规范化操作之口腔常用几种麻醉图.doc

这是规范化操作的第二篇文章，下面讲述在临床方面，经常在口腔治疗中涉及的几种麻醉方法及注意要点。回顾和温习下麻醉中的几个规范化操作细节。
我常说“力求于精，精于炼”。不是会就可以，会的同时反向思考是否需要更进一步的了解更多，这就是个延伸性的思考…力求精湛，在口腔等更多临床学科卓越发展的今天，患者的多选择性、高规定性等，同时相对临床医务工作着而言，理念的同步与跟进，技术的精湛与提炼显得尤为重要。
下面便来说说今天的麻醉，与之口腔中常用几种的规范化操作。
麻醉：用药物或非药物的方法，使病人整个机体或部分机体暂时失去知觉，以达成无痛的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗。而麻醉的方式、手法的运用直接性影响到病人手术疼痛的缓急，作为口腔临床的医务工作者，想必工作时接触麻醉已是手到擒来、家常便饭…今天运用的规范化细节再次回顾，便从图解、理论、操作方面具体步入今天的内容。
口腔临床中拔牙、牙髓病的治疗和固定义齿修复的牙体预备等过程中，经常需要运用局部麻醉方法，以使患者操作区域痛觉消失，有助于减少患者的痛苦和增强患者的合作。
一． 局 部 麻 醉
 常用的麻醉药有2%普罗卡因、2%利多卡因和0.5%-0.75%布比卡因、75%必兰麻。

常用局麻药物：普罗卡因，利多卡因，布比卡因，必兰麻。
l 盐酸普罗卡因因其与临床其它药物的对比性差，穿透性和弥散性差，不易被粘膜吸取。大多区域渐渐淘汰使用。
l 因麻药都有扩张血管的作用，故加肾上腺素。
l 麻醉药物在酸性环境下易保存，故加盐酸（盐酸阿替卡因、盐酸甲哌卡因）
l 盐酸利多卡因临床应用最多的局麻药，麻醉效果快而强，维持时间长，较强组织穿透性和扩散性。
临床配比重要用含1:100 000肾上腺素的1%-2%利多卡因行阻滞麻醉。
l 布比卡因作用时间较长，强度高，适合费时较久手术，术后镇痛时间长。常以0.5%的溶液与1:200 000肾上腺素共用。
l 必兰因其优越性能已成大多区域口腔医院、诊所等常用口腔麻醉药物备用。
临床药物运用时临床医务工作者、麻醉术操作者，因当先先行了解麻醉药物性能，适应、禁忌症。药物皮内、粘膜实验。一次剂量或多次剂量的控制。行麻醉前的器具准备、消毒与麻醉区域的准备等诸多细节。都将是麻醉规范化操作的必须。
二． 麻 醉 方 法
 口腔临床常用的局麻方法有涂布麻醉法、浸润麻醉法和阻滞（传导）麻醉法；冷冻麻醉法应用较少。
1. 冷冻麻醉 冷冻麻醉是应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然减少，以至局部感觉，一方面是痛觉消失，从而达成暂时性麻醉的效果。

临床上常用的药物是氯乙烷。仅用于粘膜下和皮下浅表脓肿切开引流；松动乳牙的拔出。时间较短，连续约3-5分钟。但因对组织刺激性很大，特别是粘膜，所以在使用氯乙烷同时，麻醉周边皮肤、粘膜应涂布凡士林加以保护。
2. 表面麻醉 表面麻醉亦称涂布麻醉，是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，麻醉药物被吸取而使末梢神经麻痹，以达成痛觉消失的效果。合用于表浅粘膜下脓肿切开和松动乳牙的拔出。

（1%盐酸丁卡因溶液及喷雾装置）
宋哥（牙医宋文博）一直强调微创和无痛技术。临床实践的很多病例中受用匪浅。局部麻醉前宋哥常用法国赛普敦表麻膏，均匀涂布表面1-4分钟效果显现。是接着行局部麻醉前无痛概念的前环节。或作小棉球用麻醉溶液（必兰）湿润，镊子夹紧麻醉液棉球按压在麻醉区域刺入点处30-40秒，再碘酊消毒区域后行麻醉，效果不错。
3. 浸润麻醉 浸润麻醉是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。在口腔临床镇痛中一应用广泛。浸润麻醉以及阻滞麻醉前碘酊消毒注射区域。

