喜康20毫克．每日1次。 5） 个别顽固的关节疼痛．可用局部封闭治疗。 6） 对有严重
11、神经或血管受压者，在理疗、按摩、牵引和药物治疗疗效不佳时，要考虑手术治疗。 7） 体重过重者，应进行减体重治疗。 脊髓损伤的康复 1脊髓损伤的常见原因: 1）创伤 ¡ 骨折 ¡ 枪伤、刀伤 ¡ 挥鞭样损伤 2）疾病 ¡ 感染性：脊髓炎等。 ¡ 血管性：动脉炎、静脉炎等。 ¡ 占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 ¡ 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。 2肩周炎 肩关节周围炎的总称，是肩关节周围软组织病变而引起的肩关节疼痛和运动功能障碍症候群。 肩部的关节：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩峰下关节、肩胸关节 肩袖（肌）：是指包绕在肩关节的周围起稳定和
12、保护作用的一组肌群。包括肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌 肩周炎分期 急性期（疼痛期）——2～4周 逐渐加重的疼痛，影响睡眠。 肩部活动时疼痛，导致其活动受限。 慢性期（冻结期）——数周～1年以上 疼痛症状减轻 活动受限甚至“冻结” 恢复期：疼痛逐渐减轻 关节功能改善 3 ASIA——脊髓功能损害分级： n Ａ-完全性损害 ¡ 骶段无任何感觉运动功能保留。 n Ｂ-不完全性损害 ¡ 神经平面以下包括骶段(Ｓ4 ～Ｓ5 )存在感觉功能，但无运动功能。 n Ｃ-不完全性损害 ¡ 神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌肌力小于3级。 n Ｄ-不完全
13、性损害 ¡ 神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌肌力大于或等于３级。 n Ｅ-正常 ¡ 感觉和运动功能正 4 感觉关键点-颈部 n Ｃ2 枕骨粗隆 n Ｃ3 锁骨上窝 n Ｃ4 肩锁关节的顶部 n Ｃ5 肘前窝的外侧面 n Ｃ6 拇指 n Ｃ7 中指 n Ｃ8 小指 感觉关键点-胸部 Ｔ1 肘前窝的尺侧面 ¡ Ｔ2 腋窝 ¡ Ｔ3 第三肋间 ¡ Ｔ4 第四肋间(乳线) ¡ Ｔ5 第五肋间(在Ｔ4与Ｔ6之间) ¡ Ｔ6 第六肋间(剑突水平) ¡ Ｔ7 第七肋间(Ｔ6与Ｔ8之间) ¡ Ｔ8 第八肋间(Ｔ7与Ｔ9之
14、间) ¡ Ｔ9 第九肋间(Ｔ8与Ｔ10之间) ¡ Ｔ10 第十肋间(脐水平) ¡ Ｔ11 第十一肋间(Ｔ10～Ｔ12之间) ¡ Ｔ12 腹股沟韧带中部 感觉关键点-腰部 n Ｌ1 Ｔ12 与Ｌ2 之间上1/3处 n Ｌ2 大腿前中部 n Ｌ3 股骨内上髁 n Ｌ4 内踝 n Ｌ5 足背第三跖趾关节 5 关键肌 上肢关键肌 n C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌) n C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) n C7 伸肘肌(肱三头肌) n C8 中
15、指屈指肌(指深屈肌) n T1 小指外展肌(小指外展肌) 下肢关键肌 n L2 屈髋肌(髂腰肌) n L3 伸膝肌(股四头肌) n L4 踝背伸肌(胫前肌) n L5 长伸趾肌(趾长伸肌) n S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌) 6脊髓损伤的直接后果： n 身体瘫痪——不能活动 n 感觉麻痹——感觉丧失或感觉异常 n 骨关节功能障碍 n 大小便控制障碍 n 性功能障碍 n 自主神经功能障碍 脊髓损伤的间接后果 n 压疮 n 挛缩 n
16、疼痛 n 感染 n 结石 n 心理障碍 7 脊髓损伤慢性期康复: 1)、关节保护和训练 2)、预防体位性低血压的适应性训练 3)、膀胱和大便训练 4）、压疮处理 5）、运动功能-肌力训练 6）、运动功能-肌肉与关节牵张 7）、运动功能-坐位训练
