个体诊所申请材料(范文).doc

个体诊所申请（范例）

申请人：

填表日期：

联系电话：

牡丹江市卫生局制

注：此表填写一式三份

牡丹江市设置医疗机构申请书
（个体诊所专用）
被申请机关： 卫生局
设置申请人：
设置申请人住址：

申请核定
内容
类别：诊所
名称：
选址： 区 街 路 号
所有制形式：私有
床位：无
服务对象：社会
诊疗科目：
投资总额：
注册资金(资本)：
其他：
提交文件目录：
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
（6）
设置申请人签字：
年 月 日

申办个体诊所可行性分析报告

申办人　　　　　　 　　　　　 　　　
居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
家庭电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
手 机
邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申报日期　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　一、个体诊所设置人情况
姓名

性别

出生年月日

专业

医学专业技术职称

学历

学 位

毕业院校

毕业时间

医师资格级别

类 别

医师资格证书编码

执业医师证书编码

户口所在地

身份证号

居住地址

简历：

提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；
证件粘贴纸（一）

身份证粘贴处

职称证粘贴处

证件粘贴纸（二）

毕业证粘贴处

证件粘贴纸（三）

医师资格证粘贴处

医师执业证粘贴处

证件粘贴纸（四）

非在职证明粘贴处
（如待业证、退休证）

二、证 明

卫生局：
系我医院职工， 性别 ，年龄 周岁，身份证号 ，
医师资格证号 ，于 年 月至 年 月在我医院从事 专业，我医院系 级 等医院。
特此证明。
（如有佐证材料请粘贴此处）

第一证明人签字： 所在科室：
第二证明人签字： 所在科室：
第三证明人签字： 所在科室：
单位负责人签字：
单位公章：
年 月 日

注：对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。
三、拟设医疗机构简况

名称：　　　　　　 　　　　 　电话：
地址：　　　　　　　　　 　　 邮编：
所有制形式：私有
设置申请人姓名：
服务对象：社会
服务方式：门诊
诊疗时间：
占地面积：　　　　　　　　　　
建筑面积：
建筑面积中业务用房面积：
资金总计：　 　万元
固定资产：　 　万元
流动资金：　 万元
诊所科目：

备注：

四、仪器设备情况

序号
名 称
数量
出厂日期
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

五、选址依据

六、污水污物处理方案及环保部门
对该场所的环境评价

七、通讯、供电、上下水道、消防设施
及消毒隔离设施情况

八、资信证明（附原件）
设置申请人

住 址

资金总额： 万元。
其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。
固定资金来源构成和数额

流动资金
来源和数额

此处粘贴银行出具的资信证明

设置申请人确认签名

附　　 　 注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：设置申请人应当提交银行出具的资信证明
九、资金来源、投资方式、投资总额
及注册资金（资本）、投资预算

十、选址建筑平面图、内部设置平面图

（图纸粘贴在此处）

十一、区级卫生行政部门受理意见
经办人意见

签字：
年 月 日
主管局长意见

签字：
年 月 日
局长意见

签字：
年 月 日
注：签署意见时，要注明是否同意。
十二、市卫生行政部门受理意见
经办人意见

签字：
年 月 日
主管局长意见

签字：
年 月 日
局长核准

签字：
年 月 日

注：签署意见时，要注明是否同意。