常见的血流动力学监测方法(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,常见的有创血流动力学监测方法,郑州大学一附院,ICU,王丽蕊,1,有创血流动力学监测,中心静脉置管及中心静脉压监测,肺动脉导管(,SwanGanz,漂浮导管)监测,有创动脉压（,IBP,）监测,PICCO,监测,2,中心静脉置管术,中心静脉置管术是监测中心静脉压（,CVP）,及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在,ICU,监测中，并成为重症医学科医生的基本技能之一。,3,中心静脉置管术,-,适应症,大量、长时间静脉输液；,病人,外周静脉无法使用,;,体外循环下各种心脏大血管手术,术中将出现血流动力学剧烈波动输血量较,大的手术,4,严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救,测量,CVP,需长期静脉高营养治疗或化疗,经静脉放置心脏起搏器,中心静脉置管术,-,适应症,5,严重的出、凝血障碍；,穿刺部位皮肤感染；,穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞；,病人不合作或躁动。,中心静脉置管术,-,禁忌症,6,中心静脉邻近位置解剖图,7,中心静脉置管术,-,常用穿刺置管途径,锁骨下静脉,颈内静脉,前路,中路,后路,股静脉,8,锁骨下穿刺途径,在锁骨,中、内1/3段,交界处下方,1,cm,处定点，注射器和穿刺针与额面平行，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准,胸骨柄上切迹,进针，深度为,35,cm,。,9,锁骨上路,在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动,和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需,经过肋间隙，很少发生导管误入颈内动脉的情况。但,由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。,10,颈内静脉穿刺途径,颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为,前路、中路、后路,三种。,11,颈内静脉穿刺中路途径,在胸锁乳突肌三角顶点进针，与乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准,乳头,，针轴与额平面呈,4560,角。一般穿刺入,23cm,即到颈内静脉。,12,颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部,易形成血肿,，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。,置管深度：,左侧10,cm，,右侧1315,cm。,13,穿刺部位,优点,缺点,颈内静脉,血管较粗，易于定位和穿刺；,到腔静脉的距离短而且直（右侧）；,并发症少。,病人不舒适；,覆盖较困难；,穿刺点易被污染；,气切病人不合适；,离颈动脉近。,锁骨下静脉,大血管，流量大；,容易覆盖穿刺部位；,对病人限制少；,感染可能性小。,与肺尖近，易于造成气胸；,靠近锁骨下动脉；,止血困难。,穿刺部位的选择,14,股静脉穿刺途径,穿刺点位于,腹股沟韧带下方23,cm,，,股动脉搏动的内侧,1,cm,，针与皮肤呈45,角，对准对侧耳进针。,腹股沟韧带,缝匠肌,耻骨结节,股管,股神经,股动脉,股静脉,内转长肌,15,缺点：,由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，,所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压,；,由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起,血栓性静脉炎,；,而且处于会阴部，,易被污染,；,置管深度：,可完全进入,，,如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。,16,单腔双腔三腔,17,4,中心静脉穿刺置管后的并发症与处理,严格无菌操作，严防感染。,应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。,穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。,锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功,18,4.1,插管时并发症,-,肺与胸膜损伤,临床表现,呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小；,呼吸音减弱；,呼吸困难；,心律失常；,缺氧，严重时休克；,X,线表现,处理,给氧；,胸腔引流；,如果插管过程中出现，立即停止插管；,按治疗气胸、血胸的方式处理。,预防,对于,COPD,或正压通气等高风险的病人，避免采用锁骨下方式穿刺。