17、 8）、运动功能-转移训练 9、运动功能-步态训练 10、运动功能-行走分类 11、运动功能-轮椅训练 12、运动功能-功能性电刺激 13、运动功能-肌肉功能重建 康复评定学 1完整的康复评定至少包括三个时期的评定 Þ 初期评定 Þ 中期评定 Þ 末期评定 2康复评定的目的：掌握残障情况 设定康复目标 制定治疗方案 判断治
18、疗效果 预测功能转归 鉴定功能状况 3失能/残疾（disabilities）：指按正常方式进行的日常独立生活活动和工作能力受限或丧失，是个体或整体水平的障碍 4病损/残损（impairment）：指各种原因所导致的身体结构、外形、器官或系统生理功能以及心理功能的异常，干扰了个人正常生活活动，对日常生活、工作的速度、效率、质量产生一定影响，但实际操作能独立完成。是器官或系统水平的功能障碍。 5残障（handicaps）指残疾者社会活动、交往、适应能力的障碍，包括工作、学习、社交等，个人在社会上不能独立，是社会水平的障碍。 6肌力（muscle strength）特指骨骼肌最大随意收缩
19、产生的力量。（痉挛不受意识控制，不算肌力。） 影响肌力的因素：1）肌肉横截面积 2）运动单位募集及其释放速率 3）收缩速度 4）肌肉的初长度 5）肌腱和结缔组织的完整性 6）肌肉收缩的类型 7）中枢和外周神经系统调节 8）个体状况 9）其他力学因素 7肌肉收缩的形式：等张收缩： 等长收缩 等速收缩 8肌张力：是肌肉组织在维持特定静止或运动姿势肌肉所保持的紧张状态，是维持身体各种姿势和正常活动的基础。 9正常肌张力分类：静止性肌张力 姿势性肌张力 运动性肌张力 改良Ashworth分级 级别 评定标准 0级 无肌张力的增加 1级 肌
20、张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放 1+级 肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50%均呈现最小的阻力 2级 肌张力较明显地增加：通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动 3级 肌张力严重增高：被动运动困难 4 级 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动 10平衡：指人体在特定环境（静或动）维持控制身体重心，保持身体直立姿势的能力 11协调：人体自我调节，完成平稳、准确且有控制的随意动作的能力。 内脏病康复 1冠心病的康复分期：
21、 n Ⅰ期（2W） n 急性心肌梗死住院期康复 n Ⅱ期（5-6W） n 急性心肌梗死出院后康复 n Ⅲ期（2-3M至终身） n 慢性冠心病（陈旧性心肌梗死） n 稳定性心绞痛（劳力性心绞痛） 2 III期康复机理： n 外周效应 n 运动训练使外周组织产生的适应性的改变。 n 中心效应 n 运动训练使心脏本身产生的适应性改变。 n 降低冠心病的易患因素。 3糖尿病的康复问题 ：康复问题： 视力障碍 肾功能障碍 ADL障碍 心血管功能障碍 步行障碍 自我管理能力降低 心理障碍 4糖尿病饮食治
22、疗基本原则 n 严格控制每日总热卡的摄取量 n 合理搭配三大营养素 n 糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30% n 保证维生素和电解质的摄取量 n 保持有规律的饮食时间 n 终身维持 5糖尿病运动疗法适应证： n 绝对适应证 n 无并发症和显著高血糖NIDDM、IDT、单纯性肥胖 n 相对适应证 n 有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍等轻度并发症者 n 无酮症酸中毒的IDDM 6糖尿病运动疗法禁忌证 n 酮症酸中毒 n 空腹血糖 > 16.8 mmol/L n 增殖性视网膜病 n
