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术后镇痛治疗管理规范与程序

术后镇痛能够有效地减少病人的痛苦, 对病人的术后恢复起到积极地帮住作用。术后镇痛管理主要是是病区使用镇痛泵的规范化管理问题, 我院根据上级卫生部门及我院的实际情况制定本规范。
对镇痛泵的应用采取规范化管理,对护士参与手术后的疼痛管理提出了新的要求,即实施以护士为主体、 麻醉师为督导的人性化管理。
一、 建立健全病区使用管理制度:
指定病区1 名主管护师负责建立病区镇痛泵管理档案;建立病区镇痛泵使用登记本。制定术后镇痛的专用登记表;表格内容包括病人的姓名、 性别、 年龄、 身高、 体重、 住院号;麻醉方式、 疾病诊断、 镇痛途径,药液配方、 镇痛时间、 镇痛效果以及并发症等观察项目。所有术后镇痛的病人都建立登记表,登记表的内容项目要认真填写完善,以备记录使用。
二、 建立术后疼痛病人管理工作流程:
病人返回病房后护士首先与麻醉师严格交接班,了解手术方式、 麻醉方法、 PCA 泵药物配比情况、 锁定时间、 PCA 泵开放情况,护士告知病人及家属镇痛泵使用注意事项:严禁碰撞、 挂起、 坠地,一旦发生立即与护士联系;起床活动时镇痛泵低于穿刺部位;严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果;不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮,评估病人麻醉恢复情况、 疼痛强度,疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药,观察镇痛效果,如效果不佳可与麻醉师联系。护士严格按流程操作。
三、 加强护理人员的规范化培训:
科内护士学习人文关怀及疼痛的控制理论;麻醉师讲解镇痛药、 镇痛泵的应用过程以及异常事件的发生前兆和应对措施;对护士进行疼痛管理理论知识的培训,特别是术后镇痛的新观点、 新方法等。
四、 加强镇痛治疗知识的普及:
协调麻醉科工作取得医生的支持与共同参与,宣传术后镇痛能够给病人带来的好处及对疾病康复的有利因素,争取临床医生的理解与支持。对病房护士加强护理方面的培训,以便在临床护理工作中加强观察,及时反馈镇痛治疗过程出现的问题,全面提高病人的镇痛质量和满意度。
五、 做好宣教工作:
术前护士宣教质量与镇痛效果密切相关,应选择多个时间点对病人进行宣教强化。术前可让病人了解使用PCA 泵可能出现的问题,如镇痛药的副反应、 镇痛效果等,并带其访视正在使用PCA 泵的病人,术毕回到病房待病人彻底清醒后重新讲解注意事项。重视对病人及其家属的宣教工作,病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要,对病人及其家属术前一定要说明镇痛的方式和方法,镇痛泵的基本原理和结构。对镇痛可能出现的副反应要事先对病人及家属说明,解除病人及家属的顾虑,提高术后镇痛的满意度。对镇痛不全的分析原因,做好解释工作并妥善处理,给病人对术后镇痛以更多的了解,取得病人的配合。PCA 泵的使用观察及PCA 泵发生故障时能及时发出报警信号,护士应当及时查看报警信号提示的异常情况如输药导管堵塞、 按钮失灵、 电源不足、 电脑程序设置错误、 每小时用药超过预设
六、 建立资料汇总分析:
建立交接班制度,定时对登记资料进行汇总和总结,分析病人的疼痛感受,对出现的问题及时改进,使得镇痛管理更加科学合理。
七、 保障各项管理制度的落实:
① 严格查对制度。强化护理人员责任感,护理操作中严格”三查八对”。
②严格交接班制度。加强镇痛泵使用中的管理,病人术毕回病房,责任护士要与麻醉师当面交接,并进行班班床旁交接,确保镇痛泵输注系统通畅。检查每例病人镇痛泵是否正常输注、 药液的剩余剂量,输注部位有无红、 肿、 皮肤过敏、 出血、 渗液、 针头脱落等情况,在登记表上准确记录。定时查看导管接头是否固定牢固,有无脱落,导管有无扭曲或移动而损伤皮肤。
