2022年三级医院评审急诊科自查表.doc

评审原则
评审核心点
自查，与否达标
4．8．1合理配备急诊资源，人力配备通过专业培训、胜任急诊工作医务人员，配备急救设备和药物。符合《急诊科建设和管理指南（试行）》基本规定。

4．8．1．1
急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设和管理指南（试行）》规定。

【Ｃ】
1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设和管理指南（试行）》和《医院感染管理措施》有关规定。
2．主管职能部门熟悉急诊科建设基本规定。
1.是（） 否（）

2. 是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊科有单独区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科半径较短，提高急诊服务效率。

是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院认真贯彻和实行《急诊科建设和管理指南（试行）》基本规定并不断改善。

是（） 否（）
4．8．1．2
急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学基本理论、基本知识和基本操作技能，具有独立工作能力医护人员。

【Ｃ】
1．急诊科固定急诊医师不少于在岗医师75%，医师梯队构造合理。
2．急诊科主任由具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师担任。
3．急诊科固定急诊护理人员不少于在岗护理人员75%，护理人员梯队构造合理。
4．急诊科护士长由具有主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验护理人员担任。
5．急诊监护室由专职医师和护理人员负责，单独排班、值班。
6．急诊病房由专职医师和护理人员负责，单独排班、值班。
7．主管职能部门人员熟悉急诊科人员配备规定。

1. 是（） 否（）

2. 是（） 否（）

3. 是（） 否（）

4. 是（） 否（）

5. 是（） 否（）

6. 是（） 否（）

7. 是（） 否（）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥70%）。
2．急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥70%）。
3．急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理。

1. 是（） 否（）
2. 是 否（）
3. 是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院对急诊人力资源配备有筹划、有贯彻措施，急诊人力资源配备满足实际工作需要。
是（） 否（）
4．8．1．3
急诊医务人员通过专业培训，可以胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能规定”。

【Ｃ】
1．急诊医护人员所有通过急诊专业培训，可以胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能规定”，有考核记录。
2．急诊监护室固定医师和护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。
3．有年度培训筹划并组织贯彻。

1.是（） 否（）

2. 是（） 否（）

3. 是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．急诊科、重症监护室医护人员技能评价和再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。
2．对轮转医师和护理人员有上岗前质量和安全工作培训和教育记录。
3．无毕业三年如下医护人员独立执业。

1. 是（） 否（）

2. 是（） 否（）

3. 是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有筹划、有措施、有监管，不断提高急诊人员诊断水平。
是（） 否（）
4．8．1．4
急诊急救工作由主治医师以上（含主治医师）主持和负责，急诊服务立即、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

【Ｃ】
1．有统一规范急诊（含急救）服务环节。
2．有明确各部门、各科室职责分工和服务时限规定。
3．急诊急救工作由主治医师及以上人员主持和负责。
4．连贯不间断急诊服务，至少做到：
（1）医院凡已经设立临床内科、外科专业科室（涉及介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。
（2）药学、医学影像（一般放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检查、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。
5．医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断急救设备、后勤保障支持服务。

1. 是（） 否（）
2. 是（） 否（）
3. 是（） 否（）4. 是（） 否（）

5. 是（） 否（）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承当本专业急诊工作。
是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对急诊急救工作有监督评价，对存在问题有持续改善措施并得到贯彻。
是（） 否（）
4．8．2贯彻首诊负责制，和挂钩合伙基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

4．8．2．1
贯彻首诊负责制，和挂钩合伙基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
【Ｃ】
1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并实行。
2．急诊患者、留观患者、急救患者所有有完整符合规范急诊病历，记录急诊救治全过程。
3．有急诊病历质量评价记录，评价成果纳入医师、护理人员个人技能评价。
4．有急诊和挂钩合伙基层医疗机构建立急诊转接服务机制。
5．转送急危重症患者所有有完善病情和资料交接，保障患者得到连贯急救。

1. 是（） 否（）
2. 是（） 否（）

3. 是（） 否（）

4. 是（） 否（）

5. 是（） 否（）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有完整登记资料，可以对患者来源、去向和急救全过程进行追溯，开展质量评价。
是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有急诊信息网络支持系统，实现急诊和院前急救、急诊和院内各有关科室、急诊和卫生行政部门信息对接。
2．急诊科可以事先获取转诊患者信息，提高急救效率。

