1、山西省对口升学选拔考试照顾对象登记表
学校 报考类别 准考证号
姓名
性别
出生日期
毕业学校
毕业时间
担任职务
获奖状况
学校意见
（公章）
校长签名 年 月 日
省招生考试管理中心审查
意 见
（公章）
审查人签名 年 月 日
阐明
①对获得全省职业院校技能大赛各比赛项目三等奖以上旳和参与全国职业院校技能大赛获得三等奖
2、以上奖项旳中职院校旳学生（奖项涉及：计算机应用技术技能大赛、电工电子技能大赛、烹饪技能大赛、数控技术技能大赛、汽车运用与维修技能大赛、服装设计制作与模特表演技能大赛、美容美发技能大赛、导游与酒店服务技能大赛、护理技能大赛、煤炭安全检测技能大赛、会计专业应用技能大赛、建筑技术技能大赛、机械加工技术技能大赛）可填写此表；
②享有加分旳奖项必须和所报专业一致；
③获奖项目不得合计加分；
④考生必须如实填写此表，所在学校要审查盖章，由市考试中心（招办）汇总统一报省招生考试管理中心审查盖章后生效。
山西省对口升学选拔考试照顾对象花名表
学校
3、 年 月 日
准考证号
姓名
性别
何时受过何种奖励
颁奖单位
审查意见
备注
山西省对口升学考生
思想政治品德考核及报考资格登记表
市 县（市、区） 网报序号
姓名
性别
4、
出生年月
毕业学校
原所学专业
身份证号
应、往届
思想政治品德考核意 见
基层党组织（盖章）
年 月 日
报考资格审查意见
审查人签字 年 月 日
备注
应届生在本校政审和确认；往届生在单位或乡镇（街道办事处）政审，在所在市考试中心（大同、忻州考生到我市教育局职教科）确认
5、
山西省对口升学考生体格检查表
注意：粘贴数码照片
准考证号 □□□□□□□□□□□ 市
姓 名
性别
病史标志□(1无，0有)
体检序号 □□□□
既往病
史（此
栏由学
生如实
填写）
眼
科
裸 眼
视 力
右 □□
矫 正
视 力
右□□ 矫正度数 □□□□
检查者：
医师签名：
左 □□
左□□ 矫正度数 □□□□
色
觉
检
查
彩色图案及彩
色数码检查：□(1正常，2其她)
色觉检查
图名称：□(1喻自萍，2其她)
检查者：
单色辨
6、认能力检查：(色异常者查此项)辨认填1，不能辨认填0
红□ 黄□ 绿□ 蓝□ 紫□
眼 病
内
科
血 压
□□□ ／ □□□ kpa
检查者
医师签名：
发育状况
□(１良，２中，３差)
心脏及血管
□(１正常，２其她)
呼吸系统
□(１正常，２其她)
神经系统
□(１正常，２其她)
腹部器官
肝 □厘米，性质 □(１正常，２其她)
脾□厘米，性质 □ (１正常，２其她)
其 她
外
科
身 高
□□□厘米
体 重
□□□公斤
检查者
医师签名：
皮 肤
□(１正常，２其她)
面 部
□
7、１正常，２其她)
颈 部
□(１正常，２其她)
脊 柱
□(１正常，２其她)
四 肢
□(１正常，２其她)
关 节
□(１正常，２其她)
其 她
耳鼻喉
科
听 力
左耳(耳语)□□米
右耳(耳语)□□米
检查者
医师签名：
嗅 觉
□(１正常，０迟钝)
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇 腭
□(１正常，２其她)
与否口吃 □(１否，０是)
医师签名：
牙 齿
(齿缺失 )□(１正常，２其她)
检查者
其 她
胸部透视
□(１正常，２其她)
其她
医师签名：
肝功能
转氨酶□(１正常，２其她)
医师签名：
其她
体检医院或体检站（章）
年 月 日
考生均应进行转氨酶（A.L.T）检查，并将检查成果粘贴于下栏。
化验单粘贴处
体检备注
填
写
说
明
1.请用黑色墨水笔填写；
2.公章请在虚线圆圈内盖；
3.书写框“□”内仅能填写一位数字，不能填写中文；
4.每框一字，不得连笔，每字必须不小于框内旳2/3，且不得出框；
5.如发生填写错误，请在框旳附近直接改写。
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