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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性阻塞性肺疾病,Chronic Obstructive Pulmonary Disease,（,COPD,）,重症医学科 梅本刚,COPD,定义,COPD,是一种具有,气流受限,特征的肺部疾病，气流受限,不完全可逆,，呈进行性发展。但是一种可以预防、可以治疗的疾病。,COPD,主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官损害，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。,一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等，均不属于,COPD,！,全身炎症营养状况差,BMI,降低,骨骼肌损害,无力,萎缩,对其它器官的损害,如：心血管疾病，骨质疏松,全身效应,全身效应,www.goldcopd.org,COPD,严重危害健康,常见病、多发病，患病率和病死率均高,我国：,15,岁以上发病率,3.17%,50,岁以上发病率,15%,90%,肺心病继发于,COPD,美国成年男性,4%-6%,，女性,1%-3%,在全球范围内，,COPD,与艾滋病一起名列第四大死亡原因。,心脑血管疾病死亡率下降，,COPD,则上升,2020,年将成为世界,疾病经济负担,的第,5,位,COPD,与其他疾病的关系,慢性支气管炎,肺气肿,支气管哮喘,COPD,与其他疾病的关系慢性支气管炎,指支气管壁的慢性、非特异性炎症。,诊断依据：,每年咳嗽咳痰,3,个月以上，连续,2,年或更,长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。,如每年发病时间不足,3,个月，但有明确的客观检查依据（如,X,线、肺功能检查）支持，亦可诊断。,慢性支气管炎,分型：单纯型,喘息型,分期：急性发作期：一周内,慢性迁延期：迁延一个月以上,临床缓解期：,2,个月以上。,肺气肿,指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,包括阻塞性肺气肿、代偿性肺气肿、老年性肺气肿等。,如慢支和（或）肺气肿患者肺功能检查出现气流受阻且不完全可逆时，则诊断,COPD,。,支气管哮喘,支气管哮喘的气流受限具有可逆性，不属于,COPD,。,但也有一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中可以发展为不可逆的气道阻塞。当支气管哮喘与慢支、肺气肿重叠存在时，也可视为,COPD,。,病因和发病机制,一、,吸烟：重要的发病因素。,20%,吸烟者最终发展为,COPD,损伤气道上皮,粘液分泌增多,粘膜充血水肿,副交感神经功能亢进,氧自由基产生增多,二、职业粉尘和化学物质,三、空气污染,四、,感染：,COPD,发生发展的重要因素之一,病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒,细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌,感染是否直接导致,COPD,发病目前尚不清楚。,五、蛋白酶,-,抗蛋白酶失衡,六、机体的内在因素、气候、营养等,病理改变,主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化。,慢性支气管炎改变：,上皮细胞变性、坏死、溃疡形成；,纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、脱落；,上皮细胞修复，鳞状上皮化生，肉芽肿形成；,杯状细胞增多、肥大，分泌亢进；,支气管腺体增生肥大；,基底膜变厚坏死；,管壁炎症细胞浸润。,肺气肿的改变：,肺过度彭胀、失去弹性，表面可有多个大小不一的大泡。,镜检见肺泡壁很薄、胀大、破裂或形成大泡，血液供应减少，弹力纤维网破坏。,阻塞性肺气肿分为：,全小叶型肺气肿,小叶中央型肺气肿,混合型肺气肿,Barner PJ.N Engl.J.Med 2000,343:269-280,病 理 生 理,气道阻塞和气流受限是,COPD,最重要的病理生理改变，引起阻塞性通气功能障碍,通气血流比失调,换气功能障碍,导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭,COPD,的临床,表现,一、症状,起病缓慢、病程较长。