小儿腹痛肠系膜淋巴结炎中医诊疗方案样本.doc

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小儿腹痛( 小儿肠系膜淋巴结炎) 中医诊疗方案
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一、 诊断
( 一) 疾病诊断
1.中医诊断标准
参照《中医儿科学》( 新世纪第4版, 马融主编, 中国中医药出版社, ) 。
( 1) 患儿可有外感风邪、 乳食不节或不洁、 情志不畅等病史或诱因。
( 2) 临床表现: 疼痛部位: 可发生在任何部位, 但以脐周及右下腹为主; 疼痛性质: 隐痛、 钝痛、 胀痛、 刺痛、 掣痛; 疼痛特点: 时作时止、 时轻时重, 重复发作、 发作后自行缓解; 伴随症状: 部分患者可伴发热、 呕吐、 腹胀、 便秘或腹泻 啼哭不宁等。
2.西医诊断标准
参照《诸福棠实用儿科学》( 第8版, 江载芳、 申昆玲、 沈颖主编, 人民卫生出版社, ) 中急性肠系膜淋巴结炎。
( 1) 多见于7岁以下小儿, 好发于冬春季节。
( 2) 有上呼吸道感染或肠道感染史。
( 3) 典型症状: 发热、 腹痛、 呕吐, 有时伴腹泻或便秘等症状。
腹痛可在任何部位, 以脐周或右下腹最常见, 腹痛性质不固定, 可表现为隐痛或痉挛性疼痛。压痛部位靠近中线或偏高, 无固定位置, 少有反跳痛及腹肌紧张。偶可在右下腹扪及具有压痛的小结节样肿物。
( 4) 白细胞计数正常或轻度升高。
( 5) 腹部彩色多普勒超声: 提示多发肠系膜淋巴结肿大( 在同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像, 长轴( 最长直径) ≥10 mm或短轴( 最短直径) ≥5 mm, 纵横比＞2) , 或淋巴结成集簇状排列、 彩色多普勒血流成像显示淋巴结内血流信号丰富者。较重者可见腹腔积液。
( 二) 证候诊断
参照《中医儿科学》( 新世纪第4版, 马融主编, 中国中医药出版社, ) 。
( 1) 腹部中寒证: 腹部疼痛, 拘急疼痛, 得温则舒, 遇寒痛甚, 痛处喜暖, 面色苍白, 痛甚者额冷汗出, 唇色紫黯, 肢冷不温, 或兼吐泻, 小便清长, 舌淡、 苔白滑, 脉沉弦紧, 指纹红。
( 2) 乳食积滞证: 脘腹胀满, 按之痛甚, 嗳腐吞酸, 不思乳食, 腹痛欲泻, 泻后痛减, 或有呕吐, 吐物酸馊, 大便秽臭, 夜卧不安, 时时啼哭, 舌红、 苔厚腻, 指纹紫滞。
( 3) 胃肠积热证: 腹痛胀满, 疼痛拒按, 或伴发热, 大便秘结, 烦躁口渴, 手足心热, 口唇舌红, 舌苔黄燥, 脉滑数或沉实, 指纹紫滞。
( 4) 气滞血瘀证: 腹痛经久不愈, 痛有定处, 痛如针刺, 或腹部癥块拒按, 肚腹硬胀, 青筋暴露, 舌紫黯或有瘀点, 脉涩, 指纹紫滞。
( 5) 肺胃热盛证: 腹痛拒按, 胸闷不舒, 咽红, 咽痛, 喉核赤肿明显或溃烂化脓, 或发热, 烦渴引饮, 小便短赤, 大便秘结, 舌红、 苔黄厚, 脉滑数。

