原发性肝癌诊疗规范.pptx

单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,原发性肝癌诊疗规范,.,主要内容,概述,诊断技术和应用,肝癌的分类和分期,外科治疗,局部治疗,放射治疗,系统治疗,肝癌多学科综合治疗模式的建议,概述,肝细胞癌,（,hepatic cell carcinoma,HCC,),简称,原发性肝癌,（,primary liver cancer,PLC,),或肝癌，是肝脏恶性肿瘤中最常见的类型。,“,原发性肝癌,”,在未特别指出肿瘤细胞类型时，多指肝细胞癌而言。,原发性肝癌,(primary liver cancer,PLC),肝细胞癌,(hepatic cell carcinoma,HCC),，占,90,以上,胆管细胞癌,(cholangiocellular carcinoma,，,CCC),，约占,10,混合细胞癌，罕见,肝癌的流行病学,世界,：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧美、大洋洲为低发区。,中国,：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达,40/100000,以上,男女比,：高发区,3,4,：,1,，低发区：,1,2,：,1,。,年龄,：高发区：,40,49,岁最高，低发区：多见于老年。,诊断技术和应用,（一）高危人群的监测筛查,常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白,(alpha-fetoprotein,，,AFP),和肝脏超声检查,(US),。,对于,40,岁的男性或,50,岁女性，具有,HBV,和,/,或,HCV,感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔,6,个月进行一次检查。,（,二,）,临床表现、体征、转移,伴癌综合征,(paraneoplastic syndrome),即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对,机体,产生的多种影响引起的,内分泌,或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性，常见的有,自发性,低血糖,症,红细胞增多症,；其他有高脂,血症,、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、,异常纤维蛋白原,血症和类癌综合症等,但比较少见。,并发症,上消化道出血,肝病性肾病,:,肝肾综合征，主要表现为显著少尿，血压降低，伴有,低钠血症,、,低血钾,和,氮质,血症,，往往呈进行性发展。,肝性脑病,(hepatic encephalopathy,，,HE),即肝昏迷,。,肝癌结节破裂出血,：,癌结节破裂可以局限于肝包膜下，引起急骤疼痛，肝脏迅速增大，局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。,继发感染,（,三,）,辅助检查,1.,AFP,：,对于,AFP,400,g/L,超过,1,个月，或,200,g/L,持续,2,个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应该高度怀疑肝癌；关键是同期进行影像学检查,(CT/MRI),是否具有肝癌特征性占位,。,AFP,对肝癌诊断的阳性率一般为,60%,70,。,部分,HCC,患者，可有,癌胚抗原（,CEA,）,和,糖类抗原,CA19-9,等异常增高。,2.,影像学检查,B,超,CT,磁共振,PET-CT,选择性肝动脉造影（,DSA,）,正电子发射计算机断层成像,(PET-CT,),发射单光子,计算机,断层扫描仪（,ECT,）,3.,肝穿刺,活检,：,肝穿刺活检时，应注意防止肝脏出血和针道癌细胞种植；禁忌症是有明显出血倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。,（,四,）,诊断标准,病理学诊断标准,：,金,标准,。,临床诊断标准在所有的实体瘤中，唯有,HCC,可采用临床诊断标准，国内、外都认可,。