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妇幼卫生服务体系建设的思考

妇幼卫生服务体系是公共卫生服务体系的一部分，既有面向群体、提供公共卫生服务的共性，又有依托于临床、与临床结合，区别于其他公共卫生服务机构的个性。卫生部《关于进一步加强妇幼卫生工作的指导意见》明确指出，妇幼卫生服务体系建设要坚持妇幼保健机构公益性质，明确妇幼卫生服务体系的功能定位。
一方面，妇幼保健机构若简单地仿照疾病控制中心等单位的运作模式，就趋行政化，成为卫生行政部门的行政执行机构，失去了它本身作为技术指导专业机构的特性，就谈不上学科建设与妇幼保健领域技水平的提升，更谈不上适宜技术的创新与推广。另一方面，妇幼保健机构若简单地变成医院，以医院的现有运行模式与考核标准来建设，又背离了公共卫生的体系的要求，失去了面向群体、以保健为中心的本质。如果过分强调临床的重要性，客观上就将失去妇幼保健机构的网络组织协调功能和辐射作用，从而最终背离妇幼保健机构应有的定位与作用。
因此，妇幼保健机构只能根据妇幼卫生服务的客观需求来构建服务体系，既建立妇幼保健的服务网络，又发挥临床的技术指导作用，达到群体享有保健的需求，实现的政府管理目标。为此，建立与完善妇幼卫生服务体系，要坚持“以保健为中心，保健与临床相结合，面向基层，面向群体”的妇幼卫生工作方针，实施“三重三移”战略，即“卫生资源重心下移，卫生工作重点前移，卫生投入重金红移”。
笔者在妇幼卫生管理工作的探索与实践中，有以下三个方面的初步体会。
一、临床部的学科建设是妇幼卫生服务体系的技术支撑
（一）科室设置。卫生部关于《妇幼保健机构管理办法》的通知中指出：妇幼保健机构应根据所承担的任务和职责设置内部科室。临床科室包括妇科、产科、儿科、新生儿科、计划生育科等，以及医学检验科、医学影像科等医技科室。保健科室包括妇女保健科、儿童保健科、生殖健康科、健康教育科、信息管理科等。原则上应与其所承担的公共卫生职责和基本医疗服务相适应。例如改变产科传统的“接生”意义与功能，围绕优生优育、母婴安全、降低孕产妇和围产儿死亡率及出生缺陷发生率的目标，在内涵深度和学科发展上下功夫，注重产科临床与保健适宜技术的交融应用从孕期保健、产前诊断、产时保健到产后母子综合保健的一系列服务项目作为产科的技术支撑。如江北区妇幼保健院改变妇科传统的单一诊治功能与手术方法，组建了特色学科——“宫颈疾病诊疗中心”。
（二）学科建设。作为贯彻落实政府“一法两纲”重任的妇幼保健机构，妇幼保健院必须坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健与临床相结合，而向基层，面向群体，预防为主”的母婴保健工作方针，以降低两个死亡率和提高出生人口素质为主要目标，探索妇婴保健新模式，更新保健理念，发妇婴保健需求为出发点，在保证提供基本医疗保健服务的基础上努力满足多层次、多顽强化的妇幼保健需求。临床与 保健结合、医疗科研教学整体发展，抓重点学科，发展特色学科，以“错位发展，以高取胜”为发展途径。例如山西省针对出生缺陷高发开展的“削峰工程”，广西部分地区针对婚检困境创新工作模式，实行婚前保健宣传、咨询、婚前医学检查、婚姻登记一体化服务，善于运用重大项目带动策略，抓住牵一发而动全身的关键环节。
（三）临床医师的保健理念与保健医师的临床经验的交融互补。卫生部关于《妇幼保健机构管理办法》的通知要求“加强妇幼卫生人才培养和队伍建设”。妇幼卫生的学科特点决定了对其人才需求有特殊性，既要有临床基础知识和基本技能，又要有群体保健的流行病学基础、人际交流沟通技能和组织管理协调能力等。临床医师进行保健意识和保健理念的培育以及对保健医师的临床经验的培训，使保健人员下基层能发现问题指导业务，能参与制订各项业务规范；使临床人员能探索疾病的原因及防治新手段，在保健管理的质控中发挥作用，从而使保健与临床结合落实到人才培养的实处。例如建立保健与临床结合的多种“通道”、母婴健康促进中心、产科质量管理中心、“朋友结对式”一条龙服务、套餐式服务。
（四）保健院管理考核指标。妇幼保健机构既有履行政府职能和提供医疗服务质量的“刚性”指标、又要有反映医院学科建设、人才培养、科研能力以及医院特色等方面的“柔性”（指导性、选择性）指标。医院内部也需要建立相应的绩效考核指标体系和激励机制，以强化责任意识、竞争意识、服务意识和学习意识。列如设计一套定性考核和定量考核相结合，包括共性指标、个性指标、附加指标在内的一套多层次、立体的指标体系。