③严密监测病人,警惕镇痛泵治疗期间病人并发症的发生。使用前详细向病人说明方法、 操作原理和注意事项,取得病人的配合。告知病人勿随意调节镇痛泵上的按钮,出现疼痛时遵医嘱进行调节,出现并发症应及时分析原因,认真检查镇痛泵各项参数及输注程序。

麻醉风险评估指标及麻醉前准备
第一节
麻醉前病情分级
参考美国麻醉医师协会( ASA) 病情分级
Ⅰ级: 正常健康。
醉风险评估指标Ⅱ级: 有轻度系统疾病。
Ⅲ级: 有严重系统性疾病, 日常活动受限, 但未完全丧失工作能力。
Ⅳ级: 有严重系统性疾病, 已丧失工作能力, 且面临生命威胁。
Ⅴ级: 不论手术与否, 生命难以维持24小时的濒死病人。
急症手术在每级前加注”急”或( E) 。
Ⅰ.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好, Ⅲ级病人麻醉有一定危险性, 应做好充分麻醉前准备和并发症防治, Ⅳ级病人的危险性较大, 应做好积极抢救, 围麻醉期随时都有发生意外的可能, 术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。
第二节
常见伴随疾病的评估与准备
一、 高血压病
1.高血压病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度, 包括脑、 心脏、 冠脉供血和肾功能等改变。
2.高血压病病人术中, 术后可能发生高血压, 低血压, 心力衰竭, 心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。
3.术前经内科治疗, 应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下, 改进其它重要脏器功能及水电解质平衡后, 方可进行手术麻醉。
4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后, 方可施行麻醉。
二、 心
脏
病
1．心功能1～2级病人对麻醉耐受性较好, 心功能3～4级者对麻醉耐受性差, 术前应改进心功能, 控制慢性心衰。控制心率和快速房颤, 心室率应控制在100次/min以下。室性早搏应小于5次/min, 除外多源性室性早搏或R on T, 应掌握有效控制室性早搏的药物。
2．心电图明显异常者, 应经心内科会诊治疗。
3．对缺血性心脏病, 应从病史中明确是否存在心绞痛, 既往有无心肌梗死史, 当前心脏功能代偿情况, 心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。
4．特殊传导阻滞并有心动过缓, 晕厥史, 对药物治疗反应差的病人, 术前应安置临时起搏器, 已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常; 术中使用电灼器有一定危险性。
5．按Goldman心血管功能危险指数, 可作为非心脏手术的危险性评估( 见表1)
表1 心脏危险性指数( Cardiac risk index, CRI) 评估
评估项目
指数
1病史
⑴年龄>70岁 5
⑵最近6个月内发生过心肌梗死 10
2、 体检
⑴有主动脉瓣狭窄 3
⑵有舒张期奔马律、 第三心音或颈静脉充血 11
3、 EKG
⑴有非窦性心律失常 7
⑵室性早搏>5次/min 7
4、 血气分析与生化检查
⑴Pao2<60mmHg(8.0KPa) 或3
Paco2>50mmHg(6.6KPa)
⑵血钾<3.0mmol/L或HCO3 -<20mmol/L
⑶BUN>17.85mmol/L或Cr>265.2mmol/L
⑷ALT异常, 有慢性肝病
5、 手术种类
⑴腹腔内、 胸腔内手术 3
⑵急症手术 4
CRI指数点越多, 其心脏危险性越大。
三、 呼吸系统疾病
㈠呼吸困难程度分级
0级: 平地正常行走无呼吸困难症状。
1级: 能按需行走, 但易疲劳。
2级: 行走距离有限, 行走一定距离后需停步休息。
3级: 短距离行走即出现呼吸困难。
4级; 静息时出现呼吸困难。
㈡术后易发生呼吸功能不全的高危指标
1．3、 4级呼吸困难。
