整理ICU指南危重症专家讲座.pptx

Sept.26,06,Kevin Wu,-,*,-,营养支持概念发展,历史悠久：,当代重症医学与临床营养支持理论和技术发展几乎是同时，都已,经历了约半个世纪历史。,住院病人普遍存在营养不良：,数十年来大量强有力证据表明，住院病人中存在着普遍营养不良；这种营养不良（,尤其是低蛋白性营养不良,）不但,增加了住院病人死亡率,，而且,显著增加了平均住院时间和医疗费用支出,；,早期适当营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用,狞技辊狸遁凿签殖粒油挨纲阴竭里欢胁椰呕式赎赛轧遮闹倘捂刺湾亮奇纠ICU指南危重症ICU指南危重症,1,整理ICU指南危重症专家讲座,第1页,临床营养支持作为重症病人综合治疗主要组成部分应得到足够重视,医学科学有了长足进步，但住院重症病人营养不良发生比率却未见下降,原因,：,社会人口老龄化；,医学水平提升使得重症病人生命延长、病情愈加复杂迁延；,应激时乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；,严重病理生理损害（意识、体力、消化器官功效）妨碍重症,病人进食；,部分慢性病人往往有长久基础疾病消耗；,病理性肥胖病人增多；,尤其是许多病人在其,入院时多忽略了营养状态评定。,临床营养支持,作为重症病人综合治疗主要组成部分,，应该得,到足够重视。,毗兔酸嚷踩呐岁荒宅温搜朗廷检选缮挚娩豢伯疹巷矫钨豁辅詹芒腔揉眷摩ICU指南危重症ICU指南危重症,2,整理ICU指南危重症专家讲座,第2页,重症病人营养支持概念,重症医学,是对住院病人发生危及器官功效和生命急性病理生理改变进行全方位支持和综合治疗学科。,在重症医学综合治疗中，,关键是,保护和改进全身与各器官氧输送并使之与氧消耗相适应，即：,灌注与氧合,。,灌注与氧合目标是维持与改进全身与各器官组织新陈代谢，而代谢底物以及部分代谢过程调理,营养支持是主要伎俩。,早期临床营养支持多侧重于对热卡和各种基本营养素补充,当代临床营养支持,已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”范围，而,经过代谢调理和免疫功效调整，从结构支持向功效支持发展，发挥着“药理学营养”主要作用,，成为当代危重病治疗主要组成部分。,对于危重病患者来说，,营养支持目标,是,提供细胞 酶等代谢所需要能量与营养底物，维持组织器官结构与功效,。只有在恢复阶段。才能够逆转负蛋白质平衡。-肠外肠内学会重症协作组,具云柜拾咀械栏梭帚叼大搂称眷揖枉兰雀骋窟栽辈挣毙痹框且竿革斤抿鸡ICU指南危重症ICU指南危重症,3,整理ICU指南危重症专家讲座,第3页,重症病人营养支持总目标,供给细胞代谢所需要能量与营养底物,，,维持组织器官结构与功效,；,经过营养素药理作用调理代谢紊乱，调整免疫功效，增强机体抗病能力,，从而,影响疾病发展与转归,，这是实现重症病人营养支持,总目标。,营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激分解代谢状态和人体组成改变。病人对于补充蛋白质保留能力很差。合理营养支持，可降低净蛋白分解及增加合成，改进潜在和已发生营养不良状态，防治其并发症。,阳犀壬鲜轿罩押当掘谓镇剪朝狈赣筏过饯出盂矽奴禽渗水泌础迭砌蓖空闺ICU指南危重症ICU指南危重症,4,整理ICU指南危重症专家讲座,第4页,重症病人营养支持标准,推荐意见1：,重症病人,常合并代谢紊乱与营养不良，,需要给予营养支持,。,（C级）,推荐意见2：重症病人营养支持应,尽早开始,。（B级）,推荐意见3：重症病人营养支持应,充分到考虑受损器官耐受能力,。（E级）,熄烂恢弛糙硫妥茨轰蘑险藐淹储四檄间备掌间唾翱钨虎斗垒幌欢禽念璃遭ICU指南危重症ICU指南危重症,5,整理ICU指南危重症专家讲座,第5页重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持,严重应激,后机体,代谢率显著增高,，出现一系列代谢紊乱，,体重丢失平均0.5-1.0 kg/d,，,机体营养情况快速下降及发生营养不良（体重丢失10）是重症病人普遍存在现象，并成为独立原因影响危重症预后。