,主要取决于三大因素，即,慢性肝病背景，影像学检查结果,以及,血清,AFP,水平,。,我国,HCC,诊断标准专家共识，,要求在同时满足以下条件中的（,1,）,+,（,2,）,a,两项或者（,1,）,+,（,2,）,b+,（,3,）三项时，可以确立,HCC,的临床诊断：,（,1,）具有肝硬化以及,HBV,和,/,或,HCV,感染（,HBV,和,/,或,HCV,抗原阳性）的证据；,（,2,）典型的,HCC,影像学特征,:,同期多排,CT,扫描和,/,或动态对比增强,MRI,检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（,Arterial hypervascularity,），而静脉期或延迟期快速洗脱,(Venous or delayed phase washout),。,如果肝脏占位直径,2cm,，,CT,和,MRI,两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断,HCC,；,如果肝脏占位直径为,1-2cm,，则需要,CT,和,MRI,两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断,HCC,，以加强诊断的特异性。,（,3,）血清,AFP,400,g/L,持续,1,个月或,200,g/L,持续,2,个月，并能排除其他原因引起的,AFP,升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。,HCC,诊断中,注意,事项和说明,对于血清,AFP,400,g/L,，,B,超未,发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等；如果能够排除，必须及时进行多排,CT,和,/,或动态对比增强,MRI,扫描,。,如果,AFP,升高，但未达到诊断水平,，排除,上述可能引起,AFP,增高的情况外,，,需,追踪,AFP,的变化，将,B,超检查间隔缩短至,1-2,个,月,。,CT,和,/,或,MRI DSA,检查,肝,穿刺,活检,。,肝脏占,位，血清,AFP,无升高，且影像学检查无肝癌影像学特征者，如果直径,1cm,，可以严密观察,；,达到直径,2cm,，应进行,B,超引导下肝穿刺活检等进一步,检查,。,即使肝活检结果阴性，也不宜轻易否定，要追踪随访；应每间隔,6,个月进行影像学随访，直至该病灶消失、增大或呈现,HCC,诊断特征；如病灶增大，但仍无典型的,HCC,改变，可以考虑重复进行肝活检。,肝癌,的分类和,分期,（一）肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（,WHO 2005,）,（二）肝癌的分期,TNM,分期,：,在国际上被认可程度却,较低,。,BCLC,分期,(,巴塞罗那临床肝癌分期,2010,),：,BCLC,分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，与治疗原则联系起来,并且具有循证医学高级别证据的支持，目前已在全球范围被广泛,采用,。三）,一般健康状态（,PS,）评分,：,评价患者的体力活动状态,(performance status,，,PS),，即从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力,。,美国东部肿瘤协作组（,ECOG,）评分,系统,:,0,分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。,1,分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。,2,分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动。,3,分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。,4,分,:,卧床不起，生活不能自理。,5,分,:,死亡。,（四）肝脏功能的储备,Child-Pugh,分级,：,吲哚氰绿,(ICG),清除,试验,：,反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量，重复性较好。