,1,、慢性咳嗽：常晨起明显,2,、咳痰,3,、气短或呼吸困难：是,COPD,标志性症状,4,、喘息和胸闷,5,、其他：体重下降，食欲减退等,二、体征,1,、视诊及触诊：桶状胸，语颤减弱。,2,、叩诊：过清音，心浊音界缩小。,3,、听诊：呼吸音减弱，干、湿啰音。,实验室及特殊检查,一、肺功能检查,二、胸部,X,线检查,三、胸部,CT,检查,四、血气检查,五、其它：血常规，痰菌培养等,诊断和评估,COPD,时,肺功能检查是金标准,.,卫生保健工作者在诊断和治疗,COPD,时应给予肺功能检查,FEV,1,预期值的,40%,或临床征象提示呼吸衰竭的患者均应检测动脉血气。,肺功能检查,是判断气流受限的主要指标,1,、,FEV,1,/FVC,是评价气流受限的一项敏感指标。,FEV,1,%,预计值是评估,COPD,严重程度的良好指标。,2,、,TLC,、,FRC,、,RV,增高，,VC,减低，表明肺过度充气，,RV/TLC,增高,。,3,、,一氧化碳弥散量（,DLco,）及其与肺泡通气量比值下降。,吸入支气管舒张药后,FEV,1,/FVC 70%,及,FEV,1,80%,预计值，,可确定为不能完全可逆的气流受限,胸部,X,线检查,肺容量扩大；,肋骨平直；,肺透光度增强、心脏悬垂狭窄,膈肌低平。,胸部,CT,检查,动脉血气分析检查,早期病人可显示轻度、中度低氧血症、,低氧血症,:,PaO,2,低于同龄人的正常值下限,呼吸碱中毒,:,PaCO2,35,mmHg,病情进展：低氧血症、高碳酸血症,COPD,的诊断,根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查。,诊断的关键是,肺功能检查,。,常规的,X,光片，一般实验室检查，对,COPD,（,尤其是早期的,COPD,）,诊断意义不大。,不完全可逆的气流受限是,COPD,诊断的,必备条件,少数患者无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时,FEV,1,/FVC 70%,，而,FEV,1,80%,预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为,COPD,。,吸入支气管舒张药后,FEV,1,/FVC 70%,及,FEV,1,80%,预计值,通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此,时，患者本人尚未认识到自己的肺功能,异常。,II,期中度,FEV1/FVC,0.70,且,50%,FEV,1,80%,预计值,伴有症状的进展和气短，运动后气短更,为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的,加重，患者常常会去医院就诊。,分级,气流受限严重程度,描述,III,期重度,FEV1/FVC,0.70,且,30%,FEV,1,50%,预计值,气短加剧，反复出现急性加重，影响患者的,生活质量。,IV,期极重度,FEV1/FVC,0.70,且,FEV,1,30%,预计值或,50%,预计值,+,慢性呼吸衰竭,合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。,COPD,病程分期：,急性加重期,指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。,稳定期,指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,鉴别诊断,一、,支气管哮喘（支气管舒张试验阳性）,二、支气管扩张（,CT/HRCT,检查）,三、肺结核（影像学、症状、痰菌）,四、肺癌（症状、影像、病理）,五、其他原因所致呼吸气腔扩大（,FEV,1,/FVC 70%,）,并 发 症,一、慢性呼吸衰竭,二、自发性气胸,三、慢性肺源性心脏病,COPD,治疗目标,缓解症状,预防疾病进展,改善运动耐力,改善健康状况,防治并发症,防治急性加重,减少死亡率,短期目标,中长期目标,COPD,病程进展,气流阻塞的程度逐渐加重，呈不可逆性,半数患者在确诊后,10,年因呼吸衰竭和肺源性心脏病死亡,反复下呼吸道感染是病程中最常见的并发症，是导致,COPD,急性加重的重要原因之一,下呼吸道感染是引起,COPD,死亡的重要危险因素,多因素分级系统,BODE,综合分析患者症状、气道阻塞、营养状况、生活,质量等因素，能更确切的评判患者状况，对病情的,判断、疗效的评估和预后有重要作用。