23、 肾病（Cr>2 mg/dl） n 严重心脑血管疾病 n 合并急性感染 偏瘫训练 1偏瘫：指病灶对侧上下肢体的瘫痪，主要由于病变引起锥体束和锥体外系的损害。: 2 CVA临床表现： n 意识障碍 n 三偏征 n 病变对侧肢体偏瘫 n 病变对侧肢体感觉障碍 n 病变对侧偏盲 n 颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐 n 言语障碍、认知障碍 n 感觉障碍：浅感觉、本体感觉 n 吞咽障碍 n 平衡、共济失调 n 大、小便失禁 n 体检：血压变化、意识变化 3偏瘫对功能影响的特点：1）、粗大异常的运动模式：联合反应
24、 共同运动 2）、反射调节异常 4联合反应：偏瘫病人受累侧完全不能产生随意收缩，当健侧肌肉用力收缩(抗阻明显),其兴奋性可波及患侧引起患侧相应肌肉收缩。一般伴痉挛出现,痉挛越高,联合反应越强；早期出现；不可随意启动,可控制 5共同运动：希望完成某项活动引起的一种组合活动，参与的肌肉和肌肉反应强度都是相同的。上肢屈肌共同运动、下肢伸肌共同运动；随意诱发（启动），不随意志改变（控制） 6常见的运动控制障碍：1）、髋关节内收（剪刀叉样改变）
25、 2）、髋屈曲、髋关节伸直困难 3）、膝关节反弓（股四头肌痉挛，关节稳定性下降） 4）、画圈步态 5）、足下垂和内翻 7偏瘫康复临床分期：一般以瘫痪肌的肌张力为判断标准1）、软瘫期 2）、痉挛期 3）、恢复期 4）、后遗症期 8.Brunstrom六阶段特点： 1. 无随意活动（弛缓期） 2. 肌张力增高，联带运动初期阶段（痉挛期），引出联合反应、共同运动 3. 肌张力增高至顶点，联带运动达到高峰，随意出现的共同运动 4. 共同运动模式打破，开始出现分离运动 5. 肌张力
26、逐渐正常，明显的分离、精细运动 6. 精细、协调、控制运动，接近正常 8恢复一般规律1）、近端关节先于远端关节 2）、躯干恢复先于肢体 3）、下肢恢复优于上肢 4）、躯干恢复顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋 9偏瘫康复治疗原则：1）、灵活运用各种治疗技术 2）、不断纠正异常运动模式 3）、一对一 4）、患者积极配合 5）、早期康复
27、 6）、因人而异制定长、短期目标 7)、不同时期，综合治疗 10软瘫期的康复 软瘫期治疗目标: · 改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力 · 改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。 · 保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围 · 采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量 · 改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动和自理 · 防止各种并发症和二次损伤的产生 软瘫期治疗的注意事项 · 加强对患侧肢体关节的保护，防止关节损伤 · 在各项康复训练中防止屏
28、气 · 要求患者加强对患侧肢体的注意 · 对脑出血患者在早期康复治疗期间，应在治疗前后注意脉搏、血压的变化，一般心率不超过120次/min，收缩压升高不宜超过2.7～5.2kPa (20～40mmHg) · 尽量调动主观能动性，积极配合治疗师的治疗 · 注意床上体位 11恢复期的康复: · 加强患侧肢体的主动性、力量性、协调性运动，促进分离运动的进一步的进一步改善 · 作业治疗（强化患侧ADL训练及手的功能协调性训练） · 医疗体操 · 防治偏瘫引起的各种并发症（痛肩、肩半脱位、足下垂等） · 实用步行训练（电动平板、过障碍） · 耐力训练 · 动态平衡 作业
