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盆腔炎中医诊疗方案

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2020年4月19日
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鄄城县中医医院妇产科
盆腔炎（N73.901）中医诊疗方案
（ ）
在国家中医药管理局诊疗方案的基础上，根据我院本科实际，总结近两年应用情况，制定本方案
一、 概述：
盆腔炎，中医古籍无此病名，根据其临床特点，散见于“带下病”、“妇人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”等病证中。1983年《中国医学百科全书•中医妇科学》已将“盆腔炎”作为中医病名编入，为中、西医通用病名，《中医妇科学》第七版教材中医诊断已采用此病名。盆腔炎现西医又称盆腔炎性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。 盆腔炎急性期因病势急，病情较重，必须中西医结合治疗以迅速控制病情。而中医药对盆腔炎重复发作、慢性盆腔疼痛（相当于以往所称的慢性盆腔炎）的治疗具有明显优势和特色，在防止病情复发、缓解患者疼痛，缩小或消散炎性包块等方面取得了较好的疗效。因此该诊疗方案主要是针对盆腔炎重复发作、慢性盆腔疼痛的中医综合治疗。
二、 诊断 ：
中医诊断 ：盆腔炎N73.901
西医诊断：慢性盆腔炎性疾病
(一) 疾病诊断 ：
1、中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医妇科学》第7版(张玉珍主编中国中医药出版社 )
本病临床症状包括下腹疼痛，腰骶部酸胀疼痛，常在劳累、性交、经期加重，可伴月经不调、白带增多、低热、疲乏、或不孕。根据盆腔慢性炎症体征，结合B超检查、血常规、血沉，阴道分泌物常规检查，即可诊断。
2、西医诊断标准：参照《临床诊断指南》(中华医学会编著人民卫生出版社 1月第一版)、《妇产科学》(第7版乐杰主编人民卫生出版社 )。
(1)症状：下腹疼痛、腰骶部酸胀疼痛。常在劳累、性交、经期加重。可伴月经不调、白带增多、低热、疲乏、或不孕。
(2)体征：子宫常呈后位，活动受限或粘连固定，子宫肌炎时，子宫可有压痛，若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触及条索状增粗输卵管，并有压痛，若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，可有压痛，若为盆腔结缔组织炎时，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛、或有子宫骶韧带增粗、变硬、触痛。
上述体征至少需同时具备下列2项，子宫活动受限(粘连固定)或压痛，一侧附件区压痛。
(3)实验室检查：
①妇科超声检查：可探及附件炎性包块、输卵管积液或增粗，或子宫直肠凹陷积液。
②血常规、血沉检查可有白细胞总数增高或中性粒细胞增高，或血沉加快。
③阴道分泌物检查可有阴道清洁度异常。
④宫颈管分泌物检测可发现衣原体、支原体、淋球菌等病原菌。
(二)证候诊断： 参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社 )
(1) 湿热瘀结证：
主症：①下腹胀痛或刺痛痛处固定②腰骶胀痛③带下量多色黄质稠或气臭。
次症：①经期腹痛加重②经期延长或月经量多③口腻或纳呆④小便黄⑤大便湄而不爽或大便干结。
舌脉：舌质红或暗红或见边尖瘀点或瘀斑苔黄腻或白腻脉弦滑或弦数。
