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1、 质量控制表格 37 资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 CYCDC/ZQD001- 保护客户机密及所有权相关资料登记表 委 托 单 位 资 料 名 称 提供者 接收者 接收日期
2、 注: 主要用于用人单位提供的内部资料的保存。 职业卫生科 CYCDC/ZQD002- 客户相关资料借阅记录 委托单位 资 料 名 称 借阅者 借阅日期 经办者 返还日期
3、 注: 主要用于因工作需要用人单位提供的内部资料的借阅。 职业卫生科 CYCDC/ZQD003- < 年>接收文件登记表 序号 发文单位 文件号 文件名称 备注
4、 注: 主要用于科室各种文件的接收登记 职业卫生科 CYCDC/ZQD004- 受控文件发放与回收登记表 文件号 文件名称 领用人 发放人 发放日
5、期 回收日期 注: 用于科室各类受控文件的发
6、放与回收登记 职业卫生科 CYCDC/ZQD005- 受控文件登记薄 文件编号 文件名称 归档日期 存放地点 责任保管人 备 注
7、 注: 用于科室受控文件的登记、 存放和管理 职业卫生科
8、 CYCDC/ZQD006- 文件修订页 修订序号 对应的条款 修 订 内 容 批准人 批准日期 注: 用于质量控制体系文件的修订
9、 职业卫生科 CYCDC/ZQD007- 仪器设备安装验收记录表 仪器名称及型号: 主机出厂编号: 到货日期: 安装日期: 安装调试者: 价 格: 附 件:
10、 资料清单:
11、 验收过程:
12、 验收结论:
13、 存放科室: 责 任 人: 验收人签名: 注: 用于科室新购仪器设备的安装和验收记录 职业卫生科 CYCDC/ZQD008- 设备采购申请单 采购项目:
14、 项目说明:
15、 供货单位:
16、 采购申请科室: 采购申请日期: 领导意见: 注: 用于仪器设备的购进申请 职业卫生科 CYCDC/ZQD00
17、9- 申诉( 投诉) 受理登记表 顺 序 号: 申诉( 投诉) 日期: 申诉( 投诉) 者( 单位) 名称: 申诉( 投诉) 者工作单位: 申诉( 投诉) 者联系电
18、话: 申诉( 投诉) 主要事由: 申诉( 投诉) 者( 签名) : 日期: 受 理 者 ( 鉴名) : 日期; 职业卫生科 CYCDC/ZQD010- 申诉( 投诉) 意见处理表 顺序号: 申诉( 投诉) 日期: 申诉(
19、 投诉) 者( 单位) 名称: 申诉( 投诉) 者工作单位: 受理日期: 处理人员: 申诉( 投诉) 主要事由: 处理情况记录: 单位领导意见: ( 签名) 年 月 日 客户意见: ( 签名)
20、 年 月 日 职业卫生科 CYCDC/ZQD011- 职业卫生技术服务工作不符合记录表 项目名称: 样品编号: 采样标准: 采样日期:
21、 检测评价工作不符合主要环节和内容:
22、
23、
24、 记录者: 日期: 年 月 日 注: 用于采样检测及评价过程中出现仪器设备、 材料和环境的不符合因素, 导致检测活动暂停或终止时情况处理记录。 职业卫生科 CYCDC/ZQD012- 不符合项纠正、 预防措施记录表 不符合项内容: 不符合项纠正( 预防
25、) 措施: 措施制定人: 日期: 年 月 日 领导审批意见: 签字: 日期: 年 月 日 不符合项纠正( 预防) 措施评价: 签名: 日期: 年 月 日 注: 用于采样检测及评价过程中出现不符合情况的预防和纠正记录
26、 职业卫生科 CYCDC/ZQD013- 记 录 销 毁 表 销毁文件名称: 销 毁 日 期: 销毁人员 文件销毁理由: 文件销毁方式:
27、 领导审批意见: 签字: 日期: 年 月 日 注: 用于已过保存周期的记录的处理登记 职业卫生科 CYCDC/ZQD014- 人员培训考核记录 培训人员 培 训 内 容 培训地点 培训时间 考核情况
28、 注: 用于科室人员参加培训考核的记录 职业卫生科 CYCDC/ZQD015- 仪器设备检定计划表 申请检定科室:
29、 申请日期: 年 月 日 申请检定仪器设备清单 仪器名称 型 号 检定周期 送检时间 检定单位 送检者 领导审批意见: 签名:
30、 日期: 年 月 日 职业卫生科 CYCDC/ZQD016- 主要检测仪器设备检定/校准一览表 仪器名称 型 号 生产厂家 检定/校准单位 检定/标准日期
31、 注: 用于科室仪器设备检定/校准记录 职业卫生科 CYCDC/ZQD017- 仪器设备一览表 编号 仪器名称 型号 出厂编号 技术指标 生产厂家 价格 出厂日期 购进日期 来源 性能 状态 存放科室 保管人
32、 注: 用于科室所有仪器设备基本情况汇总登记 职业卫生科
33、 CYCDC/ZQD018- 仪器设备履历表 仪器型号及名称 生产厂商及产地 仪器原理 主要性能参数 出厂日期 仪器编号 出厂编号 启用日期 厂家联系人或电话 存放地点 仪器价格 仪器使用说明书 验收记录 启/停用记录 接收时状态 校准或检定记录 校准或检定日期 结 果 检 定 单 位 下次校准或检定日期