( 6) 湿热蕴结证: 脐周腹痛拒按, 胸闷不舒, 咽红, 口渴, 恶心呕吐, 小便短赤, 大便秘结或溏滞不爽, 舌红、 苔黄腻, 脉滑数。
二、 治疗方法
( 一) 辨证论治
1.腹部中寒证
治法: 温中散寒, 理气止痛。
( 1) 推荐方药: 养脏汤加减。木香、 丁香、 香附、 当归、 川芎、 肉桂等。或具有同类功效的中成药。
( 2) 推拿疗法: 揉一窝风, 揉外劳宫, 补脾经, 推三关, 摩腹, 拿肚角等。
( 3) 灸法: 根据病情选择应用艾灸、 雷火灸等疗法。选取胃脘部、 神阙、 天枢、 足三里、 气海、 脾俞、 胃俞等穴位随证加减, 每日1次, 每次10～15min。
( 4) 穴位贴敷: 以胡椒、 丁香、 小茴香等为基本处方, 粉碎研磨后加姜汁或料酒调匀放在专用贴敷膜上; 选取神阙、 天枢、 中脘等穴, 穴位局部常规消毒后, 取药贴于相应穴位上, 2～5 h取下即可。
( 5) 中药离子导入: 选择温中散寒, 理气止痛的中药, 将药物浓煎备用。每次取药液50～100ml浸入治疗垫, 置于中脘、 神阙、 天枢穴, 经过中药离子导入治疗仪导入, 使药物经过皮肤直接浸透和吸收。每日1次, 每次20min。
( 6) 中药热熨技术: 选择温中散寒, 行气止痛中药制成中药封包, 装入无纺布袋, 或者使用盐包, 加热至45～50℃, 放置于肚脐周围及小腹部热熨敷治疗, 每次15～20 min, 每天1～2次。
( 7) 中药泡洗: 选用白胡椒、 艾叶、 透骨草等, 煎煮后, 洗按足部, 每日1次, 每次15～30 min, 水温宜在37～40℃。
2.乳食积滞证
治法: 消食导滞, 行气止痛
( 1) 推荐方药: 香砂平胃散加减。香附、 苍术、 陈皮、 厚朴、 砂仁、 枳壳、 焦山楂、 神曲、 麦芽、 白芍、 甘草等。或具有同类功效的中成药。
( 2) 推拿疗法: 补脾经, 顺运八卦, 推四横纹, 揉板门, 清大肠, 揉中脘, 揉天枢, 分腹阴阳, 拿肚角等。
( 3) 穴位贴敷: 以鸡内金、 厚朴、 苍术、 麦芽、 山楂、 丁香、 砂仁等为基本处方, 粉碎研磨后加姜汁或料酒调匀放在专用贴敷膜上; 选取神阙、 天枢、 中脘等穴, 穴位局部常规消毒后, 取药贴于相应穴位上, 2～5 h取下即可。
( 4) 中药离子导入: 选择消食导滞, 行气止痛中药, 将药物浓煎备用。每次取药液50～100 ml浸入治疗垫, 置于中脘、 神阙、 天枢穴, 经过中药离子导入治疗仪导入, 使药物经过皮肤直接浸透和吸收。每日1次, 每次20 min。
3.胃肠结热证
治法: 通腑泄热, 行气止痛。
( 1) 推荐方药: 大承气汤加减。大黄、 厚朴、 枳实、 芒硝等。肝热犯胃而实热腹痛者, 用大柴胡汤加减。或具有同类功效的中成药。
2) 推拿疗法: 顺运八卦, 清胃经, 退六腑, 推四横纹等。
( 3) 穴位贴敷: 以大黄、 厚朴、 枳实、 陈皮等为基本处方, 粉碎研磨后加料酒调匀放在专用贴敷膜上; 选取神阙、 天枢、 中脘等穴, 穴位局部常规消毒后, 取药贴于相应穴位上, 2～5 h取下即可。
4.气滞血瘀证
治法: 活血化瘀, 行气止痛
( 1) 推荐方药: 少腹逐瘀汤加减。肉桂、 干姜、 小茴香、 蒲黄、 五灵脂、 赤芍、 当归、 川芎、 延胡索、 没药等。或具有同类功效的中成药。
( 2) 推拿疗法: 补脾经, 顺运八卦, 推三关, 分腹阴阳, 摩腹, 揉天枢, 揉血海等。
( 3) 中药离子导入 选择活血化瘀, 行气止痛中药, 将药物浓煎备用。每次取药液50～100 ml浸入治疗垫, 置于中脘、 神阙、 天枢穴, 经过中药离子导入治疗仪导入, 使药物经过皮肤直接浸透和吸收。每日1次, 每次20 h。
5.肺胃热盛证
治法: 清泻肺胃, 散结止痛
( 1) 推荐方药: 凉膈散加减。芒硝、 大黄、 栀子、 连翘、 黄芩、 甘草、 薄荷、 竹叶、 赤芍、 元胡、 枳实等。或具有同类功效的中成药。
( 2) 推拿手法: 清肺经, 清天河水, 顺运八卦, 清胃, 退六腑, 推四横纹。
6.湿热蕴结证
治法: 清热化湿, 理气止痛
( 1) 推荐方药: 消瘰丸合香连丸加减。玄参 牡蛎、 黄连、 木香、 夏枯草、 连翘、 紫花地丁、 延胡索、 浙贝母、 半夏等。或具有同类功效的中成药。
( 2) 推拿手法: 清补脾, 清大肠, 推天柱骨, 揉内关, 推四横纹, 摩腹, 捏脊。
( 3) 穴位贴敷: 以黄连、 木香、 苍术、 厚朴等为基本处方, 粉碎研磨后加料酒调匀放在专用贴敷膜上; 选取神阙、 天枢、 中脘等穴, 穴位局部常规消毒后, 取药贴于相应穴位上, 2～5 h取下即可。
( 二) 其它中医特色疗法
以下中医医疗技术适用于所有证型。
1.针刺疗法: 取足三里、 合谷、 中脘、 天枢。一般快速进针, 行平补平泻手法, 捻转或提插, 较大儿童可留针15 min。
2.耳穴压豆: 选穴胃、 脾、 肝、 胆。实证加三焦、 大肠, 便秘加直肠。1日按压3～5次, 每周换贴2～3次。
3.拔罐疗法: 选取合适的体位, 按照拔罐操作技术进行操作, 在神阙穴、 气海、 中脘、 天枢以及脾俞、 胃俞等相应穴位进行操作。留罐5～8 min, 每天1次。
( 三) 西药治疗
参考《诸福棠实用儿科学》( 第8版, 江载芳、 申昆玲、 沈颖主编, 人民卫生出版社, ) 。
原发性或非特异性肠系膜淋巴结炎多具有自限性。继发性肠系膜淋巴结炎明确细菌感染的可采用抗生素治疗。由病毒感染所致者多可自愈, 无需抗生素治疗。同时针对发热、 腹痛等症状给予对症治疗, 必要时禁食。若经上述治疗仍不见好转, 淋巴结形成脓肿或出现腹膜炎症状, 则行手术引流。
( 四) 护理调摄要点
1.饮食调理: 注意饮食卫生, 忌过食生冷瓜果、 饮料、 不洁食品, 防止暴饮暴食。根据病因给予相应饮食调护。食积腹痛者暂禁食, 或给流质、 半流质饮食, 热症腹痛者, 忌食辛甘厚味, 虚寒腹痛宜食甘温之品。可暂时回避鱼虾、 鸡蛋、 牛奶等易引起肠道过敏食物。
2.情志调理: 减少情志刺激, 避免精神紧张, 保持心情愉悦。
三、 疗效评价
采用《中医病证诊断疗效标准》( ZY/T001.1～001.9-94) ( 陈佑邦, 南京大学出版社, 出版) 和《中药新药临床研究指导原则》及《临床诊疗指南·疼痛学分册》( 中华医学会编著, 人民卫生出版社出版, ) 拟定。
（一） 评价标准
1.疾病疗效标准
( 1) 临床治愈: 临床症状、 体征消失或基本消失, 疼痛减轻的百分数＞75%。腹部彩色多普勒超声显示肠系膜淋巴结肿大消失或基本消失。
( 2) 显效: 临床症状、 体征明显改进, 疼痛减轻的百分数＞50%, ≤75%。腹部彩色多普勒超声示肠系膜淋巴结肿大减小或减少。
( 3) 有效: 临床症状、 体征有所好转, 但改进并不明显, 疼痛减轻的百分数＞25%, ≤50%。腹部彩色多普勒超声示肠系膜淋巴结肿大无消退。
( 4) 无效: 临床症状 体征无明显改进, 疼痛减轻的百分数≤25%。腹部彩色多普勒超声示肠系膜淋巴结肿大无消退。
2.中医证候评价标准
根据患儿临床症状及体征进行治疗前后量化评分对比, 拟定评分标准。