以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。
(2)气滞血瘀证：
主症：①下腹胀痛或刺痛②情志抑郁或烦躁③带下量多色黄或白质稠。
次症：①月经先后不定量多或少②经色紫暗有块或排出不畅③经前乳房胀痛④情志不畅则腹痛加重⑤脘腹胀满。
舌脉：舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白或黄，脉弦。
以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。
(3) 寒湿瘀滞证：
主症：①下腹冷痛或刺痛②腰骶冷痛③带下量多，色白质稀。
次症：①形寒肢冷②经期腹痛加重，得温则减③月经量少或月经错后④经色紫黯或夹血块⑤大便溏泄。
舌脉:舌质黯或有瘀点，苔白腻，脉沉迟或沉涩。
以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。
(4)肾虚血瘀证：
主症：①下腹绵绵作痛或刺痛②腰骶酸痛③带下量多，色白质清稀。
次症：①遇劳累下腹或腰骶酸痛加重②头晕耳鸣③经量多或少④经血黯淡或夹块⑤夜尿频多。
舌脉：舌质黯淡或有瘀点瘀斑，苔白或腻，脉沉涩。
以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。
(5)气虚血瘀证 ：
主症：①下腹疼痛或坠痛缠绵日久②痛连腰骶经行加重 ③带下量多色白质稀。
次症：①经期延长或月经量多②经血淡黯或夹块③精神萎靡④体倦乏力⑤食少纳呆。
舌脉：舌淡黯，或有瘀点瘀斑，苔白，脉弦细或沉涩无力。
以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。
三、治疗方案
(一)中医辨证论治口服中药
1、湿热瘀结证：
治法：清热除湿，化瘀止痛。
方药：盆腔炎1号方（科内经验方）：银花20g，蒲公英 15g，连翘15ｇ，牛蒡子15ｇ枳壳 10g，当归15，赤芍 15g，苍术 12g，黄柏 12g，薏苡仁 24g，冬瓜仁21ｇ川牛膝 15g，生蒲黄 20g，制乳没各6ｇ。 加减：下腹疼痛甚酌加延胡索 20g，炒川楝子 10 g，荔枝核 15g；腰骶胀痛明显酌加怀 牛膝 15g，川续断 15g；带下量多色黄酌加贯众 15g，土茯苓 15g；形成盆腔包块者酌加三棱 15g，莪术 15g，连翘 20g。
中成药：妇科千金胶囊，具有清热除湿，益气化瘀的功效。适用于盆腔炎湿热瘀结型所出现的 腰腹疼痛，带下异常等症。口服，1 次 2 粒，1 日 3 次，14 天为 1 疗程。连续治疗 1～2 个 疗程。
2、气滞血瘀证：
治法：疏肝行气，化瘀止痛。
方药：①膈下逐瘀汤《医林改错》。、当归15g、川芎10g、五灵脂10g,桃仁10g、红花10g丹皮12g、赤芍12g、乌药10g、玄胡索10g、甘草6g、香附10g、枳壳6g。
②血府逐瘀汤《医林改错》。桃仁10g、红花6g、当归15g、生地10g、川芎10g、赤芍12g、牛膝10g桔梗6g、柴胡10g、枳壳6g、甘草6g。
中成药：桂枝茯苓胶囊。功效活血化瘀消癥，一次3粒，一日3次。经期停服。疗程3个月。
3、 寒湿瘀滞证：
治法：祛寒除湿，化瘀止痛。
方药：①少腹逐瘀汤《医林改错》合桂枝茯苓丸《金匮要略》。小茴香6g、干姜6g、延胡索10g、当归15g、川芎10g、肉桂5g、赤芍12g生蒲黄10g、五灵脂10g、制没药6g、桂枝6g、茯苓12g、丹皮12g、桃仁10g。
4、肾虚血瘀证：
治法：补肾活血，化瘀止痛。
方药：①杜断桑寄失笑散《素问病机气宜保命集》加减。杜仲15g、川续断15g、桑寄生15g、生蒲黄10g、五灵脂、川牛膝10g、大血藤20g、没药6g、延胡索10g、丹参15g、三棱10g、川芎10g。