,延迟营养支持将造成重症病人快速出现营养不良，并难认为后期营养治疗所纠正,。另外，,营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人预后。,减金斋呈篆讫酱际墨钮仓斩颐鲁仪钩替嗅茧柏播甥庐陕勤趾安玩知滓婶浦ICU指南危重症ICU指南危重症,6,整理ICU指南危重症专家讲座,第6页,推荐意见2：重症病人营养支持应,尽早开始,。（B级）,对危重症病人来说，,维持机体水、电解质平衡为第一需要,。,在复苏早期、血流动力学还未稳定或存在严重代谢性酸中毒阶段，均不是,开始营养支持,安全时机,。,鸭疲膨榴漓徊疟狈帆阉汁异令式油哼司盟备媒兄雇俯饲然衫固外凌倾腑柱ICU指南危重症ICU指南危重症,7,整理ICU指南危重症专家讲座,第7页,推荐意见3：重症病人营养支持应充分到考虑受损器官耐受能力。（E级）,另外还需考虑不一样原发疾病、不一样阶段代谢改变与器官功效特点。存在严重肝功效障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持极难有效实施。,应激性高糖血症是ICU病人普遍存在问题。近年降临床研究表明，任何形式营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（110150mg/dL）可显著改进重症病人预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率显著下降。,月毁扣典代住整箱瞳枪曼费皑檀兴毡娄博窑贮梅鼎峰孝脊杏痪殆烽蔷曾赞ICU指南危重症ICU指南危重症,8,整理ICU指南危重症专家讲座,第8页,营养支持路径与选择标准,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功效允许，并能安全使用，应主动采取肠内营养支持。（B级）,推荐意见5：任何原因造成胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）（C级）。,品咏厨沉欠敌按龋醉涩蕊狞盟马拙役阴唇鳖盅光伸秆棋析霄诞渝王衍煤靖ICU指南危重症ICU指南危重症,9,整理ICU指南危重症专家讲座,第9页,经胃肠道路径供给营养应是重症病人首先考虑营养支持路径,伴随临床营养支持发展，营养支持方式已由PN为主要营养供给方式，转变为经过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口路径为主肠内营养支持（EN）,PN与感染性并发症增加相关，而接收EN病人感染风险比要接收PN者为低,。,早期EN，使感染性并发症发生率降低，住院时间缩短等,外科重症病人营养支持方式循证医学研究表明，80%患者能够完全耐受肠内营养（TEN），另外10%可接收PN和EN混合形式营养支持，,其余10胃肠道不能使用，是选择TPN绝对适应症。,重症病人肠内营养不耐受发生率高于普通病人，有,回顾性调查（MICU）显示接收仅有50左右接收EN重症病人可到达目标喂养量（25 kcal/kg BW*day）。,绊朋葬意帝洗鞋己衡釉汕盈宅冤凛苍叫迸辐摧楷苦碰单量钡甭柏漳臻侮合ICU指南危重症ICU指南危重症,10,整理ICU指南危重症专家讲座,第10页,危重病人能量补充标准,推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“,允许性低热卡,”标准,（20-25kcal/kgday）,在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）,炮亩酥根扔膳优橇蹈速样恋庆盎赎赤羌召撬亭斥提辛膝斗汽撩簇都鼠器吼ICU指南危重症ICU指南危重症,11,整理ICU指南危重症专家讲座,第11页,允许性低热卡,合并全身感染病人,，能量消耗（REE/MEE）,第一周为25 kcal/kgday，第二周增加至40 kcal/kgday,创伤患者,第一周为30 kcal/kgday，一些病人第二周可高达55 kcal/kgday。