,19,4.1,插管时并发症,-,动脉及静脉损伤,临床表现,注射器内的回血呈现鲜红色；,回血有搏动；,皮下血肿形成。,处理,立即拨出穿刺针，并在穿刺点加压510分钟；,加压包扎,密切监测生命体征,预防,熟悉穿刺部位的解剖学结构；,穿刺过程中可以进入压力测量,20,4.1,插管时并发症,-,神经损伤,，,胸导管损伤,神经损伤,表现,呼吸困难，声音嘶哑，末稍感觉异常；,瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。,处理,立即退出导管,对症治疗，理疗。,胸导管损伤,表现,左侧锁骨下静脉插管,有清亮淋巴液渗出,处理,拔除导管,有乳糜则应放置胸腔引流管。,21,4.1,插管时并发症,空气栓塞,导管位置异常,最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行,X,线导管定位检查,心脏并发症,表现,心律失常 心包填塞,处理,回拨中心静脉导管，使其尖端离开右心房/室，处于正常位置,22,4.2,导管留置期并发症,静脉血栓形成,静脉血栓形成,锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养 支持时,。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。,23,4.2,导管留置期并发症,-,导管相关性感染,表现,局部皮肤红斑、触痛，有渗出物,渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性,无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等,严重时出现休克,24,4.2,导管留置期并发症,-,导管相关性感染,处理,对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管；,直接更换导管；,使用感染菌敏感的抗菌素治疗；,根据个案情况具体处理。,25,4.2,导管留置期并发症,-,导管相关性感染,预防,严格无菌操作技术；,无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换；,及时拨除导管；,使用抗感染导管；,有效固定导管；,注意输液器材和液体未受污染。,26,中心静脉压（,CVP）,的测定,CVP,指血液流右心房及经上、,下腔静脉胸腔段压力。,CVP,是衡量右心室对排出,回心血量能力的指标。,正常值为,6,cmH,2,O12cmH,2,O,。,27,中心静脉压的组成,右心室充盈压,静脉内血容量,静脉收缩压和张力压,静脉毛细血管压力,28,测定中心静脉压的意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。,可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,29,中心静脉压过高,补液量过多或过快,右心衰竭,血管收缩,心包填塞,急性或慢性肺动脉高血压,机械通气和高呼气末正压,30,中心静脉压过低,血容量不足：失血，缺水,血管扩张,血管收缩扩张功能失常：败血症,31,注意事项,以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。,使用呼吸机正压通气，,PEEP,治疗、吸气压大于2451,Pa(25cmH2O),时胸内压增加，影响,CVP,值，测压时可暂时脱开呼吸机。,咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响,CVP,值，应在安静后1015分钟测。,32,临床意义,危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。,抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。,当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。,33,CVP,BP,临床意义,处理方法,低,低,血容量不足,充分补液,低,正常,血容量轻度不足,适当补液,高,低,心功能不全,/,容量相对过多,强心，舒张血管,高,正常,容量血管收缩，,PVR,高,舒张血管,正常,低,CO,低，容量相对不足,补液实验,34,补液试验,取等渗盐水250,ml,于510分钟内给予静脉注入。,若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。,若血压不变而中心静脉压升高35,cmH,2,O，,提示心功能不全。,35,注意,CVP,不应单纯看其单次测定值的高低，更不应强求以输液来维持所谓正常值，这样往往回导致输液超负荷。在重症病人中，,连续观察,CVP,的动态改变，比单次测定,CVP,更具有临床指导意义。,CVP,仅反映右心室的功能情况，因为三尖瓣对中心静脉血流具有阻碍作用，肺循环阻力的改变也使来自左心的压力发生衰减。因而，,CVP,不能表示左心室的功能情况,。