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1、 永康市土地开发整顿项目建设工程 验 收 资 料 标段名称： 施工单位： 代 表： 年 月 日 目 录 一、 验收申请书 二、 工程丈量资料（共 页） 三、 竣工图 永康市土地开发整顿项目建设工程 竣工验收申请书 工程标段 计 划 工 程 完 成 工 程 标段所在
2、 村意见 标段所在 镇意见 监理单位 本标段已竣工，且上报旳丈量数据属实，如有不实，批准按有关规定接受惩罚。 申请单位： 代 表： 联系电话： 年 月 日 标段渠道竣工验收实测工程量 渠道 编号 桩 号 型号 长度 建 筑 物 项目根据 起 止 原则 涵洞 长度(米) 闸门 （座） 过板 （块） 牛墩 （个）
3、
4、 注：本表中各建筑物工程量均指按定型设计施工旳实际工程量，否则应根据实际施工状况另行填报，并阐明调节根据。 工程波及村参与丈量人员签名： 时间： 监 理 单 位： 时间： 标段砌石竣工验收实测工程量 砌石部位 单项工 程项目 长（m） 顶宽（m） 底宽（m） 高（m） 压顶厚度(m)
5、 压顶长度（m） 压顶宽度（m） 备注 土方开挖 干砌石挡墙 干砌石基本 C15砼压顶 土方回填 土方开挖 干砌石挡墙 干砌石基本 C15砼压顶 土方回填 土方开挖 干砌石挡墙
6、 干砌石基本 C15砼压顶 土方回填 土方开挖 干砌石挡墙 干砌石基本 C15砼压顶 土方回填 土方开挖 干砌石挡墙 干砌石基本 C15砼压顶 土方回填
7、 工程波及村参与丈量人员签名： 时间： 监 理 单 位： 时间： 标段道路竣工验收实测工程量 单位：米 道 路 编 号 桩号 宽度 长 度 备注 双 侧 无 石 单侧砌石 双侧砌石 涵洞 起 止 0.5 0.7 1 0
8、5 0.7 1
9、 工程波及村参与丈量人员签名：
10、 时间： 监 理 单 位： 时间： 标段机耕桥验收实测数据 机耕桥 长（米） 宽（米） 高（米） 空心板厚 18CM 12CM 面板砼 墩帽砼 底板砼 浆 砌 石 侧墙 基本 挖土方 填土方 钢筋 直径 长（米） 直径 长（米） 直径 长
11、米） 钢筋 直径 长（米） 直径 长（米） 直径 长（米） 钢筋 直径 长（米） 直径 长（米） 直径 长（米） 钢筋 直径 长（米） 直径 长（米） 直径 长（米） 重量 Kg Kg Kg 注：一种机耕桥填一张表，并在竣工图上标明具体位置。 工程波及村参与丈量人员签名： 时间： 监 理 单 位： 时间：
12、 标段道路、游步道边沟竣工验收实测工程量 道路、游步道编号 长度（m） 边沟（m） 备注 单侧砌石 双侧砌石
13、 工程波及村参与丈量人员签名： 时间： 监 理 单 位： 时间： 标段下田埠竣工验收实测工程量 道路编号 桩号 高度 跨渠道型号 备注
14、 工程波及村参与丈量人员签名： 时间： 监 理 单 位：
15、 时间： 标段蓄水池竣工验收实测工程量 位置 形状 （圆形、矩形） 直径/长、宽 （m） 高度（m） 底板量m3 压顶量m3 M10浆砌空心砖m3 砂浆抹面m2 M10浆砌 块石m3 备注
16、 工程波及村参与丈量人员签名： 时间： 监 理 单 位： 时间： 标段非定型设计项目验收补充表 序 号 项目内容 工程座落 单位 型号 长度 备 注
17、 工程波及村参与丈量人员签名：
18、 时间： 监 理 单 位： 时间： 标段游步道边沟竣工验收实测工程量 游步道编号 桩号 长度 备注 工程波及村参与丈量人员签名： 时间： 监 理 单 位： 时间：
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