,B,MI,体重指数,o,bstruction,气流阻塞,d,yspnea,呼吸困难,e,xercise,运动耐力,BODE,指数越高，死亡可能性越大,多因素分级系统,B,BMI,21Kg/m,2,的,COPD,患者死亡率增加,D,呼吸困难量表,0,级,-,除非剧烈活动，无明显呼吸困难,1,级,-,快走或上缓坡时有气短,2,级,-,由于呼吸困难比同龄人步行慢或者以自己,的速度在平地上行走时需要停下来呼吸,3,级,-,平地上步行,100m,或数分钟后需要停下来呼吸,4,级,-,有明显呼吸困难而不能离开房屋，或者穿脱,衣服时气短,多因素分级系统,E,运动耐力多用,6,分钟行走试验，观测患者在,6,分,钟内以最快速度平地行走的距离，健康男性与女性,分别约为,576m,和,494m,，,COPD,患者,6,分钟步行距离明显,缩短。,这项指标与最大氧摄取相关，但是患者本身的,合并症（如关节炎或心力衰竭）等均可导致运动能,力下降，因而在实施检查时应充分考虑。,I,级,:,轻度,II,级,:,中度,III,级,:,重度,IV,级,:,极重度,FEV,1,/FVC80%,预计值,FEV,1,/FVCFEV,1,80%,预计值,FEV,1,/FVCFEV,1,50%,预计值,FEV,1,/FVC0.70,FEV,1,30%,预计值,or FEV,1,50%,预计值 伴有慢性呼吸衰竭,推荐所有,COPD,患者按需使用短效支气管扩张剂,快速缓解,COPD,症状，有效改善肺功能,规律应用一种或多种长效支气管扩张剂,康复治疗,若有反复急性加重，可加用吸入糖皮质激素,如有呼吸衰竭，可长期氧疗,外科治疗,推荐的,COPD,治疗策略,1,推荐的,COPD,治疗策略,短效支气管舒张剂指短效,2,受体激动,剂、短效抗胆碱药及氨茶碱；,长效支气管舒张剂指长效,2,受体激动剂、,长效抗胆碱药和缓释茶碱；,建议首选吸入型支气管舒张剂治疗。,COPD,稳定期处理,处理稳定期,COPD,的,重点,是改善患者的症状和改善生活质量,健康教育非常重要，特别是戒烟，自我,监测和治疗技巧,现有的药物不会改变,COPD,患者肺功能,的衰退，主要用于减轻症状、减少并发症,支气管扩张剂是,COPD,症状控制的中心，可,以按需或规律给予，减轻症状、减少恶化,主要的支气管扩张剂包括,2,受体激动剂、抗胆碱药、茶碱，可以单用或联用,与短效支气管扩张剂比较，长效,2,激动剂更有效，更方便,在,FEV1 50%,预计值的有症状患者（严重和非常严重级），有规律地使用吸入性糖皮质激素和支气管扩张剂是适当的。,长期治疗应该避免全身使用糖皮质激素,接种流感疫苗可以减轻,COPD,的严重程度,肺炎多价疫苗推荐用于年龄大于,65,岁的,COPD,患者以及年龄小于,55,岁但是,FEV 40%,预计值的COPD,患者,所有的,COPD,患者均可以从功能训练中,获益，包括改善运动耐力和气急、疲劳,的症状。,呼吸衰竭的患者,长期氧疗,（每天大于,15,个小时）有益于增加生存,在,COPD,急性加重时，吸入,2,激动剂和,/,或,M,受体拮抗剂，并加用糖皮质激素是有效的。,COPD,急性发作伴有呼吸道感染的证据（比如出现脓性痰）,在,COPD,急性加重时，使用无创通气可以改善呼吸性酸中毒，增加,PH,，减少气管插管的需要，降低,PaCO,2,、,呼吸频率，减轻气急的严重程度，缩短住院时间，降低死亡率。,COPD,急性加重期处理,COPD,急性加重的院外治疗,支气管舒张剂,COPD,急性加重患者的门诊治疗包括适当,增加以往所用支气管舒张剂的剂量及次数。,若未曾使用抗胆碱能药物，可以加用。对更,严重的病例，可以给予数天较大剂量的雾化,治疗，如沙丁胺醇、异丙托溴铵，或沙丁胺,醇联合异丙托溴铵雾化吸入。支气管舒张剂,亦可与糖皮质激素联合雾化吸入治疗。,COPD,急性加重的院外治疗,糖皮质激素,全身使用糖皮质激素对急性加重期患者,病情缓解和肺功能改善有益。如患者的基础,FEV1,50,预计值，除应用支气管舒张剂,外，可考虑口服糖皮质激素。,COPD,急性加重的院外治疗,抗菌药物,COPD,症状加重、痰量增加特别是呈脓性,时应给予抗菌药物治疗。应根据病情严重程,度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和,药敏情况尽早选择敏感抗菌药物。