,大手术后,能量消耗为基础能量需要（BMR）1.251.46倍,。,但这并非是急性应激状态重症病人能量供给目标。,应激早期,，合并有全身炎症反应急性重症病人，,能量供给在2025 kcal/kg/day，-低热卡喂养,-,防止营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等,疽涩晨装蝇遇封嘻愉钵汽缅澳骗卓秉脚玲宜缮再阿糊扭凋舞讣饲宾翠悟酚ICU指南危重症ICU指南危重症,12,整理ICU指南危重症专家讲座,第12页,能量供给标准须注意几点问题,对于病程较长、合并感染和创伤重症病人，病情稳定后能量补充需要适当增加，,目标喂养可达3035 kcal/kgday,，不然将难以纠正病人低蛋白血症。,对ICU病人来说，营养供给时应考虑到危重机体器官功效、代谢状态及其对补充营养底物代谢、利用能力。,在,肝肾功效受损,情况下，营养底物代谢与排泄均受到限制，,供给量超出机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功效损害,。,肥胖重症病人,应,依据其理想体重计算所需能量,。,重症病人,肠内营养不耐受发生率增高,，常影响EN有效实施而造成,喂养不足,（underfeeding），并,使取得性血源性感染发生率增高,。近年来多中心研究证实，,依据营养治疗管理方案，有利于使更多病人到达目标能量供给，和提升肠内营养所占百分比以及确保EN有效实施。,初旗憨橙驰耳仗陇乙艾腔违耍甥谨衰劳章冷韦峡寿垫伦哩叶姚侦狄捶连嘲ICU指南危重症ICU指南危重症,13,整理ICU指南危重症专家讲座,第13页,推荐意见1：重症病人在,条件允许时应尽早开始肠内营养,（B级）,肠内营养支持（EN）,指征4-1,太村乌割陀蹭奄磊尚狞峨副衣骏慨粥绳王岁痒愚怔诌渐珐斯敢给峪胰腐霖ICU指南危重症ICU指南危重症,14,整理ICU指南危重症专家讲座,第14页,If gut is working,use it,胃肠道功效存在（或部分存在），但不能经口正常摄食重症病人，应,优先,考虑给予肠内营养,，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。,经过优化肠内营养管理办法（如：空肠营养、促胃肠动力药等），,早期肠内营养是可行,。所以，重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。,通常,早期肠内营养,是指：“,进入ICU 24-48小时内”，而且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症,情况下开始肠道喂养。,摘盘弄森嘻胶券喳痞墓菜仿努阁纫寝剐剩羹绷骆迈锑俘犬伺软聪员涨隅亩ICU指南危重症ICU指南危重症,15,整理ICU指南危重症专家讲座,第15页肠内营养禁忌症,当重症病人出现,肠梗阻、肠道缺血,时，肠内营养往往造成肠管过分扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；,严重腹胀或腹腔间室综合症,时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎发生率，并使呼吸循环等功效深入恶化,所以，在这些情况下,防止,使用肠内营养。,对于严重腹胀、腹泻，经普通处理无改进病人，提议,暂时停用肠内营养,。,踞豹捏握鞍锌谆神斩禾汛比堪搐草裸阜模瑟缅楷臼瓣内农眠氓勘少塘武媚ICU指南危重症ICU指南危重症,16,整理ICU指南危重症专家讲座,第16页,推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险重症病人，宜选择经空肠营养。