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晋煤集团合成油示范工程项目管理手册 第八分册

目 录

第一章 说明 1
第二章 A类表 2
第三章 B类表 29
第四章 筹建处用表 61
第一章 说 明
本部分规定了晋煤集团合成油示范工程管理中，EPC单位、监理单位和晋煤集团合成油示范工程筹建处所需表格的格式，涉及到以上第二分册至第七分册所论述的工作范围。
第二章和第三章的表格大部分采用《石油化工建设工程监理规范》SHXXXX-2004中规定的格式，对该规范不能覆盖的部分设计了表格。其中第二章是EPC单位用表（A类），第三章是监理单位用表（B类），第四章是筹建处用表（C类）。
监理单位在召开第一次工地例会时应向EPC单位说明A类表格的应用，其中包括表格应用范围、申报时间、各表应附的附件、各项应如何填写等等，EPC单位应按要求申报各种表格。
第二章 A类表

晋煤集团合成油示范工程
主要施工设备进场报审表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）
我方承担的 工程，按合同规定的主要施工用设备、机具及检测设备、工具已进场，请查验，准予使用。
附件：施工用设备、机具表
检测设备、工具表

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
监理单位审查意见：

项目监理机构：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
报验申请表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
监理单位审查意见：

项目监理机构：
专业监理工程师：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
工程质量问题(事故)报告单
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）
年 月 日 在 （工程部位）发生 工程质量问题(事故)，现报上问题经过情况和性质、原因初步分析、以及我单位已采取的临时应急措施，待进行现场调查后，再作详细报告，并提交处理方案。

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
工程质量事故处理方案报审表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）
年 月 日 在 （工程部位）发生 工程质量事故，已于 月 日发出 号工程质量问题（事故）报告单，经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报告于后，请审查。
附：事故详情及处理方案。

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
监理单位审核意见：

¨ 同意此事故处理方案。
¨ 不同意此事故处理方案。
¨ 按以下之意见修改后执行：

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
工程进度计划报审表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）
兹提交 年 月 日至 年 月 日的：
¨ 工程总进度计划
¨ 工程月进度计划
¨ 工程周进度计划

请审查，我们将严格按审查通过的进度计划组织设计、采购和施工。
附：示意图表、说明书。

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
监理单位审核意见：

¨ 同意此进度计划。
¨ 不同意此进度计划，请按以下之要求修改再报：

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
（ ）月工程计量报审表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）

兹申报 年 月 日至 年 月 日完成的工程量统计如附表，现报请核定，核定结果将作为我单位申请工程进度（月）付款的依据。
附件：（ ）月工程量统计表和说明。

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
监理单位审核结果：
统计报表号
项目名称
单位
申报数量
核定数量
简要说明

总 计

经复核，本月工程各项合格的可计量工程量如以上核定数，可据此提出本月工程进度付款申请。

项目监理机构：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
工程延期申请表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）
根据（合同编号）合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 。
附件：1.工程延期的依据及工期计算
2.证明材料

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
监理单位审查意见：
¨ 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
¨ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
资金使用计划报审表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 ：
我单位提交 度资金使用计划报审表，请予以审查批准。
附件：
¨ （ ）年度资金使用计划表
¨ （ ）季度资金使用计划表
¨ （ ）月度资金使用计划表
EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
监理单位审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
工程款支付申请表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）
我方已完成了 工作，按承包合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写 ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1. 工程量清单；
2. 计算方法。

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
工程款变更报审表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）：
根据 变更单的要求，我方已实施完成并经验收。
该工程变更共增加工程款总价为 元(大写)，请审核确认。

附件：1. 工程变更单 页。
2. 工程变更预算清单共 页。

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
监理单位审核意见：
经核查确认上述申报事项，核定该项工程变更总价为 （大写）元，请据此提出付款申请。

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
建设单位审定意见：

建设单位：
建设单位负责人：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
工程安全问题(事故)报告单
表号：

（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 ：
年 月 日 在 发生 工程安全问题(事故)，现报告上安全问题经过情况及性质、原因初步分析、以及我单位已采取的临时应急措施，待进行现场调查后，再作详细报告，并提交处理方案。

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
工程安全事故处理方案报审表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 ：
年 月 日 在 发生 工程安全事故，已于 月 日发出 号工程安全问题（事故）报告单，经我方组织对该安全事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报告于后，请审查。
附：事故详情及处理方案。

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
监理单位审核意见：
¨ 同意此事故处理方案。
¨ 不同意此事故处理方案。
¨ 按以下之意见修改后执行：