1. 是（） 否（）

2. 是（） 否（）

4．8．2．2
医院管理部门对急诊实行管理和协调。

【Ｃ】
1．重大突发事件医疗急救由院级领导负责指挥协调。
2．有关职能部门职责明确，负责协调急诊科平常管理。
3．有紧急状况下各科室、部门协调和协作环节。
4．有关管理人员知晓本部门、本岗位履职规定。

1. 是（） 否（）
2. 是（） 否（）
3. 是（） 否（）4. 是（） 否（）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有重大突发事件医疗急救记录。
2．有重大突发事件医疗急救演习。

1. 是（） 否（）
2. 是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对急诊急救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件反映能力，对存在问题有持续改善措施并得到贯彻。

是（） 否（）

4．8．3加强急诊检诊、分诊，立即救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

4．8．3．1
加强急诊检诊、分诊，立即救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
【Ｃ】
有急诊检诊、分诊制度并贯彻。
是（） 否（）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．检诊、分诊人员通过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。
2．检诊、分诊对旳率不断提高，急危重症患者得到立即急救。
3．非急危重症患者得到妥善解决，有去向登记。

1. 是（） 否（）

2. 是（） 否（）

3. 是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改善措施并得到贯彻。
是（） 否（）
4．8．3．2
有急诊留观患者管理制度和环节，控制留观时间原则上不超过72小时。

【Ｃ】
1．有急诊留观患者管理制度和环节。
2．有对急诊留观时间原则上不超过72小时规定。

1. 是（） 否（）
2. 是（） 否（）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对急诊留观时间超过72小时患者有管理协调机制，立即妥善解决。
是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改善措施并得到贯彻，无超过72小时留观病人。
是（） 否（）
4．8．3．3
有急诊患者优先住院制度和机制，保证急诊解决后需住院诊断患者可以立即收入相应病房。

【Ｃ】
1．有急诊急救患者优先住院制度和机制。
2．定期和不定期对急危重症患者流向状况进行分析，有有关制度。
3．有措施保证急诊急救患者经解决后需住院诊断患者可以立即收入相应病房。
4．职能部门管理人员知晓有关规定。

1. 是（） 否（）
2. 是（） 否（）

3. 是（） 否（）

4. 是（） 否（）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门履行协调和监管责任，有收住科室无床位时应急管理措施，有改善措施。
2．急诊住院病人滞留急诊观测比例下降。

1. 是（） 否（）

2. 是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急诊需住院病人均能立即通过绿色通道入住有关科室，无急诊住院病人滞留急诊留观。
是（） 否（）
4．8．4实行急诊分区救治、建立住院和手术“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等核心病种急诊服务环节和规范，需紧急急救危重患者可先急救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

4．8．4．1
实行急诊分区救治、有和医院功能任务相适应急诊服务环节和规范，各科室职责明确。

【Ｃ】
1．有和医院功能任务相适应急诊服务环节（急诊→医技检查→住院→手术/介入）和规范。
2．明确界定急诊科、临床科室、各医技科室和药房等科室职责和配合环节。
3．实行急诊分区救治，有患者分诊体系，可以根据患者主诉和生命体征进行分诊，分区救治。

1. 是（） 否（）

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3. 是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管职能部门履行监管责任，对存在问题和缺陷有改善措施。
是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对需要紧急急救急危重症患者，可实行先急救后付费。
是（） 否（）
4．8．4．2
对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等核心病种急诊服务环节和服务时限有明文规定，能贯彻到位。
【Ｃ】
1．医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等核心病种急诊服务环节和服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2．急诊服务体系中有关部门（涉及急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科和挂号和收费等）责任明确，各司其职，保证患者可以获得连贯、立即、有效救治。
3．有培训和教育，措施贯彻到位。
4．主管部门管理人员知晓履职规定。
5．急诊服务环节体系有关责任部门人员知晓履职规定。

1. 是 否（）

2. 是（） 否（）

3. 是（） 否（）4. 是（） 否（）
5. 是（） 否（）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．用核心质量指标和服务时限来管理和协调各个有关科室服务。
2．主管部门履行监管责任，对存在问题和缺陷有改善措施。