34、 注: 用于科室所有仪器设备的档案管理 职业卫生科 CYCDC/ZQD019- 长阳县疾控中心 职业卫生科 仪器使用登记薄 仪器名称: 使用科室: 保 管 人: CYCDC/ZQD019- 仪器设备使
35、用登记薄 使用参考标准 使用缘由( 项目名称) 使用地点 使用时间 使用情况良好与否 使用人员 仪器归还与否 是 否( 要注明情况) 是 否 职业卫生科 CYCDC/ZQD020- 仪器设备启用、 停用申
36、请表 仪器名称: 型号: 购置日期: 启用原因: 停用原因: 申请人: 批准人: 批准日期: 职业卫生科 CYCDC/ZQD021- 仪器设备故障及维修记录表 仪器设备名称: 故障原因: 维修情况: 维修人员签名:
37、 日期: 年 月 日 经办人: 日期: 职业卫生科 仪 器 设 备 维 护 保 养 登记本 仪器设备名称: 型 号: 仪 器 编 号: 日期: 年 月----- 年 月
38、 CYCDC/ZQD022- 仪器设备维护保养登记表 时间 维 护 保 养 内 容 执行人 职业卫生科 CYCDC/ZQD023- 仪器设备报废申请表 申报科室: 申报日期: 年 月 日
39、仪器设备名称: 报废原因: 领导审批意见: 签名: 日期: 年 月 日 处理人员( 签名) : 处理日期: 年 月 日 职业卫生科 CYCDC/ZQD024- 长阳县疾病预防控制中心样品移交单 采样点 样品名称 样品数量 样品性状 样品编号 采样时间 移交时间 移交人
40、签名 接收人签名 采样点 样品名称 样品数量 样品性状 样品编号 采样时间 移交时间 移交人签名 接收人签名 采样点 样品名称 样品数量 样品性状 样品编号 采样时间 移交时间 移交人签名 接收人签名 采样点 样品名称 样品数量 样品性状 样品编号 采样时间 移交时间 移交人签名 接收人签名 职业卫生科 长阳县疾病预防控制中心 职业卫生科 < 年> 职业卫生技术
41、服务报告书 发放登记 CYCDC/ZQD025- 职业卫生技术服务报告书发放登记 报告书编号 企业名称 发放份数 发放人 发放日期 领取人 领取日期
42、职业卫生科 【CYCDC/ZQD026- 】 委托检测与评价协议书 ( 职业卫生技术服务) 甲方: 联系人: _______________ 地址: __________________________________ 电话: _________________ 乙方: 长阳县疾病预防控制中心 电话: 甲方委托乙方开展
43、 工作, 相关费用依照湖北省有关收费标准执行。 检验项目: 依据标准: GBZ159- 《工作场所空气中有害物质监测的采样规范》;
44、 费用: 元 收费方式: 甲方( 公章) : 乙方( 公章) : 甲方代表: 乙方代表: 身份证号码: 年 月 日 备注: 1.甲方是单位时应盖公章, 是个人时应签名并留身份证号。 2.检验报告只对当时检验结果负责, 对检验结果如有异议请在1
45、5日内提出。 3. 一式两份, 甲、 乙双方各执一份。 【CYCDC/ZQD027- 】 长阳县疾病预防控制中心 现 场 检 测 原 始 记 录 单 第 页, 共 页 单位名称: 检测项目: 检测日期: 年 月 日 技术标准: □GBZ/T 189- 《工作场所物理因素测量》 □GB/T 18204- 《公共场所卫生标准检验方法》 检测仪器 □AWA6270﹢G噪声测定仪 □QDF-6数字式风速仪 □GXH-3011A便携式红外分析器 □ST
46、85型照度计 □TES-1360A型温湿度计 □DYM3型空盒气压表 □LY-09型WBGT指数仪 现场检测结果: 编号 检测地点 温度 湿度 气压 风速 噪声 dB(A) 照度 WBGT指数 一氧化碳浓度 ℃ ％ kPa m/s Leq Max lx ℃ mg/m3 采样点布局图
47、 采样点布局图 检测人: 采样单位陪同人: 记录人: 【CYCDC/ZQD028- 】 长阳县疾病预防控制中心 工作场所空气中有害物质定点采样记录表 采样日期: 年 月 日 天气: 第
48、 页, 共 页 单位名称 待测物 采样仪器 □FCY-3T30/D1.5尘毒多用采样仪 □TES-1360A型温湿度计 □IFC-2防爆型粉尘采样仪 □QDF-6数字式风速仪 □DYM3型空盒气压表 采样方法 □滤膜吸附法 □活性炭管吸收法 □吸收液吸收法 □硅胶管吸收法 采样标准 □ GBZ159- 、 □ GBZ/T192- 、 □ GBZ/T160- 采样点 样品 编号 采样地点 温度℃ 湿度% 气压kPa 风速 m/s 采样流量( L/min) 采样时间 min 生产情况、 工人接触情
49、况、 防护措施 采样点布局图 采样者: 受检单位陪同者: 记录者: CYCDC/ZQD029
50、 长阳县疾控中心 职业卫生技术服务合同评审记录表 委托单位: 服务项目: 一、 评审内容: 1.服务内容、 形式和要求 2.服务单位资质、 能力和资源的确认 3.其它说明
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