二、保健部的构架网络是妇幼卫生服务体系的组织支撑
（一）完善组织构架，加强网格化管理。一是建立产科质量管理中心，中心设立“专家委员会”和办公室；二是建立网格化管理体系，保健部的科室设置包括质量管理科、信息管理科和健康教育与培训。工作要落实到社区卫生服务中心或乡卫生院，由此构造网底，实现管理纵向到底。同时，积极与社会相关部门联系，如妇联、计划生育系统、优生优育协会、医学会、社科院、大学公共卫生学院等，建立合作平台，实现管理横向到边。
（二）健全工作规范、加强对面上各接产点的管理。妇幼卫生服务技术规范和管理规范的建立是提高服务水平与质量的关键。要不断建立和完善系列产科技术服务与管理规范，同时，严格按照相关规范进行质量控制，加强对接产机构的管理。
（三）重视死亡评审，加强对面上各接产点的业务指导。孕产妇与围产儿死亡评审是发现问题提出改进措施的重要工作，妇幼保健机构需要深入细致做好各项相关工作，重视对死亡安全的分析与信息利用。一方面通过产科主任研讨会，另一方面建立死亡安全信息库，把“可以避免”及“创造条件可以避免”的死亡安全基本信息及专家分析评审意见等进行汇总。
（四）关注社会需求，加强对社区的健康管理。提供妇幼卫生服务的专业机构，需要密切关注社会需求，并通过建立适宜的服务模式与社会需求互动以提高服务的公平性、可及性、安全性和有效性。延伸到社区卫生服务中心，深入开展健康教育与健康促进，提高人们自我保健意识，更新保健理念与知识。同时，通过对社区卫生服务中心专业人员的适宜技术普及培训，提高其早发现、早诊断、早处理（转诊）高危人群或重点疾病的能力，做好居民健康维护。
（五）重视评价体系，加强对各级妇幼保健机构的质控。包括公共卫生服务方面的工作质量评估和妇女儿童基本医疗服务评估。“刚性”指标和“柔性”（指导性、选择性）指标。例如，将孕产妇系统管理（尤其是外来孕产妇管理）、危重孕产妇抢救、孕产妇死亡及其评审、贫困妇女的疾病普查（政府实事项目）等作为“刚性”指标；而对其科研工作、健康教育、信息管理、专业培训等方面作为指导性指标，其他体现各妇幼保健机构工作特色的方面则列为选择性指标。在评价指标的设立方面，需要注意过程指标与结果（效果）指标的结合。
三、政府的支持与多学科的参与是完善妇幼卫生服务体系的根本保证
（一）政府资金的投入问题。在实际工作中，尤其是带有临床部的妇幼保健机构，一半是医院性质，政府不作公共卫生事业资金投入；另一半是保健性质，属公共卫生范畴，但目前政府的资金投入又不足，难以保障提供有效的公共卫生服务。因此，在许多地方，都形成了以临床“养”保健的状况，导致妇幼保健机构出现“重临床、轻保健”的倾向。
（二）整合多学科与社会团体参与问题。妇幼卫生作为弥合公共卫生与临床医学裂痕的特殊新兴学科，其建设与发展需要多学科的支持，尤其是需要公共卫生流行病学、卫生统计、卫生经济、卫生管理、卫生政策、心理、营养、妇产科、围产医学、医学遗传等多方面专家的指导，也需要与医学会、妇联、计划生育系统等多方面的合作。
（三）社区卫生服务机构网底的功能问题。充分发挥三级保健网络的作用，整合妇幼卫生资源。作为公共卫生和基本医疗的网底——城市社区卫生服务机构，应该成为妇幼卫生服务的前沿基地，应进一步加强其软件建设，充分挖掘、提升其潜在功能。妇幼保健是妇幼卫生服务的关键内容，应该成为“前移下移”的基础。因此，要明确社区卫生服务机构在孕产妇保健工作中的职责，其主要任务应是孕中期与产后保健服务，并及早发现孕产期疾病。同时，还要建立社区妇幼健康管理适宜技术规范，包括保健服务内容、方式和要求，高危孕产妇的社区识别方法和转诊指征，标准化的社区孕产妇健康档案等，以更好地满足孕产妇生理、心理和社会综合保健需求。这些都需要进一步提升社区卫生服务中心的服务水平与能力，切实加强网底建设。
（四）社区卫生服务机构与妇幼保健机构、综合性医院的联动问题。妇幼卫生服务体系功能的有效发挥，需要在完善的组织网络基础上，建立便捷的“绿色”通道，并规范工作流程与要求。社区卫生服务中心与上级妇幼保健机构、综合性医院应建立“双向转诊”机制。妇幼保健机构及综合性医院应制定完善抢救预案，合理配备抢救人员及抢救设施设备，建立产科危重孕产妇抢救“绿色通道”，并保持急诊、入院、手术“绿色通道”畅通。只有这样，才能使产科质量管理更加及时、有序、规范、有效。