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临床观察指标治疗后评估

　　体外循环全身热灌注治疗是肿瘤全身热疗的一种方法，近年来在国内外越来越受到重视，并在临床上取得了良好的治疗效果［1，2］。我院采用美国FCM的TEMETTM1000型体外循环全身热灌注治疗系统，对各类复发、转移性肿瘤病人进行全身热疗联合化疗，并分析其疗效和安全性。
　　1、资料与方法
　　一般资料自2002年6月～2004年6月，笔者对60例各类复发、转移性肿瘤患者进行EWBH共62例次，其中2例病人进行EWBH2次，余均为1次。所有病人行EWBH的同时加用相应化疗药物。男39例，女21例；平均年龄±岁，其中年龄最大76岁，最小26岁。其中结直肠癌11例，肝癌10例，肺癌8例，胃癌5例，胰腺癌4例，上颌窦癌4例，乳腺癌3例，肾癌3例，骨肉瘤2例，恶性神经鞘膜瘤2例，胸腔恶性间皮瘤2例，卵巢癌1例，腹腔恶性间皮瘤1例，鼻咽癌1例，舌癌1例，左颚腺样囊性癌1例，纵隔神经母细胞瘤1例。选择同期相同肿瘤类型及其化疗方案的患者45例作为对照组。
　　病例选择EWBH治疗前对病人进行选择的标准如下：有病理或细胞学证实的各类型恶性肿瘤，或已无手术机会、或术后复发、转移，或经过放疗、化疗无效者。KPS评分≥60分。能耐受全身麻醉。
　　治疗方法全身麻醉下，采用美国FCM的TEMET1000型体外循环全身热灌注治疗系统。经双侧股静脉穿刺置管，连接替外循环治疗系统，通过由静脉至静脉，低流量，低压力的体外转流方式，治疗系统缓慢升高患者的血温，通过血液循环，血液灌注的作用，缓慢、均匀地升高全身体温，此为升温期，需60min左右；当患者体温达到℃时，即进入治疗的高温平台期，维持60～120min；然后逐渐缓慢降温，至体温降至38℃时停机，结束治疗，进行麻醉复苏。监测食道、直肠、后鼻道温度作为体温调控点。术中严密观测生命体征、尿量、定时检测血气分析和肝肾功能，调整酸碱电解质平衡。治疗组病人术中依据肿瘤类型加用相应的化疗药物。
　　临床观察指标治疗后评估以下指标：近期疗效评估：①KPS评分。②疼痛缓解情况：据主诉疼痛程度分级法，观察VRS评分提高程度。③肿瘤病灶的变化：分完全缓解—肿瘤消失并持续1个月以上；部分缓解—肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积缩小50%以上，并持续1个月以上；稳定—肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积缩小不足50%以上，增大不超过25%，并持续1个月以上；恶化—肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积增大超过25%。④血液肿瘤标志物。EWBH过程中各时间点不同部位温度的变化情况。EWBH术前术后血液成分变化，肝功能变化，肾功能变化等。术后临床精神神经症状改变。
　　统计学处理用t检验分析EWBH过程中病人相应数据变化，资料用均数±标准差；用卡方检验列表分析比较EWBH组和对照组的近期疗效，P＜为差异有显著性。
　　2、结果
　　本组全身热疗的病人多为各类型复发、转移性肿瘤病人，预后较差且参差不齐，治疗组60例病人进行62例次的EWBH，术中无1例发生死亡。近期疗效初步评估见表1。
　　术前有血液相关肿瘤指标如AFP、CEA、CA199、CA242和CA135升高的有61例次，术后明显下降有44例次，占%；术前疼痛47例，术后缓解33例，疼痛缓解率为%，与单纯化疗组相比有明显的疗效；术前有癌性胸腹水21例，术后明显缓解有15例，占%，术后体重增加30例，占%，术后睡眠明显改善有34例，占%。随访生存超过一年的有31例，占%，超过半年的有50例，占%。
　　各时间点不同部位温度的变化比较。直肠温度、食道温度、后鼻道温度在各时间点相互比较差异无显著性。
　　术前术后血常规相关指标的变化。EWBH术后，血红蛋白、血红细胞值略有下降，但差异无显著性；血白细胞在在术中及术后1天有明显增加，术后3天逐渐恢复正常；血小板计数术后明显减少，术后第7天逐步恢复正常，在血小板减少期间，病人没有明显的临床症状。目前，随着EWBH技术的完善，患者血小板减少的程度已较初期明显好转。
