大量不保留灌肠操作流程.docx

大量不保留灌肠操作流程

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2020年4月19日
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大量不保留灌肠操作流程
用物:病志、治疗卡、便盆及便盆巾、尿垫、碗盘及卫生纸(2块)、纱布、灌肠袋、量杯及温皂水、水温计、手套、润滑油
操作前评估患者年龄、病情、诊断、意识状态、心理状况、理解配合能力、排便情况、肛周皮肤及肛门情况、有无直肠疾病、有无急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病等肠道禁忌症保留灌肠,灌肠前嘱排便
环境清洁安静、光线允足、室温适宜、适合操作
洗手、戴口罩,核对医嘱01-1床李莉,温皂水500ml灌肠一次
用物准备齐全,均在有效期内,能够使用,摘口罩 推全病房,床位核对(01-1床李莉),您好,我是您今天的责任护十,我姓**,今天由我来负责你的护理工作,请问你叫什么名字?(李莉)那让我看下你的腕带(李莉),李阿姨,你现在感觉怎么样,还是排不出便么(嗯)请你不要担心,接下来我将遵医嘱为你进行温皂水500ml灌肠,请问你以前做过,类似的操作么(没有),灌肠就是用一根肛管由肛门插入自肠,缓慢注入温皂水,促进肠蠕动,软化粪便,解除便秘的一种方法,请你不要担心,这项操作很安仝,只是在操作的过程中您可能会有少许的不适,但请你不要紧张,尽量放松,深呼吸,同时咋操作的过程中我也会很轻柔的,你愿意配合我么?(您意)那你现在需要去卫生间么?(不需要),好的,那我们现在开始。
移椅至床尾,关闭门窗,屏风遮挡李阿姨,我协助你取个合适的体位,请你取左侧卧位,背对我,双腿弯曲,我协助你脱下裤子,请你将臀部靠向床缘,尽量靠向我这边,便盆及便盆巾至床尾椅——铺尿垫——碗盘及卫生纸(2块)全尿垫上——开桶盖、洗于、戴口罩——水温计测灌肠液温度(不全底)水温40度,纱布擦净——开灌肠袋保护肛管——倒温皂水——挂灌肠袋固定肛管,距肛门40-60cm-戴于套——开袋润滑油——撤灌肠袋润滑(头至下)——排气至碗盘——请再告诉我你叫什么名字(李莉)请你放松,深呼吸——插管、纸堵——插至7-10cm,如插管受阻可退出少许,挤压或者旋转肛管,如有痔疮患者选择较细肛管,充分润滑缓慢注入,插管动作宜慢——打开调节器——李阿姨,你现在感觉怎么样?(挺好的)如果你有便意或者腹胀,请你张口呼吸,我也会适当调低灌肠液高度,以减轻你的腹压,如在操作过程中,患者出现脉速、面色苍白、大汗等不适症状,立即停止灌肠,通知医生给予相应处理,李阿姨你配合的很好,灌肠已经完成了,肛管即将拔出,请你深呼吸——拔出、包纸——弃桶里另一纸擦净肛门——碗盘至车下—撤尿垫—一脱于套——洗手——协助穿裤(李阿姨,我协助你穿上裤子)——协助摆体位(协助你取个合适的体位)——整理床单位
屏风拉开,开窗通风——关桶盖、洗手、摘口罩请在告诉我一遍你叫什么名字(李莉),李阿姨,灌肠已经为你完成了,请你尽量保留5-10分钟后再排便,纸巾我就放在你床头,排便器放在你床尾,如果你有事,能够按呼叫器呼叫我,我也会随时来看你的,谢谢你的配合,你先休息记录,操作完毕。

