腹腔镜胆囊切除术知情赞成书(定稿).doc

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卢氏县第二人民医院
腹腔镜胆囊切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行
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卢氏县第二人民医院
腹腔镜胆囊切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行
手术。
□胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。
□胆囊息肉：泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性，病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现，多无症状，少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变，因此以下情况可视为本病的危险因素：直径大于1cm；年龄超过50岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石等，存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。
手术潜在风险和对策
医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1) 因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；
2) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
3) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；
4) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；
5) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
6) 术中、术后伤口渗血、出血；
7) 手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；
8) 术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；
9) 如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；
10) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
11) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
12) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
13) 血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；
14) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
15) 水电解质平衡紊乱；
16) 诱发原有疾病恶化；
17) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；
18) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
19) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
20) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；
21) 术后结石复发；
22) 肿瘤切除术后复发、远处转移；

23) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
24) 二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；
25) 其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名 签名日期 年 月 日
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年龄
病历号
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