1. 是（） 否（）

2. 是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
核心病种患者，特别是合并有多科疾病患者得到连贯、立即、有效救治，无推诿现象。
是（） 否（）
4．8．4．3
有保证有关人员立即参与急诊急救和会诊有关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定期间内进行急诊会诊。（★）

【Ｃ】
1．医院有急诊急救和会诊有关制度。
2．有明确会诊时限规定。
3．有关科室和人员均能知晓和遵循。

1. 是（） 否（）
2. 是（） 否（）
3. 是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门履行监管责任，对存在问题和缺陷有改善措施。
是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有会诊实行记录，会诊人员具有相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改善会诊质量。
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4．8．5开展急救技术操作规程全员培训，实行合格上岗制度。

4．8．5．1
仪器设备及药物配备符合《急诊科建设和管理指南（试行）》基本原则。

【Ｃ】
1．仪器设备及药物配备符合《急诊科建设和管理指南（试行）》基本原则。
2．保障急救用仪器设备及药物满足急救需要。

1. 是（） 否（）

2. 是（） 否（）

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．急救设备有专人保养维护。
2．急救药物有专人管理。
3．主管部门履行监管责任，对存在问题和缺陷有改善措施。

1. 是（） 否（）
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【Ａ】符合“Ｂ”，并
急救设备完好率100%，处在应急备用状态，有应急调配机制。
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4．8．5．2
医护人员可以纯熟、对旳使用多种急救设备，掌握多种急救技能，涉及高档心肺复苏技能。

【Ｃ】
1．有多种急救设备操作常规随设备寄存，以便查询。
2．经培训后，医护人员可以纯熟、对旳使用急诊科内多种急救设备。
3．医护人员具有高档心肺复苏基本理论、基本知识和操作技能。
4．急诊医师具有独立急救常用急危重症患者能力，纯熟掌握高档心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。
5．急诊护理人员除具有常用护理技能外，还应具有配合医师完毕上述操作能力。

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Ｂ】符合“Ｃ”，并：
1．有急诊医护人员技能培训和考核，技能评价和再培训有关制度并组织实行，对于培训不合格人员实行离岗培训。
2．主管部门履行监管责任，对存在问题和缺陷有改善措施。

1. 是（） 否（）

2. 是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急诊人员技能水平不断提高，急诊人员设备操作和技能考核100%合格。
是（） 否（）
4．8．6科主任、护士长和具有资质质量控制人员能用质量和安全管理核心制度、岗位职责、诊断规范和质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理和定期评价，增进持续改善。

4．8．6．1
由科主任、护士长和具有资质质量控制人员构成质量和安全工作小组，并有开展工作记录。
【Ｃ】
1．由科主任、护士长和质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。
2．有各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。
3．急诊科所有职工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。

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3. 是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对各项规章、制度、规范等管理文献定期研讨和修订，并有培训、试用、再完善程序。
是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
能运用管理工具开展质量管理工作，有完整质量管理资料，体现持续改善。

是（） 否（）
4．8．6．2
医院对急诊有明确质量和安全指标，医院和科室能定期评价，有可以显示持续改善效果记录。

【Ｃ】
1．医院对急诊有明确质量和安全指标。
2．科室能开展定期评价活动，解读评价成果，有持续改善效果记录。
3．有有关工作记录指标：
（1）接受急诊诊断总例数和死亡例数。
（2）进入急诊急救室总人数和死亡例数。
（3）急诊分诊和急诊就诊患者例数之比。
（4）急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死和脑出血等）在“绿色通道”停留时间。
（5）急诊高危患者收住院比例（%）。
（6）对急诊创伤患者实行“严重限度评估”。

1. 是（） 否（）
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3. 是（） 否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室能定期记录和分析质量和安全指标，评价有记录。
2．急诊创伤患者实行“严重限度评估”，成果有分析。
3．主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题和缺陷有改善措施。

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3. 是（） 否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．急诊高危患者（符合住院指征外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死和脑出血）在“绿色通道”平均停留时间不不小于60分钟。
2．经“严重限度评估”属严重创伤患者比重逐年提高。
3．本科/室/组可以开展全面质量管理活动，有定期质量管理评价，持续改善急诊工作质量。

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