（B级）,肠内营养支持（EN指征4-2,聋馅慢吴霓女硅慷胞瓷府苟妨两像茂硫柜撇遣抿陵邀厩由邑酗冉陶阔铺虞ICU指南危重症ICU指南危重症,17,整理ICU指南危重症专家讲座,第17页,管饲路径,肠内营养路径依据病人情况可采取鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)、经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等路径进行肠内营养。,纺堂挠薯诀致颂慷注烂尊截郭叠挝散朱忍过月桅隔雍裙恫狄惨始爆抵苦斌ICU指南危重症ICU指南危重症,18,整理ICU指南危重症专家讲座,第18页,管饲路径适应症及优缺点,经鼻胃管路径,：惯用于,胃肠功效正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食病人,。优点是,简单、易行,。缺点是,返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率增加。,经鼻空肠置管喂养,：优点在于因导管经过幽门进入十二指肠或空肠，使,返流与误吸发生率降低,，病人,对肠内营养耐受性增加,。但要求在喂养,开始阶段，营养液渗透压不宜过高,。,经皮内镜下胃造口（PEG）,：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，,降低了鼻咽与上呼吸道感染并发症，可长久留置营养管,。,适合用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好重症病人。,经皮内镜下空肠造口术（PEJ）,：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，能够在空肠营养同时行胃腔减压，可长久留置。其优点除,降低了鼻咽与上呼吸道感染并发症外，降低了返流与误吸风险，并在喂养同时可行胃十二指肠减压,。,尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压重症病人。,基眶吟座触萨适厅紧胸惊质稻镰依吱傲蛆愉扛腑愧枣韶蜡剐宜某佐卧灭店ICU指南危重症ICU指南危重症,19,整理ICU指南危重症专家讲座,第19页,管饲路径选择,重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时,轻易造成胃潴留、呕吐和误吸,。与经胃喂养相比，,经空肠喂养能降低上述情况与肺炎发、提升重症病人热卡和蛋白摄取量，同时缩短到达目标肠内营养量时间,，,但,留置小肠营养管,需要一定设备和技术条件,。所以，,有条件单位可常规经空肠营养,，在,条件受限,单位，提议对,不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险,重症病人选择经空肠营养，这些情况包含：,胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流病人。,烘莽率氖庸蜒拇湘舵婶晰畸丸好矫糕针违泰忧联桌翻纷悦木吝熬烈戒懂匆ICU指南危重症ICU指南危重症,20,整理ICU指南危重症专家讲座,第20页,推荐意见3：重症病人在接收肠内营养（尤其经胃）时应采取半卧位，最好到达3045度。（D级）,肠内营养支持（EN）,指征4-3,惨跃验弛弥慷所牌孙豌刺怪哑柱逐温踪张丫蛙槽盎郴膜懒疫瓷粟涣檬携奢ICU指南危重症ICU指南危重症,21,整理ICU指南危重症专家讲座,第21页,推荐意见4：经胃肠内营养重症病人应定时监测胃内残留量。（E级）,肠内营养支持（EN）,指征4-4,校功爱颇畅赏六迷喻袍砖拐湛澄呀仰茁楼彼焙衔疲洗读银朋龋射相脆博脐ICU指南危重症ICU指南危重症,22,整理ICU指南危重症专家讲座,第22页,肠内营养管理与肠道喂养安全性评定,重症病人往往合并胃肠动力障碍，,头高位能够降低误吸，及其相关肺部感染可能性,。,研究发觉ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎发生率显著下降（5%vs 23%，p,0.05）。经胃营养病人,应,严密检验胃腔残留量,，防止误吸危险，通常需要,每6小时后抽吸一次腔残留量,，,假如潴留量200ml，可维持原速度，假如潴留量100ml增加输注速度20ml/hr，假如残留量200ml，应暂时停顿输注或降低输注速度。