护理查房——急性肺水肿抢救配合.pptx

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,急性肺水肿的抢救配合,心内科,2011,年,3,月,定义,急性肺水肿是短时间内由多种病因引起肺组织液体量过度增多甚至渗入肺泡，严重影响气体交换的一种病理状态。,病因,血流动力性肺水肿,心源性肺水肿：多见于,急性左心衰竭,和三尖瓣狭窄病人。,液体负荷过多：多见于补液过快或输液过量时。,通透性肺水肿,感染性肺水肿,毒素吸入性肺水肿,淹溺性肺水肿,尿毒症性肺水肿,氧中毒性肺水肿,淋巴回流障碍,：常见于肺移植术后、淋巴癌、纤维性淋,巴炎等疾病。,分期及临床表现,间质肺水肿：,频繁刺激性咳嗽；胸闷、呼吸急促，心率增快、颈静脉怒张；可闻及哮鸣音、干湿罗音；胸片可见肺纹理模糊；,PaO2,下降、,PaCO2,正常。,肺泡肺水肿：,呼吸困难；肺部广泛湿罗音；咳粉红色泡沫痰；末梢紫绀；胸片显示两肺广泛絮状阴影；,PaO2,下降、,PaCO2,升高。,分期及临床表现,休克期：,上述症状加重；全身紫绀；血压下降、四肢湿冷。,临终期：,休克及缺氧加重；酸中毒加重；昏迷；心律失常、心跳停止。,护理评估,病史,1,2,身体评估,病史,22,床，李某某，男，,87,岁，诊断：,AECOPD,、冠心病、慢性心衰、心功能,级。患者有阵发性胸闷心悸史,5,年，有脑出血病史，脑梗塞病史，因“反复咳嗽、咳痰,10,余年伴气促加重,3,天”来院就诊，于,2011.1.30 9,：,00,平车推入病房。患者神志清，二便正常，长期卧床，被动体位，皮肤完整。入院后予一级护理，氧气,2,升,/,分持续吸入，予抗炎、平喘、化痰，强心、利尿、扩冠、保护胃粘膜等对症治疗。,2.12,予右股深静脉穿刺置管，,2.20,予留置胃管，鼻饲流质。,2.28,患者血压下降，给予强心、扩容、升压等对症治疗后，血压恢复正常，因病情危重予告病危。予床边心电监护，,q4h,记录生命体征。患者家属放弃气管插管。3,月,1,日,7:50,患者突发气促，咯粉红色泡沫痰并大汗淋漓，氧饱和度急剧下降。判断患者发生急性肺水肿，立即通知医生，配合抢救。给予禁食和相应对症处理后，患者缺氧症状改善，氧饱和度逐渐上升，恢复正常水平，最后，在升压药的维持下，患者生命体征渐趋平稳。,身体评估,患者神志不清，呼吸急促（,30,40,次,/,分），表现为严重呼吸困难，咯大量粉红色泡沫样痰，氧饱和度低（,60%,70%,），面色灰白、发绀，脉搏加快（,110,130,次,/,分），血压下降（,80/50mmHg,左右），大汗，皮肤湿冷。听诊双肺布满湿罗音和哮鸣音。,护理问题,气体交换受损：,与左心衰竭致肺间 质和肺泡内液体异常增多有关。,心输出量减少：,与左室心肌收缩力受损有关。,液体量过多：,与心脏前后负荷加重有关。,潜在并发症,水电解质紊乱：,与应用利尿剂有关。,心源性休克：,与心肌收缩力降低、心排出 量减少等有关。,心脏停搏：,与低血压、急性左心衰有关。,护理措施（急症抢救和重症护理）,体位,、保持呼吸道通畅、,给氧,2,建立静脉通路、抢救车,3,做好病情监测和记录,4,病情观察及判断,1,准确用药,、监测,EKG,变化,5,体位,1,3,2,四肢轮流三肢结扎法：加止血带于四肢，轮流结扎三个肢体，每,5,分钟换一肢体，平均每肢体扎,15,分钟，放松,5,分钟，以保证肢体循环不受影响。,患者头偏向一侧。保持呼吸道通畅。,摇高床头,至半卧位,（取坐位，,双腿下垂）,给氧,面罩吸氧,酒精湿化吸氧，,去泡沫剂使用,氧流量,8,10,升,/,分,保,持,呼,吸,道,通,畅,准确用药,解痉,镇静,强心,利尿,扩血管,升压,喘啶、甲强龙,8:00,，吗啡,8:30,氨力农,8:20,多巴酚丁胺,8:36,速尿,8:20,可拉明,8:52,纳洛酮,9:05,多巴胺、阿拉明,9:20,健康指导,心理护理：,急性肺水,肿为危重急症，做好,家属安抚工作，告知,疾病相关知识，积极,取得家属配合。,健康指导,安全宣教：,与家属共同保障患者安全。,保持环境安静，减少不必要的探视，必要时拉起床帘。,告知家属各管路重要性：,输液管路避免受压、堵塞、脱开。,心电监护各导联线避免受压，以免皮肤受损。,氧饱和度夹子定时更换夹持位置，避免指端受压。,保持氧气管通畅，避免脱开，确保供氧，并做好安全用氧的宣教。,告知家属准确用药的重要性，勿随意调整药液滴速。告知输液滴速,过快可诱发急性肺水肿。,告知家属预防压疮的重要性，待患者血压平稳后，由护理人员定时,予翻身。,告知家属注意患者保暖，可给患者增加盖被，但严禁使用热水袋，,在休克恢 复期使用热水袋烫伤的危险性更高。,Thank You!,