一次静脉注射,0.5mg/kg,体重，测定,15,分钟时,ICG,在血中的潴留率,(ICG-R15),，正常值,12,%,。,一般,认为,ICG R,15,25,多可耐受各种肝脏手术；,ICG R,15,在,25,40,仅可耐受肝段或肝局部切除；,ICG R,15,40,则是各类手术的禁忌症,。,标准残肝体积,测量,：,能够客观反映肝脏的大小和肝实质的容量,间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力,客观评估患者肝脏对手术的承受能力,有助于指导选择合适的手术,方式,。,已,有研究表明,采用,CT,扫描测定国人的标准残肝体积,(Standard remnant liver volume,SRLV),416ml/m,2,者，肝癌切除术后中、重度肝功能代偿不全发生率比较高。,外科治疗,（一）肝切除术,（二）肝移植术,肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。,手术前准备,手术前检查：,详细询问病史，进行全面系统的体格检查，注意有无高血压、心脏病、糖尿病，以及是否长期应用激素等情况除常规检查血、尿、粪常规化验、出血时间相凝血时间测定、血型、胸部,x,射线片、心电图等以外，尚需检查心、肺、肝及肾功能，以正确评估患者的个身状况及手术耐受力；,肝功能检查及评估；,乙型肝炎标志物检查，,DNA,定量阳性，口服拉米夫定；,除上述检查外还需结合病情进行有关检查，肝硬化患者应注意有无食管、胃底静脉曲张、脾肿大及脾功能亢进，详细检查凝血功能及血小板计数肝内占位性病变应作定性和定位检查，如甲胎蛋白、癌胚抗原、,B,超、,MR,、,CT,等，了解病变大小、数目、位置，尤应注意其与肝内血管的关系，有无门静脉癌栓等现象。,手术前准备,其他肝功能代偿非常规检查：,吲哚氰绿试验（,ICGR15,）：正常时低于,10,，大于,40,，应视为较大范围肝切除术,(,局部肝切除或肝包膜下肿瘤手术除外,),的禁忌症。,肝体积测量：,CT,测量、,“,863,”,仿真手术软件测量。,肝实质切除率（,PHRR,）,=,将要切除的肝容量,-,肝癌容量,/,全肝容量,-,肝癌容量,手术前准备,手术前处理原则：,1.,患者住院后即开始给予高蛋白质、高糖、高维生素、低脂肪饮食以增加营养，最好每天给予,2500-3500Kcal,热量的饮食，检查心、肺、肝及肾功能，以正确评估患者的个身状况及手术耐受力；对肝脏恶性肿瘤、合并肝硬化、进食少或营养缺乏者，每天经静脉,适量,补充葡萄糖,(10,-25,葡萄糖注射液,500-1000ml,）和胰岛素，不仅提供能量，减少体内蛋白质的分解还可增加肝糖原储备同时还可以减少糖原异生作用和蛋白质消耗。,手术前准备,2.,对于血浆蛋白质低者，应适量输入血浆或白蛋白。贫血时应少量、多次输新鲜血，争取血红蛋白达,110g/L,以上，白蛋白在,30g/L,以上，如肝脏疾病同时存在门静脉高压、脾功能亢进或出血，亦需维持血红蛋白在,80g/L,以上为安全；,3.,术前静脉注射维生素,B,、,C,、,K,，对于凝血时间延长者，术前应加大维生素,K,的用量；,4.,纠正水电解质平衡、酸碱紊乱；,5.,术前积极护肝治疗；,手术前准备,6.,术前,1-2,天口服抗生素，抑制肠道细菌；,7.,合并其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、肺肾疾病等均应积极处理，如糖尿病患者术前空腹血糖控制在,8mmol/L,左右,餐后血糖控制在,11mmol/L,左右；,8.,术前胃镜提示糜烂性胃炎胃或十二指肠球部溃疡，应用,H2,受体拮抗剂，有助于防止术后发生应激性溃疡出血,9.,术前根据手术情况，备好术中所需血液；,10.,术前晚灌肠,1,次，术晨插好胃管，术中留置尿管和深静脉置管。,手术后处理,一、严密观察,持续心电监护、吸氧,（,4-6,升,/,分），维持血氧饱和度在,95,以上，密切观察患者的心、肺、肾、肝的情况及其他病情变化，注意血压、心率、呼吸、体温、心电图、血液生化和尿的变化。一旦出现心率快、低血压、尿少等情况，应及时予以纠正。,腹腔引流务必保持通畅,，腹腔双套管做持续负压吸引，不仅可将腹腔积液完全吸出，还可观察有无出血、胆漏、感染等，及时发现，及时处理。