ECMO中的抗凝管理.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,ECMO,中的抗凝,生理凝血,TF,凝血抗凝动态平衡,凝血系统,凝血因子,血小板,抗凝血系统,体液抗凝（肝素,AT,）,蛋白,C,系统,纤溶系统 细胞吞噬 血液流速,内皮细胞,阻隔作用 分泌功能 调控作用,Surface/X-Coating,减少血液与异物的接触,减轻血小板、,WBC,、补体的激活,长时间、闭式、部分,CPB,过程需要,：,ECMO,要抗凝,ECMO,系统涂层系统,非生理的内皮细胞,血细胞特别是血小板激活，积聚，数量下降,。,血管内皮损伤,手术创伤,持续缺血、缺氧,严重感染、内毒素,TF,释放,Complications,Top 3:,Bleeding 44.4%,Infection 37.8%,Oxygenator plasma leakage/hemolysis 35.6%,抗凝,ECMO,成功的第一步,抗凝管理,目标是,预防,临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓。,个体化原则。,肝素化不能完全阻止血栓的形成。,ECMO,中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。,明确凝血因子在抗凝治疗中的角色。,抗凝理念,一、降低血液表面的相互作用,一旦,ECMO,开始，由白蛋白、纤维素、球蛋白，因子,Xll,等组成的分子层便与管道表面黏附。,如果管道用,albumin/FFP,预处理,将大大降低上述黏附反应的程度。,使用涂层管道。,二、使用抗凝剂,肝素,:,ecmo,中主要抗凝剂,ATlll,（,antithrombin lll,）,.,与,ATlll,结合,通过抑制,factor X(Xa),激活和,Prothrombin,转化为,thrombin.,从而阻止血栓形成,AT lll,缺乏,-,预充,FFP,危重新生儿 循环血中,ATlll,常常低下。,长时间,CPB,患者。,肝功能低下。,伴有粘液瘤者。,肝素特性,硫酸粘多糖带负电荷。,半衰期,30 to 45 minutes(in neonates),。,分子量,3,000-30,000,。,从牛肺或,猪肠粘膜,中提取。,肝素,不能终止已经发生的凝血反应,!,因此肝素用于预防凝血。,抗凝应尽量减低凝血的起始发生程度,。,减少,TF,（,tissue factor),生成释放,!,肝素代谢,除外肝脏和肺脏外，几乎在所有其他组织代谢。,*,尿量的排出对,ACT,影响很大，特别是婴幼儿,肝素个体化,每个患者对相同剂量的肝素反应不一样。,持续泵肝素调整,ACT,。,禁止单剂量单次给药。,1,、,CPB,与非,CPB,患者,2,、距离,CPB,后时间,3,、不同年龄,4,、不同病种,肝素应用,监测,ACT,：正常值,90-130 second,初始剂量：（,ecmo setup)100U/kg bolus,维持剂量：,范围,:150-240 sec,泵注速度,:10-60 units/Kg/hr,Heparin,滴定原则,Protocol,TREND,TREND,TREND,Remember Heparin,s onset of action is,3-5 minutes,.It,s half life is 30-50 minutes.HOW long should you wait to check to see a response to a change in the heparin rate or bolus?,影响,ACT,因素,Red cell volume,Platelet count,Platelet function,Calcium,Temperature,Heparin,Antithrombin III,Plasminogen,Monocytes,Tissue factor,Protein C,pH,Activating agent,Prekallikrien,High MW kininogen,Factor XII,Factor XI,Factor IX,Factor VII,Prothrombin,FibrinogenFactor VII,Ionic strength,Histidine-rich glycoprotein,Platelet factor 4,Aprotinin,ACT,s,异常,ACT,缩短,检查输注肝素的管路、三通是否通畅,AT III,水平,?,Heparin,药效下降,尿排出多,ACT,s,过度延长,验证监测技术是否有误,确认没有额外肝素进入,血液稀释,低温,DIC,HIT,三、补充,Platelets,ECMO,中血小板功能及数量下降：,-PLT,变形，激活并释放出活性物质，,ADP,，血小板黏附聚集。,5-70,000,在,OXY,后输注！,四、凝血因子输注,纤维蛋白原,FFP重组,VII,因子,五、抗纤溶治疗,抑肽酶,氨甲环酸（,TA,）,6-,氨基已酸（,EACA,）,出血,出血判断,肉眼所见,HCT,持续下降,CT-,颅内出血,消化道出血（腹胀，潜血试验）,出血原因,排除外科性出血,凝血因子，血小板计数下降,TEG,针对性处理,出、凝血的监测,血栓弹力图,(TEG),-,鉴别凝血紊乱和外科性出血,;,凝血因子缺乏与血小板功能障碍,;,区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响,.,难控性出血,高流量下可考虑停肝素,终止,ECMO,警惕,DIC,HITT,患者更换抗凝剂,阿库曲班,DIC,凝血后继发出血,-,大量,microthrombus,和,bleeding,并存高凝到低凝过程。,凝血,栓塞，微循环障碍。,器官功能障碍：肝功能、内环境突然恶化，膜肺氧合功能下降，指端发黑变凉等,。,出血（凝血因子消耗和继发纤溶）,ACT,异常延长与肝素无关，皮肤出血点或瘀斑,ECMO,中一旦发生死亡率相当高。,HIT,两种类型,轻型：,PLT,减少较轻，对出血影响不大,危重型,:,发生在输注,PLT,后,3-5,天，,PLT,数量显著下降，同时并发栓塞、出血,PF4,抗体形成,停用肝素,更换抗凝剂：,Argatroban,直接的凝血酶抑制剂,预后相对较好,特殊情况,长时间,CPB,直接转为,ECMO,CRT,与,ECMO,并用时,长期肝功能不良（,VitK,凝血因子,),肾衰少尿,低体重（,70000,3.,排除,DIC,（,PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt),4.,输注,FFP,或冷沉淀,5.,局部止血（加压，缝合结扎，止血胶等）,仍然出血甚至威胁生命,1.,重新止血，排除外科性出血,2.,高流量下停肝素,3.,尝试停,ECMO(,高呼吸、循环支持条件）,凝血,即使在有肝素的情况下。,Fibrinogen,可以转化成,fibrin,，平滑的,fibrin-platelet,或,“,white thrombus,”,形成，并黏附于管壁。这种情况特别容易在血流速慢或静止的地方发生。,离心泵的底座部位。,接头部位,膜肺三通连接处,凝血,抗凝不足,DIC,早期,血小板或凝血因子补充后未及时调整肝素,血流速度慢,临床上往往害怕出血而不敢抗凝！,千万不要忘记抗凝，即使在出血时！,目标,尽量减少血栓形成而又不增加出血的危险,!,