　　肝功能ALT术后1天较术前显著升高，术后3天较术后1天仍有显著增高，术后7天恢复到术前水平；AST术后1天较术前显著升高，术后3天恢复到术前水平；TBIL术前后无明显改变；ALB术前术后无明显改变；GGT术后第1天略有下降，以后呈进行性增高，至术后第7天增高显著。EWBH术前后血尿素氮、肌酐无明显改变；磷在术中术后均有降低，在术中动态观察，不断根据实际情况进行补充和调整。图1术前术后各阶段PLT、Hb的变化趋势图2术前术后各阶段WBC、RBC的变化趋势图3术前术后ALT、AST和GGT的变化曲线术后精神神经症状发生的情况，进行EWBH术后，出现短暂的烦躁不安、躁动等的相关中枢神经系统异常临床表现有16例次，占%，在术后经对症治疗后症状恢复正常。术中极少数人曾出现过低血压、酸中毒等情况，经治疗后均恢复正常。
　　3、讨论
　　肿瘤全身热疗是指通过人为的方法提高肌体的体温，利用热作用及继发效应来治疗恶性肿瘤。1891年，美国医生率先成功地将热疗应用于恶性肿瘤治疗领域。近年来，肿瘤热疗发展迅速，成为继手术、放疗、化疗和生物治疗之后又一重要的肿瘤治疗手段。
　　治疗晚期恶性肿瘤的理论基础随着对热疗与细胞凋亡、热疗与免疫、热疗与热休克蛋白等细胞介质的产生、热疗与肿瘤新生血管的关系，以及热疗与肿瘤特异性抗原之间关系的研究越来越深入，从分子生物学和基因水平了解热作用对癌细胞结构、功能和生长代谢所造成的影响。全身热疗时机体产生热休克蛋白，在细胞坏死时可释放入血，全面激活机体免疫系统，使自然杀伤细胞、CD4、CD8细胞激活，IL-2等因子的释放等，从而对肿瘤细胞起到强烈的杀伤作用［3，4］。热疗本身还能增强T淋巴细胞、B淋巴细胞以及NK细胞的抗肿瘤活性，增强机体免疫监视功能［5，6］。实验还证实，发热样的全身热疗能使肿瘤组织内源性或外源性NK细胞的数量增加，诱发细胞凋亡［7］。全身热疗能抑制癌细胞分泌的血管内皮生长因子的基因表达和VEGF的合成，有研究证实病人全身热疗后，血清VEGF浓度会明显下降，并接近正常水平［8，9］。另外，全身热疗合并化疗时，高温可使肿瘤的血管扩张，循环加速，从而增加肿瘤组织内部化疗药物的浓度，催化药物与癌细胞DNA的反应，增敏化疗效果；同时还抑制DNA修复和耐药性P-糖蛋白的表达，增加癌细胞对化疗药的敏感性、减少或逆转肿瘤耐药性的发生［］。而且，热疗还可以通过刺激外周血粒细胞集落因子和IL-1βIL-6、IL-8、TNF-α的升高，刺激骨髓内粒细胞-单核细胞集落因子、IL-3等的增加，促进骨髓造血干细胞的分化成熟，从而对化疗或放疗引起的骨髓抑制具有保护作用［12］。
　　对人体生理和组织器官的影响本中心采用的是美国FGM的TEMET1000TM热疗系统即体外循环全身热灌注治疗，是一种侵入性的治疗手段，通过对心血管系统及其软组织的热灌流作用，均匀地将热量分布于全身，达到一种由内而外均匀升温效果，能对血温，体温和循环状态进行监控，安全有效的进行全身热疗。临床应用表明，该方法升温平稳、有效、安全。全身热疗的关键是要严格检测和控制体温，使升温过程平稳，保证加热后的体温控制在～℃这个安全、有效的范围内，否则会导致严重的并发症。本组病人在EWBH过程中检测直肠、食道及后鼻道各点的温度，结果证实在各个时点基本一致，说明整个热疗过程中升控温平稳，没有发生体温过高所致严重的并发症。
　　临床资料分析，℃高温2h确实会对各个重要脏器组织功能造成一定损伤，影响较大的脏器组织主要有血液成分、肝脏和颅脑，但这种损伤是轻微可逆的。本组病例检测结果显示EWBH术后血红蛋白及血红细胞数值略有下降，但无统计学意义；白细胞明显升高，血小板明显减少，1～2周后恢复正常。在血小板减少期间，无明显的临床症状。笔者认为，EWBH对血液成分有一定的影响，能自行恢复，为了预防出血倾向，术中血小板不低于100×109/L。另外，EWBH可导致肝组织的损伤，但损伤是可逆的，肝功能在术后1周左右恢复。因此，应加强护肝治疗，尤其对术前肝功能异常的病人，避免使用对肝脏有损害的药物。Sminia等［13］认为机体在受到℃高热时脑组织没有受到明显损害，中枢神经系统不是全身热疗的高危器官。本组病人术后出现中枢神经系统异常临床表现的发生率为20%左右，关键要控制好病人术中的血压，随时调整酸碱平衡，减少或避免神经系统异常症状的发生。
　　的疗效经EWBH热疗后，本组有效率%，无效恶化%，疼痛缓解率为%，KPS评分明显提高%，显示疗效明显优于对照组。并且血液相关肿瘤指标升高的病人术后有%明显下降，术后体重增加，食欲、睡眠改善，生存期得到延长。在临床实践中，笔者观察到无论病人体表能摸到的肿瘤或肿大的淋巴结，还是摸不到的内脏肿瘤本身，经过EWBH后，体积均明显缩小。病人的临床症状改善，生存期延长。热疗改善了病人的免疫状态，改变了肿瘤细胞的生物学特性，其对肿瘤的疗效是热疗作用本身及其继发效应协同作用的结果。
　　EWBH是肿瘤治疗的一种手段，它虽然是一种侵入性的治疗方法。会造成病人各组织器官一定的可逆性损伤，但它对治疗恶性肿瘤确有不可忽视的疗效，是一种安全和有效的肿瘤治疗手段。尤其是全身热疗与化疗和放疗联合应用在治疗恶性肿瘤方面有着广阔的前景。临床观察指标治疗后评估