常用的浸润麻醉方法有：
1) 骨膜上浸润法：又名局部浸润法，是将麻醉药注射到牙根根尖部位的骨膜浅面。这种浸润方法重要作用于上颌及下颌前牙及牙槽突地手术。

 操作：一方面根据注射部位的规定调整好椅位。牵引注射处的粘膜，使之绷紧，以利于穿刺减少疼痛。
 一般在拟麻醉牙的唇侧前庭沟进针。针与粘膜约成45°角。当注射头刺入根尖平面的骨膜上后，可松弛粘膜，使之注射麻醉药物易于弥散和渗透。根据骨质结构，牙或牙槽突手术的难易限度，以及患者对麻药的耐受等因素而酌量注射麻药0.5-2ml。
为了避免骨膜下浸润所致的骨膜分离、疼痛和手术后的局部反映，当注射针头抵触骨面后，应退针0.2cm左右，然后注入麻药。上腭的刺入点是距牙龈缘0.5- 1cm处，下颌舌侧刺入点是在近根尖或舌下粘膜皱襞处；注入麻药0.5ml。
2）牙周膜注射法：又叫牙周韧带内注射法，是用短而较细的注射针头，自牙的近中和远中刺入牙周膜，深约0.5ml，分别注入局麻药0.2ml，即可麻醉牙及牙周组织。

（下颌后牙舌侧）

（下颌后牙颊侧）
这种方法的缺陷是注射时比较痛，但因注射损伤小，所以合用于血友病和类似有出血倾向的患者。另一方面，单纯用粘膜下浸润或阻滞麻醉镇痛效果不全时，加勇牙周膜注射，常可取得较好的镇痛效果。
4. 阻滞麻醉： 阻滞麻醉是将局麻药注射到神经干或者其重要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。
阻滞麻醉时必须掌握三叉神经的行径和分布，以及注射标志与有关解剖组织结构的关系。由于支配颌骨和牙的三叉神经分支多经致密骨层深部或骨管之中，局部浸润麻醉的渗透作用差；若阻滞麻醉不能收到很好效果时，还可少量，分次注射，远离病变部位注射，不使术区变形，此法也有减少疼痛和避免感染扩散的优点。
操作时严格遵循无菌原则，以防病发感染。
注射麻药前必须回抽注射器，检查有无回血；若见回血，应将注射头后退少许，以调整改变方向再行刺入，回抽无血时，方可注射麻药。
下面来分别讲解口腔操作中最常用的阻滞麻醉方法：
（1） 上牙槽后神经阻滞麻醉 ：醉注射局麻药液于上颌结节，以麻醉上牙槽后神经，因此又称上颌结节注射法。口内和口外注射两种方法，通常采用口内注射的方法。

l 口内注射法：
1. 一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部口腔前庭作进针点；
2. 在上颌第二磨牙未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部作进针点；
3. 在上颌磨牙已缺失的患者，则以颧牙槽嵴部的前庭沟作为进针点。
注射时，患者采用坐位，头微向后仰，上颌牙合平面与地平面呈45°，半张开，术者用口镜将口颊向后上方牵开，以显露针刺点，注射针与上颌牙的长轴成40°，向上后内方刺入；进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm。回抽无血，可注入麻醉药业1.5-2ml。注意针尖刺入不要过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛引起血肿。
此麻醉合用上颌磨牙的拔出以及相应的颊侧龈、粘膜和上颌结节部的手术。
l 麻醉区域及效果：
除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙、牙槽突及其颊侧的牙周膜、骨膜、龈黏膜可被麻醉。注意第一磨牙的颊侧近中根为上牙槽中神经支配，因此，在拔除上颌第一磨牙时，需在第一磨牙荚侧近中根相应部位的口腔前庭沟补充浸润麻醉。一般5 - 10min后显示麻醉效果。此时用探针探试牙体周边龈组织应无痛觉。
（2） 眶下神经阻滞麻醉：眶下神经出眶下孔，故又称眶下孔或眶下管注射法。将麻醉注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支。

l 口外注射法：
眶下孔位于眶下缘中点下方0.5 – 1cm处。注射时用左手示指按压出眶下缘，右手持注射器，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤；使注射针与皮肤成45°，向上、后、外进针约1.5cm，可直接刺入眶下孔，有时针尖抵触骨面不能进入管孔，可注入少许麻药使局部无痛，然后移动针尖探寻眶下孔，直到感觉阻力消失，表白已经进入眶下孔内。随即注入麻药1-1.5ml。一般3-5 min后即显麻醉效果。注意注射针进入眶下管不可过深，以防损伤眼球。
l 麻醉区域及效果:
麻药注入眶下管内的麻醉效果较眶下孔内注射为好，麻醉区域比较广泛。可以麻醉同侧下睑、鼻子、眶下区、上唇上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的纯侧和颊侧的牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。
（3） 腭前神经阻滞麻醉：将麻药注入腭大孔或其附近以麻醉腭前神经，故又称腭大神经注射法。