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
分包单位资格报审表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）：
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附 1.分包单位资质材料；
2.分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

晋煤集团合成油示范工程
工程材料/构配件/设备报审表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）：
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
，请予以审核。
附件：1.数量清单
2.质量证明文件
3.自检结果

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
监理单位审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构：
总监理工程师：
专业监理工程师：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
设备监造大纲报审表
表号：
（监理单位名称
编号：
工程名称

合同编号

致 ：
兹提交我单位编制的设备监造大纲，请予以审查批准。
附：设备监造大纲

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
监理单位意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
设备材料到货开箱检验通知单
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

主送：
抄送：
抄报：
主题：
内容：

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
EPC工作管理实施规划批复书
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 ：
根据合同要求，我单位提交项目实施计划，请予以审查批准。
附件 1.
2.
3.
4.
5.
6.

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
监理单位审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
工程开工/复工报审表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）：
我单位承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：1. 开工报告
2.（证明文件）

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
监理单位审查意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
监理工程师通知回复单

表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）：
我方接到编号为 的监理工程通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
施工组织设计（方案）报审表
表号：
（监理单位名称）

编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）：
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计/施工方案

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：
日 期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
单位工程划分报审表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 ：
根据工程需要，我单位提交单位工程划分报审表，请予以审查批准。
附件：单位工程划分表

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
监理单位审核意见：

项目监理机构：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
设计和施工验收规范报审表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 ：
现将设计和施工所采用标准规范报贵单位审核。
附件：设计规范目录
施工规范目录

EPC单位（章）：
项目经理：
日期：
监理单位审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日期：

晋煤集团合成油示范工程
单机试车申请表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）：
我方已按合同要求完成了 试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。
附件：

EPC单位（章）：
项目经理：
日 期：

审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

晋煤集团合成油示范工程
特殊工种人员资质审查表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）：
兹有我公司特殊工种作业人员（人数）在我公司承担的（工程名称）中从事（特殊作业种类），现报上作业人员资质证明材料，请予以审查。
附件：
1. 人员列表；
2. 人员资质证明材料及复印件。

EPC单位：
项目经理：
日 期：
审查意见：
o 同意进场作业
o 不同意进场作业，原因：

项目监理机构：
专业监理工程师：
总监理工程师：
日 期：

晋煤集团合成油示范工程
承包单位项目经理及主要成员资质审查表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）：
兹有我公司（项目部名称）（人数）人在（工程名称）中代表我公司进行工程项目管理工作，现报上项目经理及项目部主要管理人员资质证明材料，请予以审查。
附件：
1. 项目部人员一览表（包括姓名、职务、联系方式）；
2. 项目经理资质证明材料及复印件。

EPC单位：
项目经理：
日 期：
审查意见：
o 同意
o 不同意，原因：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

晋煤集团合成油示范工程
分包招投标活动报审表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）：
根据工程需要，我单位拟定于 进行 分包招投标工作，我方已对其资信审查通过，请予以审查批准。
附件：1.邀请单位清单
2.招投标活动安排

EPC单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
监理单位审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

晋煤集团合成油示范工程
WBS编码报审表
表号：
（监理单位名称）
编号：
工程名称

合同编号

致 （监理单位）：
我单位根据建设单位和监理单位的WBS编码系统编制了我单位承担的（单位工程名称）的编码系统，报贵单位审查。
附件：（工程名称）WBS编码系统表

EPC单位（章）：
项 目 经 理：
日 期：
监理单位意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期：

第三章 B类表
工程开工/复工报审表 A1
工程名称： 编号：
致： （监理公司）
我方承担的_______________________工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：1、开工报告
2、（证明文件）

承包单位（章）__________________
项目经理 __________________
日 期 __________________
审查意见：

项目监理机构 __________________
总监理工程师 __________________
日 期 __________________
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：
致： （监理公司）
我方已根据施工合同的有关规定完成了______________________工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）_____
项目经理 __________________
日 期 __________________
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师 __________________
日 期 ____________
总监理工程师审查意见：

项目监理机构 __________________
总监理工程师 __________________
日 期 __________________
A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （监理公司）
经考察，我方认为我方拟选择的_______________________________（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）__________________
项目经理 __________________
日 期 __________________
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师 __________________
日 期 __________________
总监理工程师审查意见：
项目监理机构 __________________
总监理工程师 __________________
日 期 __________________
A4
__________________报验申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）

我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

承包单位（章）__________________
项目经理 __________________