带下量多者：②宽带汤《辨证录》加减。白术15g、巴戟天15g、补骨脂15g、肉苁蓉15g、党参15g、杜仲10g、莲肉12g、熟地15g、当归15g、白芍12g、川芎10g、川续断15g。
5、气虚血瘀证 ：
治法：益气健脾，化瘀止痛。
方药：理冲汤《医学衷中参西录》加减。黄芪20g、党参20g、白术15g、山药15g、知母10g、三棱10g、莪术10g、鸡内金12g、川芎10g、当归15g、丹参15g、广木香6g。

(二)外治法 ：
1、 直肠给药 ：
①妇科灌肠液：红藤30g,，败酱草30，苦参20g鱼腥草15g，没药15g，丹参20g，具有清热解毒除湿行气活血止痛，消癥散结的 功效。用于盆腔炎属气滞血瘀、湿热瘀结证者。用法：水煎浓缩200ml灌肛，每次 100ml，温度40℃左右，保留 2个小 时以上，灌肠前嘱病人排空大便，取左侧卧位，用小枕抬高臀部 10 ㎝。从经净后开始用药，每日 1 次，以 14 天为 1 个疗程，一个月 用 1 个疗程，治疗 2 个疗程，经期停用。
②中药直肠栓剂：康复消炎栓， 用于盆腔炎湿热瘀结证者。用法：直肠给药，1 粒，每日 1～2 次，以 14 天为 1 个疗程，一个月用 1 个疗程，治疗 2 个疗程，经期停用。
2、中药封包外敷： 以白色棉布缝制成大小适中的布袋，装入药物组成：败酱草 30g，鸡血藤 30g，丹参 30g， 赤芍 30g，乳香 20g，没药 20g，透骨草 60g，苍术 30g，白芷 30g，三棱 30g，莪术 30g，连 翘 30g。首次以温水浸湿后，隔水蒸 40～60 分钟，乘热敷下腹部或腰骶部 30 分钟（封包下 垫毛巾 1～2 张，上罩塑料袋，随着温度下降逐渐拆除） ，每日 1 次，治疗后药包夏日放入冰 箱，冬日放在干燥通风处。此后每日隔水蒸 20～30 分钟同法再使用，每个药包可用 5 次。 每日 1 次，以 14 天为 1 个疗程，一个月用 1 个疗程，治疗 2 个疗程， 经期停用。
3、中药药渣外敷：辨证口服中药两煎后药渣外敷。
(三)灸法： 根据病情和证型选择应用艾灸、温和灸、隔盐灸，隔姜灸等疗法。
注意事项及健康教育：
1、急性盆腔炎应中西医结合治疗治疗应彻底、及时，以防转为慢性。应用抗生素应足量、有效，如高热不退、有脓肿形成应切开引流。治疗应彻底、及时。高热时采取物理降温措施。必要时给予镇静剂及止痛剂。
2、热毒炽盛、邪人营血或热人心包可急服安宫牛黄丸，参照感染性休克的防治原则积极治疗。
3、治疗期间应注意发热、腹痛、带下、实验室检查及盆腔体征等情况及时采取相应治疗措施。
4、保持外阴、阴道清洁防止重复交叉感染。注意经期卫生，积极治疗邻近器官炎症，预防炎症蔓延，继发盆腔炎。
5、加强锻炼，增强体质，防止盆腔炎复发和促迸盆腔炎消退。
本病急性期为妇科危重病，须彻底治疗。本病慢性期病程长，可重复发作。
五、疗效评价 ：
中医治疗效果： 盆腔炎为临床常见多发疾病，我科每年诊治患者千余人次。针对盆腔炎重复发作、盆腔 炎所致的慢性盆腔疼痛，当前采用的中医药治疗方法主要有中药内服、中成药口服、中药直肠给药、外敷等。根据盆腔炎的不同证 型，治疗的方案各有侧重，形成了二、三联疗法。上述综合治疗方案是我科在多年临床 治疗的基础上逐步完善形成的，其疗效主要体现在以下几个方面：
（一）缓解慢性盆腔疼痛 我科以辨证论治为核心，内外 合治、多途径给药治疗形成的综合治疗方案，对于缓解盆腔疼痛、改进局部或全身症状有明 显疗效。临床研究表明：综合治疗方案疗效明显优于单一的治疗方法，临床愈显率达 70%以 上。
（二）消散盆腔炎性包快 ：包块形成后，增加了治疗难度。 我科该综合治疗方案对于减轻和消除盆腔粘连，消散盆腔炎性包块有较好疗 效。我院应用盆腔炎1号方口服治疗盆腔炎取得确切临床疗效，临床应用数十年，具有清热燥湿，活血消 肿之功,适用于盆腔炎属于湿热瘀结证者,近年来治疗盆腔炎患者近 500 余例， 临床疗效满意,特别是在消散盆腔炎性包块，改进带下量多色黄、盆腔疼痛等症方面疗效突出，愈显率在 65%以上，有效率在 90%以上。另外，我院利用中药直肠给药治疗盆腔疾病的优势，研制了中药妇科灌肠液，在缓解盆腔疼痛、消散炎性包块方面疗效显著。妇科灌肠液治疗慢性盆腔炎60余例临床观察，愈显率为 73.3%，总有效率为 96.7%。