,COPD,急性加重的住院治疗,住院治疗的指征：,1,）症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等；,2,）出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等；,3,）新近发生的心律失常；,4,）有严重的伴随疾病；,5,）初始治疗方案失败；,6,）高龄；,7,）诊断不明确；,8,）院外治疗效果欠佳。,收住,ICU,的指征：,1,）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；,2,）出现精神障碍，如嗜睡，昏迷；,3,）经氧疗和无创正压通气（,NIPPV,）治疗后，仍存在严重低氧血症（,PaO270mmHg,）和（或）严重呼吸性酸中毒（,PH25,次,/min,。,禁忌证符合下述条件之一）为呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定（顽固性低血压、严重心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意识障碍或不合作者；易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤；固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重的胃肠胀气。,COPD,急性加重的住院治疗,机械通气,有创机械通气,在积极药物和,NIPPV,治疗条件下，患者呼,吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱,失衡和,/,或神志改变时宜采用有创机械通气治,疗。,COPD,急性加重的住院治疗,有创机械通气的应用指征：,严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸,腹矛盾运动；呼吸频率,35次,/min,；危及生命的低氧,血症（,PaO240mmHg,或,PaO2/FiO2200mmHg,）；严重,的呼吸性酸中毒（,pH7.25,）及高碳酸血症；呼吸抑,制或停止；嗜睡，意识障碍；严重心血管系统并发,症（低血压、休克、心力衰竭）；其他并发症（代,谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、,大量胸腔积液）；,NIPPV,治疗失败或存在使用,NIPPV,的禁忌证。,COPD,急性加重的住院治疗,对于合并严重呼吸衰竭接受有创机械通气治疗的,COPD,急性加重病例，通常宜采用有创,-,无创序贯通气疗法。对于因肺部感染诱发急性加重和呼吸衰竭病例，可以采用,肺部感染控制窗,作为由有创向无创机械通气转化的时间切换点实施有创,-,无创序贯通气治疗。,肺部感染控制窗（,pulmonary infection control window,）,实施序贯通气时，有创通气过早转为,NIPPV,可能因,NIPPV,无法维持通气而导致再次插管，过迟转为,NIPPV,则可能出现,VAP,。,我国学者提出,PIC,窗,-,肺部感染得到控 制的阶段。,PIC,窗临床表现：痰量减少、痰液变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、影像上感染影消退。,COPD,急性加重的住院治疗,其他住院治疗措施,注意维持液体和电解质平衡，在出入量和血电,解质监测下补充液体和电解质；注意补充营养，对,不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉营养；,注意痰液引流，积极给予排痰治疗（如刺激咳嗽，,叩击胸部，体位引流等方法）；注意识别并处理伴,随疾病（冠心病，糖尿病，高血压等）及合并症,（休克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血，胃功,能不全等）。,长期家庭氧疗指征：,PaO,2,55mmHg,或,SaO,2,88%,，有或无高碳酸血症；,PaO,2,55-60mmHg,，或,SaO,2,89%,，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症。,方法：,鼻导管吸氧，氧流量,1.0-2.0L/min,，吸氧时间,10-15h/d,。,目的：,静息状态下，达到,PaO,2,60mmHg,和（或）,SaO,2,升至,90%,。,预 防,戒烟是预防,COPD,的重要措施。,控制职业和环境污染。,积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染。,加强体育锻炼，增强机体免疫力。,高危人群定期行肺功能监测。,