,手术后处理,二、加强对症支持治疗,1.,补充适量水分、热量和营养：,准确记录出入量并加以评估（根据中心静脉压、尿量、引流液、年龄及心肺功能等因素来调整输液量），根据尿量能维持在每天,1000ml,以上的要求，每天控制液体量在,2500-3500m1,。术后每天可用葡萄糖,200-300g/,天，辅助给予维生素,B1 100mg,（维生素,B1,是糖代谢必须的，当人体的能量主要来源于糖类时，维生素,B1,的需要量最大）。另外肌苷、,ATP,、辅酶,A,、维生素,C,、,B6,等，有助于肝功能恢复。,术后仅用葡萄糖提供热能合理吗？,手术后仅以葡萄糖提供热能的缺点,：,1.,肝糖原积累；,2.,肝脂肪侵润，肝功能受损；,3.,增加二氧化碳的产生，对原有呼吸功能障碍患者可致呼吸衰竭；,4.,可能引起脱水和非酮性高渗性昏迷。,因此在营养液中，,适量,使用葡萄糖，增加,脂肪乳,及氨基酸（,多用,支链氨基酸，,少用,芳香族氨基酸,），可减少单纯用葡萄糖的不良反应。,支链氨基酸有利作用,：,1.,则加肌肉蛋白质合成；,2.,为周围组织提供热量；,3.,减少芳香族氨基酸从肌肉中释放；,4.,与芳香族氨基酸争夺通过血脑屏障；,5.,增加肝脏蛋白质合成。,肝硬化患者在手术后能量补给欠缺时肌肉的分解代谢提供能源底物，肌内蛋白质分解出来的支链氨基酸,(BCAA,缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸,),能为肌肉本身所利用提供能量、但芳香族氨基酸和含硫基氨基酸则需要在肝脏代谢，肝功能障碍的情况下，氨基酸清除率降低，则表现为除支链氨基酸外的全部氨基酸升高，及高氨基酸血症。,肝脏手术营养素及其用量,营养素,用量,葡萄糖,蛋白质,应激轻者,应激重者,脂肪乳,长链三酰甘油,(LCT,）,200-300g/d,250mgN,*,/(kg*d),400mgN/(kg*d),1.5g/(kg*d),注：,1,：用蛋白质时，应另外用白蛋白维持血浆渗透度；,2,：*,1gN=6.25g,蛋白质,=7.5g,氨基酸；,3,：一般每日用,10%,脂肪乳剂,500ml,；,4,：外加每天需要量的多种维生素、电解质、微量元素,手术后处理,2.,术后应根据情况补充血浆、白蛋白，并输给少量新鲜血，有利于肝胆管细胞恢复；,3.,维持水电解质及酸碱平衡；,4.,除上述措施外，加强护肝治疗。,手术后处理,三、止血药和抗生素的应用,止血药：,术后使用静脉或肌肉注射维生素,K,1,及止血药。若肝创面渗血较多，可给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，必要时可输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等，若渗血一旦停止，则止血药物可相应停用。,抗生素：,术后应用广谱抗生素，以防感染。对有肝硬化或术中肝脏缺血缺氧时间较长者，应尽量避免使用对肝脏有损害的抗生素。但也要考虑到药物对肾的毒性作用。为防止术后厌氧菌感染，可并用甲硝唑类抗生素。,手术后处理,四、其他常规处理,术后,2-3,天禁食持续胃肠减压，并给予充分氧气吸入即可预防肠胀气，又可增加肝细胞的供氧；,对肝切除范围较大或合并肝硬化者术后,3-5,天可每天给子氢化可的松,100-200mg,或地塞米松,10-15mg,，既有利于肝的恢复和再生又有利于患者的恢复。对出现黄疸者使用时间可适当延长；,术后可适当给以镇痛剂，但应尽量避免使用对肝脏有损害的药物,(,吗啡、巴比妥类药等,),；,木后当天即可开始给予静脉内输注抑酸剂，恢复进食后改为口服，至手术后,2,周，有助防止术后发生应激性溃疡出血。,手术后处理,对可能发生肝性脑病的患者，还需给予谷氨酸钠或精氨酸等，以防止其发生；,位于肝右叶的病变切除术后可引起右侧胸腔积液。积液量少者,(,300m1),可不予处理，常可自行吸收。如积液量多，患者可出现胸闷不适、呼吸困难等症状，则可作胸腔穿刺抽液，同时可辅以应用白蛋白和利尿剂。对于穿刺疗效不佳者，可行胸腔闭式引流。,术后鼓励患者咳痰，防止肺部并发症；鼓励早期活动，促进血脉流通，加速康复；,术后定期复查肝功能并对出院病人进行定期随访。肝癌患行手术后还要进行抗癌、支持综合治疗。,