l 注射方法：
患者头后仰，大张口，上颌合平面与地面成60°角。注射针在腭大孔的表面标志前稍前处刺入腭黏膜，往后上方推动至腭大孔，注入麻药0.3-0.5ml。
l 麻醉区域及效果：
同侧磨牙、前磨牙腭侧的黏骨膜、牙龈及牙槽突等组织被麻醉。腭前神经与鼻腭神经在尖牙腭侧相吻合，如手术涉及尖牙腭侧组织时，应同时作鼻腭神经麻醉，或行尖牙腭侧黏骨膜局部浸润麻醉。
 注意行腭大孔注射时，注射麻药不可过量，注射点不可偏后，以免同时麻醉腭中、腭后神经，引起软腭、腭垂麻痹不适而导致的恶心呕吐。
（4） 鼻腭神经阻滞麻醉：将麻药注入腭前孔，以麻醉鼻腭神经，故又称为腭前孔注射法。

l 注射方法：
患者头后仰，大张口，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜，然后将针摆向中线，使之与中切牙的长轴平行，向后上方推动约0.5cm，可进入腭前孔。该处组织致密，注射麻药时需要用较大压力，一般注入量为0.25-0.5ml。
l 麻醉区域及效果：
两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧黏骨膜颌牙槽突。尖牙腭侧远中的组织因有腭前神经交叉分布，所以，该处不能获得完全的麻醉效果，必要时应辅以局部浸润麻醉或腭前神经阻滞麻醉。
（5） 下牙槽神经阻滞麻醉：下牙槽神经阻滞麻醉是将麻药注射到翼下颌间隙内，故又称翼下颌注射法。针尖一般可达成下颌小舌平面以上的下颌神经沟附近，麻药扩散后可麻醉下牙槽神经。

l 口内注射法：注射标志：
患者张大口时，可见磨牙后方，腭舌弓之前，又纵行的黏膜皱襞，名翼下颌皱襞，其深面为翼下颌韧带。另在颊部有以由脂肪组织突起形成腭三角形颊脂垫，其尖端正居翼下颌韧带中点而稍偏外处，此两者即为注射的重要标志。若碰到颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的患者，可在大张口时，上下颌牙槽突相距的中线与翼下颌皱襞外侧3-4mm的交点，作为注射标志。
l 注射方法：
患者大张口，下牙合平面与地面平行。将注射器放在对侧口角，即第一、第二前磨牙之间，与中线成45度角。注射针高于下颌平面1cm并与之平行。按上述的注射标志进针，推动2.5cm左右，可达下颌支内侧的下颌神经沟。回抽无血注入麻药1-1.5ml。
l 麻醉区域效果：
麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、黏骨膜和下唇部。约5分钟后，患者即感同侧下唇口角麻木、肿胀，探刺无疼痛；如过10分钟仍不出现麻木，也许是注射部位部准确、应重新注射，可考虑更换麻醉药剂。
（6） 舌神经阻滞麻醉：舌神经自下颌神经分出后与下牙槽神经向前下方并行；经行翼内肌与翼外肌之间，在相称于下颌神经沟的水平时，舌神经位于下牙槽神经的前内方约1cm处。
l 注射方法：
在行下牙槽神经阻滞麻醉口内注射后，将注射针退出1cm，此时，注射麻药0.5-1ml，即可麻醉舌神经；或在退针时，边退边注射麻药，直到针尖退至黏膜下为止。
l 麻醉区域效果：
可麻醉同侧下颌舌侧牙龈，黏骨膜，口底黏膜及舌前2/3部分。有灼烧、肿胀、麻木感；特别以舌尖部更为明显。同时行下牙槽神经麻醉者，一般舌神经出现麻醉征较下牙槽神经为早。
（7） 下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉：亦称下颌支内粗隆突阻滞麻醉。

（左侧）

(右侧)
l 注射标志：
下颌支内粗隆突位于下颌小舌的前方，是由髁骨向前下和冠突向下汇合成的骨髁。当大张口时，下颌之内粗隆可随下颌骨的运动移向下前，不致被上颌骨后缘所遮挡。在此区域内由前向后有颊神经、舌神经、下牙槽神经通过。在翼下颌皱襞外侧，相称于上颌第三磨牙合面下0.5cm处作为针刺点；若上颌无牙，则在相称于第三磨牙牙槽嵴下1.5cm处作为刺入点。
l 麻醉方法：
当患者大张口，注射器置于对侧口角处，并尽量后推，使针体与患侧颊黏膜面接近垂直，于刺入点进针，深约1.5cm左右，针尖触及骨面，回抽无血时，注入1.5-2ml然后，将注射针退回少许，再注入麻药0.5ml；应用本法，只注射一针，即同时麻醉下牙槽、舌、颊三条神经。