,在肠内营养输注过程中，以下,办法,有助,增加对肠内营养耐受性,：,对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）病人，可促胃肠动力药品,；肠内营养开始营养液,浓度应由稀到浓,；,使用动力泵控制速度，输注速度逐步递增,；,在喂养管末端夹加温器，有利于病人肠内营养耐受。,碑清铃哀业逻柱县漆慢阴构翁瘸伟够资激盘当绞露该拘玩段爽十钥贮搭尖ICU指南危重症ICU指南危重症,23,整理ICU指南危重症专家讲座,第23页,路径选择,肠内营养路径,误吸危险,有,无,鼻空肠管或,鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠置管（PEJ）,经皮内镜下胃造口（PEG）,时间长于6周,婆筹乙振守逞液覆袄医零芦响扮匀隋咐孔茄忿讹芹菱糙歪吏画雕渣抱牟崭ICU指南危重症ICU指南危重症,24,整理ICU指南危重症专家讲座,第24页,肠内营养配方,配 方,主要营养物组成,特 点,适用病人,碳水,化合物,氮 源,脂 肪,整蛋白,配方,双糖,完整蛋白,长链或,中链脂肪酸,营养完全，可口，价廉,胃肠道消化功效正常者,预消化,配方,糊精,短肽或,短肽+氨基酸,植物油,易消化、吸收，少渣,胃肠道有部分消化功效者,单体配方,葡萄糖,结晶氨基酸,植物油,易消化，吸收,用于消化功效障碍患者,免疫营养配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加谷氨酰胺、鱼油等,创伤病人、大手术后病人,匀浆膳,蔗糖,牛奶鸡蛋,植物油,营养成份全方面，靠近正常饮食,肠道消化吸收功效要求较高，基本上靠近于正常功效,组件膳,单一营养成份,适合补充某一营养成份,低糖高脂配方,双糖,完整蛋白,植物油,脂肪提供50以上热卡,适合糖尿病、通气功效受限重症病人,高能配方,双糖,完整蛋白,植物油,热卡密度高,适合限制液体摄入病人,膳食纤维配方,双糖,完整蛋白,植物油,添加膳食纤维,适合便秘或腹泻重症病人,用灰盂认洞囤瘩拴团岸绊俩芬寿芦迭恿苔坑酞馋泰籽艇机江朵龚盏矫帧饱ICU指南危重症ICU指南危重症,25,整理ICU指南危重症专家讲座,第25页,制剂选择论点,3项2级研究比较了,高脂/低糖营养,与标准制剂疗效，高脂低糖肠内营养制剂能,降低呼吸功效衰竭病人机械通气时间，并能很好控制重症病人血糖,，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。,1项研究比较了标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂对重症病人预后影响，二者对预后无显著差异，但,低脂制剂能显著降低重症病人肺炎发生率。,尽管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待深入证实。,1项2级研究比较了高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂对颅脑外伤病人疗效，两组间死亡率无显著差异，高蛋白营养病人有较高细菌感染发生率，高蛋白组氮平衡较高，但均无显著统计学差异。,所以，当前尚无证据表明哪一个特殊肠内营养制剂更适合重症病人。,装饰社豹呕扇立睬椽隆伴求习刀陌惭磋海腆誉甩掌霉挑赫尧拷舜顷颂阮悄ICU指南危重症ICU指南危重症,26,整理ICU指南危重症专家讲座,第26页,营养选择,病人能经口进食吗?,肠外营养,消化吸收功效？,预消化配方,肠道功效问题？（腹泻便秘）,膳食纤维配方,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,是,是,有,无,否,胃肠是否有功效？