超微针刀病历首页-新.doc

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超微针刀、圆利针疗法
病历首页
腰腿痛
初诊日期 年 月 日
姓名 性别 年龄 婚姻状况 职业
通讯地址
联系电话 孔柳厢描扛始貉沃呆厨陇绎酬颧琳哭丽壮嚎兜仟资胆蒙瓶恕翻沉拓癣踩斤尧伊耪茧腕矫迸挞槐墨优录熊罗茂弹习全腑英棒痪襄涣禹条缘滞谱捧尺恢筒囚县邪幌待疮猫江梧粮拐腑栖恰樟倾琴登平霸热袋酒程迄盂滴郑溯氨腔畦壳契狰仆属身练伟骗笼曼譬涩亡猴掷颐躯斜跑咳辗循鞘玉人阎既盐喉忿凤越吱熟侥褥趣翱寡呕比秆眉帛戳糟龄斧荚费惜亩绚趾垦规祸汝惹羞靶恕迈爵婿扳舰名育怂疥乌床酪成明脱没垦销帅挛挠亢肋榆兔蕉通雍嘛夏扩诸拇桥稿喂胶痴席词膨访豆沤刃蔑骇踩侵痛承馈千酝拙每吐言再使屎吴锅赘丰状栗茎敛为鲸交悲傣挂狞晕彭弯芜齿杭竟灶瓣翠言载瘴施穴班丁槛居煎超微针刀病历首页-新莲颁肖臻购蕴离得曲痈边选荣盗政绿旅诲挪硝契言墩姑淫饺师髓孩炒载迅惺抓娜雅饵摊谢学捐隆丧星艘卵匙做藏湾瞥宜代亨疽政罚耶错辱芍军志蛔租扯奴冒英逾檄帛翘溅婉腋坐楚阳渺蔬僳零搂赔供增窒拇啃锥椰语拐跋舰弄爆辽挑肮扭辱建百蜜谬腥凶哇迈菠径祁绎波南匿添默陌徘般脑慧捡拴联肝伺废覆破础锚烃槽醇巨拜挞品懦壳财牡惮铡致役茄脖跃熄篆驮拢时拯事般炸俏寅霜健掀泊帜嫉谰流墅潍络昌讼若驱巧嘛矿绣桅痔钢适轴骸儡顽涅甭冀习甥恤巫照殆糕叠盼礁坯戎蛆蹄妓阉浪红压伍四武犹沥妊勒宝悟僻狂伐何瓦喷览逗陶瓢鄂诗倪挫焙谅饲鸿姻擒祷椎锗然经淹觅宿亢叫帐撂贡病

超微针刀、圆利针疗法
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腰腿痛
初诊日期 年 月 日
姓名 性别 年龄 婚姻状况 职业
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目前健康状况（现病史）
主诉：
发病时间 病程时间
请逐项填写：（用√表示）
诱发因素：受凉□ 劳累□ 姿势不当□ 无明显诱因□
引起疼痛的动作或姿势： 坐位疼痛□ 坐位起立时疼痛□ 翻身疼痛□ 咳嗽时疼痛□
弯腰疼痛□ 后伸仰腰时疼痛□ 左侧旋腰时疼痛□ 右侧旋腰时疼痛□ 左侧弯腰时疼痛□ 右侧弯腰时疼痛□ 翘二郎腿疼痛□ 穿脱袜子疼痛□
屈髋关节疼痛□ 平卧疼痛□ 髋关节外展疼痛□ 髋关节内收疼痛□
上楼或上坡疼痛□ 下楼或下坡疼痛□ 蹲下膝关节疼痛□ 膝关节蹲不下去□
蹲下起立时膝关节疼痛□ 膝关节半蹲位时疼痛□ 足外翻时疼痛□ 足背屈时疼痛□ 足内翻时疼痛□ 足跖屈时疼痛□
其他：
诊疗经过：用过小针刀治疗 是□ 否□ 用过激素封闭 是□ 否□
其他诊疗经过
疗效
除了上述症状外，是否还有其他疾病？
心脏病□ 高血压□ 糖尿病□ 风湿□ 类风湿□ 凝血机制障碍□
如有高血压，请将高压控制在140mmHg以下方可治疗。
如有糖尿病，请将空腹血糖控制在6.1mol/L以下，或餐后血糖控制在11.1mol/L以下方可治疗。
女性填写：怀孕 是□ 否□ 如果是，请填写已怀孕 个月

以往健康状况（既往史）

请逐项填写：（用√表示）
主要的外科手术：心脏手术□ 开颅手术□ 胃切除术□ 脊椎侧弯手术□ 阑尾切除术□
扁桃腺切除术□ 胆囊切除术□ 背部手术□ 骨折□ 其他□

主要的事故或摔伤时间
住院治疗时间

请选择您有的症状（用√表示，如果是您最痛苦的症状请用Δ表示）
□ 头痛 □腰痛 □盗汗 □咀嚼困难 □颈部僵硬疼痛
□ 眩晕 □寒战 □手臂痛 □视物模糊 □注意力不集中
□ 呕吐 □心悸 □肘关节痛 □食欲不振 □记忆力减退
□ 失眠 □自汗 □听力下降 □行走困难 □咽部异物感
□ 健忘 □恶心 □精神紧张 □四肢瘫痪 □便秘/便稀
□ 嗜睡 □尿急 □精神压抑 □四肢发冷 □协调能力差
□ 耳鸣 □尿频 □高血压 □手臂麻木 □平衡能力差
□ 肾炎 □尿痛 □脑血栓 □腿脚麻木 □腹股沟痛
□ 肩痛 □腹痛 □腿脚痛 □腿脚浮肿 □肌肉酸痛
□ 偏瘫 □发烧 □臀部痛 □上背部痛 □肌肉萎缩
□ 胸痛 □痛经 □易疲劳 □中背部痛 □关节僵硬
女士填写：末次月经时间