当左心室功能受损害时，肺毛细血管楔压已经升高，但,CVP,仍可正常或偏低,36,有创血流动力学监测,中心静脉置管及中心静脉压监测,肺动脉导管(,SwanGanz,漂浮导管)监测,有创动脉压（,IBP,）监测,PICCO,监测,37,肺动脉导管(,SwanGanz,漂浮导管)监测的参数及意义,指导管经上腔静脉或下腔静脉，通过右心房、右心室、肺动脉主干、左右肺动脉分支直至肺小动脉。,38,SwanGanz,漂浮导管置管,-,适应症,急性心肌梗死伴有严重的合并症,急慢性心力衰竭,多器官功能衰竭,动脉压降低的鉴别诊断,肺动脉高压的诊断和鉴别诊断,高危心脏病人术前，术中，术后的血流动力学检测,低排综合症,特殊原因的心力衰竭,39,SwanGanz,漂浮导管置管,-,禁忌症,三尖瓣或肺动脉瓣人工瓣膜置换术,右心团块（栓子和,/,或癌栓）,三尖瓣或肺动脉瓣性心内膜炎,穿刺局部感染,完全性左束支传导阻滞,40,SwanGanz,导管监测的参数,直接指标,右心房压（,RAP),肺动脉压（,PAP),肺毛细血管楔压（,PCWP）,心排血量（,CO）,中心静脉压（,CVP),间接指标,肺循环阻力（,PVR,）,体循环阻力（,SVR,）,每搏功（,SW,）,左室每搏功（,LVSW,）,右室每搏功（,RVSW,）,心脏指数（,CI,）,静脉氧分压（,PvO2,）,41,SwanGanz,导管监测的参数及意义,肺动脉压,(,PAP),肺动脉嵌压(,PCWP),心排血量和心脏指数,(,CO/CI),42,监测的参数及意义,-,肺动脉压,肺动脉压,(,PAP),PASP,为,15,28(,平均,25),mmHg,PADP,为,8,15(,平均,10),mmHg,PAMP,为,10,20(,平均,12),mmHg,PAP,降低常见于低血容量。,PAP,升高多见于,COPD,、,原发性肺动脉高压、心肺复苏后、心内分流等。缺氧、高碳酸血症、,ARDS,、,肺栓塞。,43,监测的参数及意义,-,肺动脉嵌压（,PCWP,）,指球囊阻断较大肺动脉分支的血管床而测得的,PCWP,正常值为,5-16,mmHg,，,均值为,9,mmHg,PCWP,可用于估计肺循环状态和左心室功能，特别是对,左心室的前负荷,提供了可靠的指标,PAP,明显升高，,PCWP,正常,肺动脉高压，肺栓塞,.,PAP,明显升高，,PCWP,升高,左心衰，心源性休克。,44,监测的参数及意义,-,心排血量和心脏指数,(,CO/CI),CO,是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量。应用,Swan-,Ganz,漂浮导管，以温度稀释法测定。,CO,在不同个体之间的差异较大，尤其与体表面积相关密切。,CI=CO/,体表面积,，成为比较不同个体心脏排血功能的可靠参数,CO,为,5-6,L/,min,，,CI,的正常值为,2.5-4,L/min/m,2,45,临床意义,-,肺淤血,轻度肺淤血,PCWP 18,20,mmHg，CI,2.5,L/min/m,2,中度肺淤血,PCWP 20,25,mmHg，CI,2.5,L/min/m,2,重度肺淤血,PCWP 25,30,mmHg，CI,2.5,L/min/m,2,肺水肿,PCWP 30mmHg，CI,2.5,L/min/m,2,46,有创血流动力学监测,中心静脉置管及中心静脉压监测,肺动脉导管(,SwanGanz,漂浮导管)监测,有创动脉压（,IBP,）监测,PICCO,监测,47,有创动脉压（,IBP,）监测,是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8,mmHg,危重病人可高10-30,mmHg。）,穿刺部位：桡动脉，尺动脉，肱动脉，足背动脉,48,有创动脉压（,IBP,）监测,-,适应症,重大手术：体外循环手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术及术中拟行控制性降压者；,危重病人：严重休克、心功能不全、严重高血压及心肌梗塞等血流动力学不稳定者。,需反复动脉采血者。,49,有创动脉压（,IBP,）监测,-,禁忌症,Allens,试验阳性者,局部皮肤感染应选用其他部位,50,Allens,试验,步骤,1,压迫桡动脉阻断桡动脉血流，病人将手举过头顶连续握拳数次,2,继续压迫桡动脉手掌下垂，自然伸开手掌,3,观察手掌部颜色由白转红的时间,标准：,6,秒,Allens,试验阴性 尺动脉血供良好,7-15,秒,Allens,试验可疑 尺动脉血供延迟,15,秒,Allens,试验阳性 尺动脉血供障碍,51,优点,直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。,可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。,患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。,反复采集动脉血气标本减少患者痛苦,52,有创动脉压（,IBP,）监测,-,并发症及防治,血栓形成：留管时间,20h,；材料：聚乙烯导管，而非聚四氟乙烯导管；冲洗：间歇冲洗，而非持续冲洗；,管径,：,18G,导管，而非,20G,导管；多次反复穿刺；,Allen,试验异常,感染：置管,3,天,出血或血肿形成：加压止血,53,谢谢！,54,