痊愈: 治疗后各症状消失, 证候积分值减少≥95%。
显效: 治疗后各症状明显减轻, 证候积分值减少≥70%, ＜95%。
有效: 治疗后各症状有所减轻, 证候积分值减少≥30%, ＜70%。
无效: 治疗后各症状无减轻或有加重, 证候积分值减少＜30%。
( 二) 评价方法
1.疾病疗效评价
初诊及治疗第7天、 14天按照主要症状疗效评价标准, 脸谱疼痛评分法( Wong-baker Faces Pain Rating Scale, FACES法) 、 数字分级法( Numerical Rating Scale, NRS法) 、 划线法( Visual Analogue Scale, VAS法) 进行评价( 见图1) 。

图1 疼痛评分图示
2.中医证候疗效评价方法
患者入院及出院时按照小儿腹痛中医证候积分表进行评价( 见表1) 。
表1 小儿腹痛中医证候积分表
主症积分
0
2( 轻)
4( 中)
6( 重)
疼痛程度
无
轻微腹痛, 时作时止
腹痛明显, 尚能忍受
疼痛难忍, 甚则哭闹
压痛程度
无
压痛不明显
稍加压不能忍受
疼痛拒按
疼痛次数
无
1～2次/日
3～5次/日
不定时腹痛
持续时间
无
5～10分钟
10～20分钟
＞20分钟
次症积分
0
1( 轻)
2( 中)
3( 重)
食欲
可
饭量减少
不思饮食
拒食
腹胀
无
轻微
明显
更甚
呕吐
无
偶有恶心呕吐
食后呕吐
＞3次/日
发热
无
37.5～38.4℃
38.5～39℃
＞39℃
便秘
无
干结, 每日1行
2-3日1行
4-7日1行
睡眠
可
寐欠安
夜间辗转反侧
夜啼, 烦躁失眠

参考文献:
[1]张莉娜.儿童急性肠系膜淋巴结炎[J].中国实用儿科杂志, , 29( 5) : 384-387.
[2]刘莹, 刘天婧, 王恩波.不同年龄段儿童疼痛评估工具的选择[J].中国疼痛医学杂志, , 18( 12) : 752-755.
[3]李倩, 孙远岭.小儿肠系膜淋巴结炎的中医病因病机与证治[J].广东中医药大学学报, , 27( 3) : 297-299.

牵头分会: 中华中医药学会儿科分会
牵头人: 崔霞( 北京中医药大学第三附属医院)
主要完成人:
崔霞( 北京中医药大学第三附属医院)
王俊宏( 北京中医药大学东直门医院)
闫永彬( 河南中医药大学第一附属医院)
何平( 云南中医学院第一附属医院)
张雯( 北京中医药大学第三附属医院)