（三）改进盆腔粘连状况：盆腔炎由于病程缠绵，重复发作，引起广泛的盆腔粘连。明显增加不孕症和异位妊娠发生的风险。本治疗方案多途径综合给药，对软化盆腔结缔组织，有较好效果，改进盆腔粘连有待进一步观察探索。今后需加大这方面的科研力度。
(一)评价标准
1、主要指标疗效标准
缓解盆腔疼痛疗效：
临床痊愈：治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛消失。
显效：治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛明显减轻。
有效：治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛有所减轻。
无效：治疗后下腹疼痛或/和腰骶疼痛无减轻或有加重。
2、次要指标疗效标准
(1)中医证候疗效标准
中医证候疗效经过证候疗效率进行判定。
证候疗效数=治疗前证候积分和一治疗后证候积分和/治疗前证候积分和×1 00
痊愈：治疗后各症状消失证候积分值减少≥95
显效：治疗后各症状明显减轻证候积分值减少≥70<95
有效：治疗后各症状有所减轻证候积分值减少≥30<70
无效：治疗后各症状无减轻或有加重证候积分值减少<30 (2)局部体征疗效标准
临床痊愈：治疗后局部体征消失积分值减少≥95
显效：治疗后局部体征明显减轻积分值减少≥70<95
有效：治疗后局部体征有所减轻积分值减少≥30<70
无效：治疗后局部体征无改进或有加重积分值减少<30
(二)评价方法 ：参照《中药新药临床研究指导原则>>( )“中药新药治疗盆腔炎的临床研究指导原则”制定。依据分级量化标准，包括症状及体征分级量化标准，对患者的症状及体征进行评分。采用症状、体征积分法、分临床痊愈、显效、有效、无效4个级别进行疗效评价。
六、难点分析及解题思路：
难点分析：盆腔炎病程长，病情缠绵难愈，重复发作导致顽固性（持续性、重复性）盆 腔疼痛的发生，而持续性、重复性的盆腔疼痛所致躯体痛苦和精神压力，又进一步导致了病 情的顽固性和难治性，严重影响其生活质量和生殖健康。 中医药内外合治对于缓解盆腔疼痛症状有一定疗效， 但对缓解严重盆腔粘连形成的顽固 性、持续性、重复性盆腔疼痛及盆腔炎性包块消散的治疗效果尚不满意，且难以彻底治愈。
解决思路与措施：
① 重视特色疗法的应用 针对盆腔炎所致的持续性盆腔疼痛，应重视特色疗法如直肠给药、中药外敷，推拿治疗的辨证使用，以及活血化瘀药物的合理应用。
②采用多联疗法综合治疗，且足疗程用药 采用以中医辨证治疗、内外合治、多途径给药治疗形成的综合治疗方案，以 2-3 月为一 疗程，并在临床规范应用。切实可行的盆 腔炎中医药综合治疗方案，以有效地缓解或消除盆腔炎的主要临床症状。
中药直肠给药的依从性难点分析： 中药汤剂直肠给药对于缓解盆腔炎所致的盆腔疼痛以及松解盆腔粘连，盆腔炎性包块，促进妊娠具有确切疗效，且中药直肠给药生物利用度高，并可避免消化道副 反应及部分肝脏首过作用， 是治疗盆腔炎的主要给药途径和方法。 但由于中药直肠给药多采用中药煎剂灌肠，药物浓缩差，使用不便，温度、剂量不易控制，无标准规范的灌注器具，中药汤剂灌肠液携带不方便，操作较为繁琐，治疗过程中患者有一定的不适感或难以接受，依从性较差，往往难以保证完成全疗程治疗，从而影响治疗效果。
解决思路与措施：与煎药室人员结合，参与中药直肠给药剂型的改革： 研制直肠给药特色制剂， 如中药微型灌注液，以解决此难点。