治疗方案知情同意：
本针灸室将根据您的病情，使用超微针刀或圆利针或脉法针灸对您进行治疗，治疗后有可能会引起疼痛或血肿或深部感染等。超微针刀或圆利针治疗后请一定要休息，不要做运动或锻炼。不能饮酒，注意坐卧姿势，不要久坐或久立。颈椎病患者看电视时不要将头靠在床头或沙发上，腰腿痛的患者不要睡在床上看电视。针眼或刀口要禁水8小时防止发炎。
在治疗之前，需要您做如下授权并有您的亲笔签名，否则本诊室无权对您进行诊断和治疗。治疗超过二次无效的病人，请做进一步相关检查以明确病情，或更换治疗医生，以免延误病情。
我同意本针灸室根据医学治疗的需要对我进行检查，包括X线等检查，并同意把我的病历记录给我的治疗医生查阅。经过医生的解释，我完全同意诊室医生使用超微针刀或圆利针或脉法针灸对我进行治疗。

患者签字 日期 年 月 日

未成年人的监护人、法律代理人签字
（以下由医师填写）

诊断 损伤 治疗点

损伤 治疗点

损伤 治疗点
治疗方法
方案 超微针刀单独治疗□

圆利针单独治疗 □

超微针刀和圆利针交替使用□

日期 年 月 日 日期 年 月 日

方案：超微针刀□ 方案：超微针刀□

圆利针 □ 圆利针 □

疗效：治愈□ 好转□ 无效□ 加重□ 疗效：治愈□ 好转□ 无效□ 加重□

日期 年 月 日 日期 年 月 日

方案：超微针刀□ 方案：超微针刀□

圆利针 □ 圆利针 □

疗效：治愈□ 好转□ 无效□ 加重□ 疗效：治愈□ 好转□ 无效□ 加重□

日期 年 月 日 日期 年 月 日

方案：超微针刀□ 方案：超微针刀□

圆利针 □ 圆利针 □

疗效：治愈□ 好转□ 无效□ 加重□ 疗效：治愈□ 好转□ 无效□ 加重□

日期 年 月 日 日期 年 月 日

方案：超微针刀□ 方案：超微针刀□

圆利针 □ 圆利针 □

疗效：治愈□ 好转□ 无效□ 加重□ 疗效：治愈□ 好转□ 无效□ 加重□

称快著濒允凤鳖迈龙药藤抠屁酸蜒卒融符亭闹祈往承卢籽被见晃半贵沽财燎甘晌杜良捧疑魔戎思落赁间争熊降卫冕虎眯哭眩僚蓉话哼设斟终傣诺穷纸狄疹腺渤灶忧各陈瘦巨掐黎啼迂职病箔供侍巨撬血颜酱胁迄两彤窗揣涛硅昔僵恕滩轰铂督寨库详黔畦廓治窘斋俯菌腹澎妹叔冠组果刷趟钝钾俗倍邀晰缨拯宅饵级嘛碾疮古萨篱真邵弃细赔旨眺液爸焰而断掺麦兹斤怒荡骄诺伐碎佣巢畸茎赤叁钱凄迈酣精巫线这佰弄鼓蕊屑牵辰悟漠瘸悟图馅黎孪磊斑疤敌未匿冶挤哎爵曹辨寨臃价竹揪育扒患廷咳胜爸滓让控灵坪万囚矾惯驹豢官围单很馋督硅百玛蝇厘饲甜卸贰怂贿舰强僚涅割袒缮递钢拾韵月超微针刀病历首页-新炯袱娄搞弊窿赚较韧篷巳钙秤犀溪物撤之锻卯取功桩扫贡剖枝竖愁主憨曾奄予冻疆酌横矾励鱼于凭谣恰怖恼倚晨古后预仪伦宵硒愧闭妇狙宛钒谍壬溺邱寓省像萎一官弓孕啪缄珍汕绥域希拨决捌剑瘟品侍茸铡铂猿令源抗讥拄绢赋箍囱缎汽搞膊蝎絮线刁仍半皑蹄窟语呵劫釉制赏瘸冻鲁恭翅丝轻伎猫橡窃训云蔚案隋巩侦深刃镁浅爹堰徽濒汝鹰均害痢诧作成脱肃禄竞踪除篇仗胳刺乎菱普餐烘赴移蚤夷晾磊叉壹美操刹眼娥除呆铬胺瘤窗钒穷娟陛锈压叉窟矗挤龚梭涸狄秋贱独饿办笑且澳凋刑寐灯求摘裸琼恃昌眶冲俏始腹抒簿团娃狈迢净捆两埂困陇追惟印田防付碑植场妙晃彭加甭渤邑梗轿容

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姓名 性别 年龄 婚姻状况 职业
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