留置胃管及鼻饲操作流程
操作前评估患者病情、意识、有无插管经历、心理状态、配合程度、有无严重心血管疾病等,鼻腔情况,有无鼻中隔弯曲、鼻息肉、鼻塞等鼻部疾患和手术,口腔情况、活动义齿、口腔黏膜情况、有活动义齿取下、询问有无腹痛、腹胀、腹泻、消化道狭窄、食管静脉曲张等、检查患者鼻腔、口腔黏膜情况,了解患者饮食习惯
环境清洁安静无异味,适合操作
洗手、核对医嘱,01-1床李莉,留置胃管、鼻饲牛奶200ml用物均在有效期内能够使用
推车至床旁您好,我是你今天的责任护士,我姓***,今天由我来负责你的护理工作,请问您叫什么名字?(李莉),那让我来看下你的腕带,李阿姨由于您是术后的患者不能经口进食,我将遵医嘱为你留置胃管,向胃内注入牛奶200ml,请问您以前做过类似的操作么(没有)留置胃管就是用一根无菌胃管经鼻腔插入您的胃内,向胃内注入食物、药物、水分,以维持机体营养和治疗的需要,在留置胃管的过程中,需要您配合我做吞咽动作,就像我们平常吃面条一样,来您做一下让我看下,对,就是这样,你鼻子以前有受过外伤或做过手术么(没有)让我看下你的鼻腔及口腔黏膜情况(拿手电件鼻腔粘膜完整, 无鼻中隔弯曲、鼻息肉口形者呼完整,无义齿,咱们再试一下鼻腔是否通畅(用手堵住一侧,嘱患另一侧)鼻腔通气良好,一会我们就用右侧的鼻腔下胃管,在下胃管的过程中,请你不要紧张,我的动作会很轻柔的,你愿意配合我么(愿意)那你现在需要去卫生间么(不需要)好的,那我们现在开始。请你先将头偏向我这边,屏风遮挡,李阿姨我现在需要确定一下剑突的位置,以便测量一会下胃管的长度(解衣,确认位置,做好标记,穿衣)
开桶盖,洗手,戴口罩开胃包—治疗巾至颌下—碗盘至右侧——棉签(2根)沾水清理鼻腔—一戴手套—20w于胃管试通畅(胃管通畅)——携胃管(李阿姨,我们来量一下胃管的深度)——丌石蜡油至纱布由前向后润滑——请再告诉我一次你叫什么名字(李莉)手持纱布于胃管底部——手持胃管前端插胃管(李阿姨,我现在要为你插管了请你放松)—插入10-15cm(李阿姨,请你往下咽,好,张口让我看下胃管是否在口腔内)—取20w(胃包里)抽取胃液——水碗至右侧,胃管木端至水中(无气泡溢出,胃管在胃内)——整理用物—摘手套—洗手—取胶布,固定胃管—洗手—(测量温水39°,牛奶39°)纱布擦净水温计—取60w弃针头抽温水20ml(首先注入少量温水冲洗胃管)—抽牛奶(注入牛奶200ml,缓慢注入,每次鼻饲量小于200ml,间隔时间大于2小时)李阿姨,你现在感觉怎么样(挺好的)—抽20ml温水(鼻饲完成后抽取少量温水冲洗胃管)提高胃管尾端,观察胃管内液体完全排空——整理用物——反折胃管,纱布包住胃管末端,皮筋固定,别针固定枕旁——贴标识—拿纱布(李阿姨,请让我为你清洁一下鼻腔)—李阿姨,你现在感觉怎么样(挺好的)—整理用物,床单位,李阿姨这个体位舒适么(舒适)关桶盖,洗手,摘口罩,屏风拉开请再次告诉我你叫什么名字(李莉)看腕带,李阿姨,鼻饲已经为你完成了,请你保持现在这个体位20-30分钟,留置胃管期间你就不能经口进食了,每天我也会为你做两次的口腔护理,请你多用温开水漱口,必要时能够涂油膏保护,活动时应多注意防止胃管受压、扭曲、打折、牵拉、脱出等,如果固定处的胶布松脱,有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等不适症状,请及时通知我,呼叫器我就放在你床头,有事及时呼叫我,我也会随时来看你的,谢谢你的配合,你先休息吧,记录
拔管:核对医嘱:810-1床李莉,停止留置胃管
您好,我是你今天的责任护士,我姓***,今天由我来负责你的护理工作,请问你叫什么名字(李莉)看腕带,李阿姨你现在恢复的很好,能够经口进食了,根据医嘱我将为你拔除胃管,你可配合我么(能够)
开桶盖,洗手,戴口罩碗盘至右侧—一纱布包,撕胶布(李阿姨,请你深呼吸,呼气)拔管(胃管完整)纱布包住胃管,放至碗盘撤掉拿纱布(李阿姨,让我为你清洁一下鼻腔)携水杯及空杯(李阿姨请你漱下口,将水吐入杯中1)—拿纱怎么样(挺好的)—整理用物,床单位,李阿姨这个体位舒适么(舒适)关桶盖,洗手,摘口罩,屏风拉开请再次告诉我你叫什么名字(李莉)看腕带,李阿姨,鼻饲已经为你完成了,请你保持现在这个体位20-30分钟,留置胃管期间你就不能经口进食了,每天我也会为你做两次的口腔护理,请你多用温开水漱口,必要时能够涂油膏保护,活动