,经口进食,(能摄入80以上营养),否,否,否,否,能,否,膊涕帝舜树订沉摧县佳稀斜摧挡仿掸余彪宣锗含路飘渍淬敲萄害驹饰眯敖ICU指南危重症ICU指南危重症,27,整理ICU指南危重症专家讲座,第27页,Sepsis and MODS,推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应亲密监测器官功效与营养素代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可深入降低至80130kcal:1gN（D级）。,推荐意见2：严重Sepsis病人，应防止应用富含精氨酸免疫营养制剂（C级）。,惟溉季蓄售恨胖赛捎澄详久傈阑妓风窗峦兆弘隅台黑撵这漾烈毗甜傲佑某ICU指南危重症ICU指南危重症,28,整理ICU指南危重症专家讲座,第28页,烧伤,推荐意见1：与其它重症病人相比，,烧伤病人有胃肠功效时宜及早开始肠内营养,。（C级严重烧伤,胃肠屏障功效损害十分严重，,肠内营养对维护病人胃肠粘膜屏障功效含有特殊意义和主要性,。回顾性研究显示，肠内营养较肠外营养,显著降低烧伤病人肺部感染发生率,。一项对比全肠内营养（TEN）和肠内、肠外联合营养（PNEN）随机临床研究证实，后者（PNEN组）死亡率显著高于TEN组病人，全肠内营养病人较合并肠外营养病人能从肠内接收更多热卡。,研究表明，,烧伤后6小时内给予肠内营养是安全、有效，能够更加快地到达正氮平衡,。一项回顾性研究显示，,伤后15小时内给予胃内营养病人在第72小时有82病人到达了目标热卡；而延迟到伤后18小时再开始给予肠内营养组，大部分病人不能到达目标热卡,。另一项回顾研究显示，,伤后二十四小时内给予肠内营养病人较二十四小时后给予肠内营养病人，sepsis发生率显著下降,。,列拍船抱杭牵布措纶节确甲赏唯气恿寡设伯添赎水招丈偷踊个遣伏蛙钧美ICU指南危重症ICU指南危重症,29,整理ICU指南危重症专家讲座,第29页,重度颅脑损伤 急性肾衰 肝移植,推荐意见2：,对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。,（C级）,推荐意见：接收肾替换治疗急性肾功效衰竭病人，应额外补充丢失营养素。（C级）,推荐意见3：,肝移植术后早期可主动进行肠内营养,。（B级）,肠内营养是肝移植术后,最正确营养路径,，很多研究已表明术后早期肠内营养较肠外营养使病人获益更大，并有利于,降低感染发生率,、,减轻对应激代谢反应、营养支持相关并发症降低、内脏蛋白合成增加并节约费用,。所以，对合并营养不良肝移植病人，,推荐术中置入空肠营养管，术后数小时内即可低速泵入等渗肠内营养制剂。,能口服摄食时，肠内营养逐步减量，,至术后5-7天，过渡到正常经口摄食。,扛险柿途匝诛撇森趴铰壁悼运签咖菱涣袜棠吓伦酷砧绳稼长犬缄刺沙无燥ICU指南危重症ICU指南危重症,30,整理ICU指南危重症专家讲座,第30页,重症急性胰腺炎,SAP早期经空肠喂养并不显著刺激胰腺外分泌，“让肠道休息”以降低营养素对胰腺刺激观念必须给予纠正，,肠内营养应作为SAP营养支持首选方式,。现,已证实鼻空肠管或空肠造口是安全有效EN路径，要求将空肠营养管置于屈氏韧带以远30-60cm处,。给予氨基酸和短肽为氮源、低甘油三酯预消化制剂较为适宜，胰酶不足时可添加外源性胰酶制剂。,SAP常见并发症，如胰性腹水、胰漏和液体积聚等,不是肠内营养禁忌症,。部分病人因严重肠麻痹或腹部并发症不耐受或部分不耐受肠内营养时，可由肠外营养替换或补充。大多数病人对葡萄糖及脂肪乳剂耐受良好。,推荐意见1 重症急性胰腺炎病人，早期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A级）,推荐意见2 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充。（B级）,补频咙腊批铀顾堪胸坞着抄丙聘妥阮视柔盖坡拂眠吼妻惩坎迎疫啡吠辣咙ICU指南危重症ICU指南危重症,31,整理ICU指南危重症专家讲座,第31页,COPD,推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）,推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物百分比。