29、治疗 1、作业治疗：是通过特殊的活动（作业性活动）治疗躯体和改善精神疾患，目的是帮助人们在日常生活所有方面的功能和独立均达到其最大水平。 2、★作业治疗的作用 日常活动自理 对外界环境的适应 参加工作 享有娱乐活动和社交活动 3、★作业治疗和物理治疗的区别 OT PT 目标 改善肢体精细协调控制能力提高日常生 活和工作能力 改善肌力、肌耐力，增加关节活动范围， 为OT做准备 内容 实用技能训练 日常生活能力训练 协调、控制能力训练 肌力、耐力、ROM训练 平衡训练、步态训练 物理因子治疗等 举例 上街购物（实用步行训练） 平衡
30、杠内训练（步态训练） 4、作业疗法的种类 (一) 按作业名称分类 1. 木工作业 2. 文书类作业 3. 粘士作业 4. 手工艺作业 5. 皮工作业 6. 治疗性游戏 7.编织作业 8. 日常生活活动 9.金工作业 10. 书法绘画园艺 11.制陶作业 12. 电气装配与维修 13. 认知作业 14. 计算机操作等 （二）按作业活动的对象和性质分类 1、功能性作业疗法 2．心理性作业疗法，使用的方法是轻松有趣的消遣性活
31、动，这类疗法又名消遣疗法(diversional therapy)。 (三) 按治疗的目的和作用分类 1．用于减轻疼痛的作业 2．用于增强肌力的作业 3．用于增强耐力的作业 4．用于增强协调能力的作业 5．用于改善关节活动范围的作业 6．用于调节精神和转移注意力的作业 7．用于改善整体功能的作业 (四) 按实际要求分类 1．维持日常生活所必需的基本作业 2．能创造有价值的作业活动 3．消遣性作业活动或文娱活动 4．教育性作业活动 5．矫形支具和假肢训练 理疗 1、理疗 n
32、 应用天然的或人工的物理因子作用于人体， n 并通过人体的神经、体液、内分泌等生理调节机制， n 治疗和预防疾病的一门科学。 2理疗的作用： n 消炎 n 镇痛 n 杀菌 n 镇静、安眠 n 兴奋神经、肌肉组织 n 缓解痉挛 n 松解粘连、软化疤痕 n 促进伤口愈合 n 加速骨痂形成 n 调节机体免疫功能 n 脱敏、抗癌作用 n 其它 适应症 n 疼痛 n 炎症 n 损伤 n 粘连及疤痕 n 溃疡 n 功能障碍性疾病 禁忌证 n 全身严重性疾病: n 某些理疗特定的禁忌症 3常用的理疗方法包括哪些
33、 1运动疗法：指以生物力学和神经发育学为基础，采用主动和被动运动，通过改善、代偿和替代的途径，旨在改善运动组织（肌肉、骨骼、关节、韧带等）的血液循环和代谢，促进神经肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，减轻异常压力或施加必要的治疗压力，纠正躯体畸形和功能障碍。是康复医学中最基本、最积极的治疗方法 2运动处方：指根据患者的临床和功能状况评估结果，以处方形式为患者安排的运动治疗方案。 基本内容：运动方式；运动量（强度、时间、频率）；疗程；注意事项 力量训练的基本运动方式：电刺激运动 助力运动 主动运动 抗阻运动 等长运动 等张运动 等速运动 3、肌力训练方法的选择
34、原则 肌力 训练方法 目标 0~I 功能性电刺激运动 诱发主动肌肉收缩，避免肌肉萎缩 保持关节活动度，避免挛缩或粘连 促进运动神经功能恢复 II~III 助力、辅助运动 促使肌力达到III级，产生功能性关节主动活动 III 主动运动 促使肌力达到IV级 IV~V 抗阻、等速运动 促使肌力和耐力恢复正常 提高心肺功能和耐力 4、肌力训练的注意事项：合理选择训练方法 合理调整运动强度 无痛训练 避免过度训练 充分进行准备活动和放松活动：准备——强度——放松 注意心血管反映 5、全身耐力： 指进行全身活动的持续能力。 全身运动耐力的决定因素是机体有氧代谢的能力，取决于心肺功能和骨骼肌代谢能力，临床上把全身耐力训练称为有氧训练（aerobic training）。 6、全身耐力训练： 采用中等强度、大肌群、动力性、周期性运动，持续一定时间，以提高机体氧化代谢能力或全身耐力的锻炼方式。常用于健身强体和心肺疾病、代谢疾病和老年人的康复锻炼。 7神经肌肉促进技术 以神经生理学和神经发育学为理论基础，促进中枢性瘫痪患者神经肌肉功能的恢复，即促进软弱的肌肉和抑制过度兴奋的肌肉，恢复肌肉随意协调收缩的能力。
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