2．肺功能严重减退, 肺活量和最大通气量小于预计值60%, 第一秒时间肺活量小于0.5升, 第一秒用力呼气量小于60%。
3．血气分析: Pao2低于65mmHg, Paco2高于45mmHg。
㈢麻醉前准备
1．急性呼吸系统感染者, 术后极易发生肺不张和肺炎, 择期手术必须在完全治愈后1～2周安排。
2．术前1～2周禁烟。
3．肺心病病人应用药物改进心功能, 使之处于最佳状态。
4．术前3～5天用抗生素。
5．麻醉前用药应减量, 禁用吗啡类药物。
6．哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素治疗。
7．高危病人术后易并发呼吸功能衰竭, 术前应与家属说明, 术后需使用机械通气。
四、 内分泌疾病
㈠甲状腺疾病
1．甲状腺功能亢进病人术前应治疗控制。
⑴心率应小于90次/min。
⑵血压和基础代谢( BMR) 正常。
⑶蛋白结合碘4小时小于25%,24小时小于60%。
⑷甲亢症状基本控制。
2．甲状腺肿瘤较大者, 应注意有无呼吸困难及气管压迫症状; 有无气管移位。应常规做颈部正侧位摄片。如有气管压迫, 移位, 应清醒气管插管。术毕拔管时应注意有无可能发生气管软化, 并作好气管切开的准备。
㈡糖尿病
1．要求术前基本控制尿糖阴性或弱阳性, 尿酮体必须为阴性, 空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。
2．术中监测血糖, 根据化验结果给予胰岛素, 并注意维持血清钾正常。
3．急症手术, 首先应查血糖, 血清钾, 钠, 氯, PH及尿糖, 尿酮体。根据化验结果给予胰岛素治疗。待尿酮体转为阴性、 电解质正常后, 方考虑麻醉与手术。
㈢长期使用( 6个月以上) 肾上腺皮质激素的病人, 术前及术中应加大激素剂量, 术中用氢化可的松100mg～300mg或地塞米松10mg～20mg。
㈣嗜铬细胞瘤
术前用α-受体阻滞剂及β-受体阻滞剂, 控制血压及心率, 并使血细胞比容低于40%。
五、 肾脏疾病
㈠肾功能损害估计( 见表2)
表2 肾功能损害程度
测定项目
损伤程度
正常值
轻度
中度
重度
肌酐( umol/L) 176 353 707 53～140
尿素氮(mmol/L) 7.5～14.3 14.3～25 25～35.7 2.5～7.5
㈡术前准备
1．纠正水和电解质平衡。
2．纠正贫血, 必要时行透析治疗。
3．控制感染。
4．避免使用经肾排泄及损害肾功能药物。
5．避免使用缩血管药物, 以避免导致肾血流锐减, 加重肾损害。
六、 肝脏疾病
㈠肝功能损害评估( 见表3)
表3 肝功能损害程度
测定项目
损伤程度
正常值
轻度
中度
重度
血清胆红素( umol/L) 18 18～27 >27 0～4
血清白蛋白(gl/L) >3.5 3.0～3.5 <3.0 3.5～5.5
腹水
无
易控制
不易控制
无
凝血酶原时间( S)
延长1～4 延长4～6 延长4～6以上
营养状态
好
尚可
差, 消瘦
黄疸, 腹水, 低蛋白血症及凝血障碍者, 手术或麻醉风险增加, 术后死亡率也升高。
㈡麻醉前准备
1．术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝治疗。
2．纠正贫血及低蛋白血症( 输新鲜血及白蛋白) , 血小板记数<50×109/L, 凝血酶原时间延长, 应输血小板及其它凝血因子。
3．给予大量维生素C, B和K。
4．控制腹水, 维持水电解质平衡。
七、 血液病
麻醉前准备:
1．纠正贫血, 血红蛋白达90g/L以上。
2．血小板要求在60×109/L以上低于60×109/L慎用硬膜外阻滞。
3．其它血液病, 如白血病, 血友病等应由血液科做特殊术前准备。
八、 其它疾病
㈠脱水及电解质紊乱
1．较长时间不能进食及用脱水利尿剂的病人, 术前应该依化验检查及体检予以输液纠正, 必要时根据中心静脉压补充液体。
2．血清钾、 钠、 酸碱状态, 应纠正到正常范围。
㈡急诊病人, 应按病情的轻重缓急, 做必要术前准备, 适当纠正水, 电解质和酸碱紊乱, 补充血容量。急性大出血病人, 应边输血输液边抢救, 立即麻醉和手术。