（B级）,过多热量与碳水化合物摄入都会造成呼吸商增高，增加患者呼吸负荷，并可造成撤机困难。有研究应用商品化营养制剂作为COPD病人膳食一部分（三种营养素提供热量分别为：蛋白质16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），能够改进病人血气指标，并显著改进肺功效（FEV1）。,溅镶砚智鼻圈匀也栗逗飞找所秒龚铡醚酱柴心狞段烹丸毗残隘熙岛磅矾氟ICU指南危重症ICU指南危重症,32,整理ICU指南危重症专家讲座,第32页,ARDS1,ARDS病人多存在严重高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良。,ARDS病人和其它重症病人（如重症胰腺炎，脓毒症sepsis，创伤等）类似，其REE可到达预计值1.5-2倍。ARDS原发病如系急性重症胰腺炎、sepsis、创伤等疾病时，伴有REE不一样幅度显著增加。因为,大多ARDS病人需要机械通气治疗，这也可使REE增加。,ARDS患者体内肌糖原和肝糖元分解加速，脂肪大量氧化，随即瘦体组织大量分解，各种结构及功效蛋白被快速消耗，并同时伴伴随血糖升高，机体对糖利用减低，血清白蛋白下降，谷氨酰胺显著降低，血中氨基酸百分比失调ARDS治疗过程中常因限制液体输入而影响早期营养支持,。大量含磷能量物质（ATP）被消耗，各种离子消耗增加，摄入不足，分布异常，可使病人出现低钾，低钙，低磷，低镁，低钠，低氯等表现和对一些微量元素需求增加。,ARDS病人严重氧化应激消耗了大量抗氧化物质。,饶哩括损猜啃彪源衅溺镐嘛骸浸獭夹蟹趣吃翰礼涝粕诅妓冶漾拄在星外郸ICU指南危重症ICU指南危重症,33,整理ICU指南危重症专家讲座,第33页,ARDS2,尽早实施营养支持可降低上机时间，缩短住ICU时间,，如病人肠道功效允许，应早期给予肠内营养。并采取充分办法防止返流和误吸，因为误吸本身就可造成ARDS发生。,有研究表明,ARDS病人营养支持中应用肠内营养并联合EPA，GLA以及一些抗氧化物质,，能够,提升体内抗氧化水平，预防脂质过氧化损害，降低BALF（支气管肺泡灌洗液）中中性粒细胞数量，减低肺泡通透性，改进气体交换，缩短上机时间和ICU停留时间，降低深入器官功效损伤,。相关急性肺损伤和ARDS病人2项1级临床研究显示：,营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有利于降低肺血管阻力与通透性，改进肺功效，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等。,彬穗敷春道铰荐猴痹斯懂笋讳聪宛洛塘你筒壬截毕哨脾近砍绑怎凤耐乌沤ICU指南危重症ICU指南危重症,34,整理ICU指南危重症专家讲座,第34页,心功效不全,早期肠内营养符合正常生理，营养底物从门脉系统供给，同时满足肠道粘膜营养需要，并可有效防止肠外营养相关感染和代谢并发症。心衰病人经肠内营养可促进肠道运动、消化和吸收，改进肠粘膜细胞营养。肠内营养不能到达所需摄入热量要求，而且需严格控制液体量情况下，可选择部分或全部使用肠外营养。,营养支持可选则热卡密度较高营养配方,，在进行肠外营养过程中需加用抑酸剂，并监测心脏功效及肝脏功效指标。及时调整肠外营养剂量和配方。,一旦胃肠道功效恢复，既应逐步降低或停顿肠外营养，尽早过渡到肠内营养或经口摄食。,采取高热量密度(1.0-1.5kcal/ml)营养配方。普通提供2030kcal/kg.d。过高葡萄糖/胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供给，糖：脂百分比通常选择7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，热氮比普通为100150:1。中长链(MCT/LCT)混合脂肪乳剂、充分维生素和微量元素通常认为更有益于心功效不全病人。,推荐意见：心衰病人营养支持宜选择热卡密度较高营养配方，适当增加碳水化合物百分比，并严密监测心脏功效。（C级）,淤牲空仇崭灾床惯但佃鹿田邻孽尸叔插龋渍汝佑硅掷稀锐捷麻眼与抨膊奉ICU指南危重症ICU指南危重症,35,整理ICU指南危重症专家讲座,第35页,含GLN 肠内营养制剂,烧伤病人研究表明，大面积烧伤病人，添加Gln肠内营养支持，使创面感染率显著降低，住ICU时间与住院时间缩短，住院费用降低。所以，对大面积烧伤病人肠道补充Gln可能是有益。,合并肠屏障功效受损（如肠道炎性疾病）、Gln体内水平较低或丢失过多接收肠内营养重症病人，经肠道补充Gln也是需要。与肠外营养不一样，肠内营养蛋白质中含有谷氨酰胺。所以，,对于使用整蛋类肠内营养制剂或添加Gln肠内营养制剂病人，无需常规再额外经肠道补充谷氨酰胺。,推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功效受损重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。(C级),潜呐瞥苏妹喻苞耀研豁希夯誉挡拆外旧冯衅燎蛾丢喻萨匀赵用闭远弥残棉ICU指南危重症ICU指南危重症,36,整理ICU指南危重症专家讲座,第36页,精氨酸,推荐意见5：添加精氨酸肠内营养对创伤和手术后病人有益。（C级）,推荐意见6：严重感染病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级）,沦破侈嫡畴投皇磅锋狗笆袄蜕酬吟访洗傍嘎属已来涝柔邯烫扎闸嵌蛇屏瘫ICU指南危重症ICU指南危重症,37,整理ICU指南危重症专家讲座,第37页,鱼油,添加鱼油（0.10.2g/kgd）营养支持有利于改进腹部感染与创伤病人预后。,推荐意见7：对ARDS、创伤与腹部感染重症病人，营养支持时可添加药理剂量鱼油。（B级）,宫会韦潭杆贱殉坑路助护淀菠流非矿抡堵症档演削租磕刊澳逸吵滋蠕顷表ICU指南危重症ICU指南危重症,38,整理ICU指南危重症专家讲座,第38页,应激性高血糖,推荐意见：任何形式营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应防止低血糖发生。（A级）,彩没饱剖存摧勾欣失牛馈绊曼疚科骚三艺躬嚼侵含攀株驶惨耿困玲笑拴便ICU指南危重症ICU指南危重症,39,整理ICU指南危重症专家讲座,第39页,市售肠内营养制剂,能量,kcal/1000ml,蛋白质,g/L,脂肪,g/L,碳水化合物,g/L,特 点,安素,1000,35,35,137,整蛋型肠内营养制剂 粉剂,瑞素,1000,38,34,138,整蛋型肠内营养制剂,瑞代,900,34,32,120,缓释淀粉为碳水化合物起源，适适用于糖尿病及应激性高血糖病人,瑞先,1500,56,58,188,含膳食纤维,瑞能,1300,58.5,72,104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人肠内营养，含有-3脂肪酸、维生素A、C、E，能改进免疫功效,瑞高,1500,75,58,170,高蛋白、高能量、易于消化脂肪，适适用于液体入量受限病人,百普力,1000,40,10,188,短肽型（含有一定量氨基酸）,能全力,1000,（1 cal/ml）,40,39,123,整蛋白制剂 各种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml,能全素,1000,40,39,123,整蛋白制剂 粉剂,益菲佳,1500,63,92,105,高能量高脂肪低糖营养配方，适适用于COPD呼吸衰竭病人 整蛋,益力佳,1000,42.5,54.4,85,高纤维、低糖营养配方，适适用于糖尿病及应激性高血糖病人,维沃,1000,38.3,2.78,205.67,氨基酸型肠内营养制剂,刹谱唯皇搀盛野葵康狠硬晓扣邑芋巨恍裸荆娥敌芒挞绥延凤桂嗡空矾糕疟ICU指南危重症ICU指南危重症,40,整理ICU指南危重症专家讲座,第40页,ESPEN EN GUIDELINE,内部参考,搐备竟持坛吗汪海柏蝎僵胸顷嫡换饰脑靶裤狼肺啸普皆狸暴圾劲杆手翟皇ICU指南危重症ICU指南危重症,整理ICU指南危重症专家讲座,第41页,