2022年医院二级评审超声科准备资料三.doc

目录
超声科质量管理制度
超声科质量控制检查登记表
超声图像质量评价制度
超声科图像质量评价表
超声科阳性率登记表
超声科随访登记表
超声科设备清单
彩色超声维护使用登记表
有关“医院影像管理与持续该进”实行细则

超声科质量管理制度

一、建立健全科内质量控制管理项目，科主任作为质量控制负责人做好本科质控方面指引、督促、检查等工作，波及专业人员业务素质、操作常规执行、仪器设备使用、操作手法、超声报告、病例随访、质量控制管理制度执行状况。
二、科主任在每月固定期间对本科医疗质量（如操作常规、手法、报告、制度执行等）进行检查，并不定期抽查。重点对报告进行检查，并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、原则化。
三、操作者须持有执业医师证。具有超声物理基本、解剖学基本，熟悉仪器设备性能，严格遵守操作规程，并通过培训。
四、操作医师必要具有高度责任心和事业心，接待就诊者，使用文明礼貌用语，要热情和蔼。
五、检查前，具体阅读检查申请单，核对患者有关信息，必要时可亲自询问病史。
六、按照规范规定认真、细致、全面进行检查．，检查有顺序，不得有漏项。对诊断有关阳性图像应打印图片、保存有关资料，并记录存档。
七、本科超声检查报告均由计算机打印方式生成，填写内容不得有误。手写时应注意笔迹工整、清晰，易于识认，不应潦革、涂改，避免错别字。在任何状况下不得出具假报告。报告单必要由获得执业医师证亲自签名，任何状况下不得出具假报告。技术员或进修医师检查后报告，必要由上述规定上级医师加签。认真核对超声检查报告单内容，确认无误后签字，在规定期间内发出诊断报告单。
八、对危、急、重症患者要及时进行检查，记录接诊时间，密切观测患者生命体征变化，遇有突发紧急事件时，应及时和有关临床医生联系。

超声科质量控制检查登记表
项目
存在问题
负责人
问题日期
一、超声检查规范性操作：

1. 执行超声检查操作规程状况：
2. 超声检查全面，细致：
3. 询问患者必要病史：
4. 告知患者应当注意事项：
5. 超声检查报告发出及时性：

二、参与学习培训病例讨论状况
1. 超声检查治疗意识方面培训：
2. 岗前人员培训：
3. 常规业务培训：
4. 新技术开展培训：
5. 疑难病例讨论、会诊：

三、超声检查报告：
1超声报告常规项目填写：
2、超声报告描述：
3超声报告结论：
4超声报告整体性：
5超声诊断报告签字：

备注： 记录人 ： 时间：
超声图像质量评价制度
1. 科室定期举办超声图像质量评价，讨论影响超声图像质量因素，总结做出高质量超声图像经验。
2. 科室不定期开展超声图像质量评价活动，当有检查医师遇疑难或可疑病例后，请科室质控员或上级医师会诊，指引、分析超声检查所显示动态、实时图像质量及真伪。
3. 聘任仪器调节、校正专业机构或人员对超声仪器进行维护和校正，以保证仪器处在最佳运营状态，保证超声图像质量，请专业机构或人员为我科超声检查图像进行主观及客观等方面质量评价。
4. 根据超声检查特殊性制定图像评价原则，定期进行图像质量二维、对比度、清晰度、彩色多普勒状况进行评价。
5. 开展超声仪器操作及调节培训，根据个人状况，截取信息量大，有价值图像留存。
6. 检查医生在检查中按技术操作规范操作，并结合患者个人体质，灵活调节仪器辉度、深度、动态范畴等，减少超声图像伪像，以获得最佳图像。

超声科图像质量评价表
分类
评价内容
成果
评价人
改善措施

临床科室评价
1. 图像清晰度
2. 超声切面原则性
3. 图像与临床疾病有关性
4. 探测深度
5. 工作频率与脏器有关性

超声科内评价
1．图像清晰度
2..超声切面原则性
3..图像与临床疾病有关性
4..探测深度
5..工作频率与脏器有关性

放射科及CT室评价
1．图像清晰度
2..超声切面原则性
3..图像与临床疾病有关性
4..探测深度
5..工作频率与脏器有关性

评价时间：

超声科阳性率登记表
时间
总人数
阳性人数
阳性率
时间
总人数
阳性人数
阳性率

超声科随访登记表
姓名
性别
年龄
超声号
时间
临床诊断
超声诊断
超声诊断医师
联系方式
随访成果

超声科设备清单

1飞利浦彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦）一台
2 西门子彩色多普勒超声诊断仪（西门子）一台
3 超声工作站两套
4检查床两个
5衣柜两个
6办公桌三个
7茶柜一种
9文献柜二个
10椅子4把
11. 。。。。。
12. 。。。。。
13. 。。。。。
14. 。。。。。

海门市第三人民医院
彩色超声维护使用登记表

日

保

养
日 期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
使用维护内容

记录人

周

保

养
维护保养内容
第一周
第二周
第三周
第三周

月

保

养
维护保养内容
执行人

季度保养

执行人

科室： 设备名称： 设备编号：
记录年份： 年 月

海门市第三人民医院功能科B超室
有关“医院影像管理与持续该进”实行细则

功能科B超室全体人员：
级别医院建设势在必行，攻难克关，上等达标，科室规章制度、各级各类人员职责、各科记录本和所需上墙资料已基本准备就绪，目前已进入上述内容实行阶段，此阶段可为深水区，是顺性通过核心保障，是科室提高诊断质量驱力，是个人素质深化动力和径路，是形成制度管人、责任规范行为基本和捷径，是持续改善过程。最后达到科室服务、安全、质量、管理、绩效主线目。对个人来说，是不断自我完善和实现社会承认最高原则，为此，科室根据根据级别医院实行细则中责任到人、专人负责规定，充足发挥科室人员智慧和优势、特别是党员先锋模范作用，科室实行细则分解如下：
钱拥民主任：
医学影像（超声检查）部门布置、布局、设施合理服务项目满足临床诊断需要，提供24小时急诊影像服务。
医学影像（超声检查）科通过医疗构造执业诊断科目容许登记，符合（超声检查）获得《大型设备使用上岗证》。提供诊断服务满足临床需要。
医学影像（超声检查）科通过医疗构造执业诊断科目容许登记，符号合（超声检查）获得《大型设备使用上岗证》。
提供医学影像（超声检查）服务项目与医学功能任务一致。能满足临床需要。
超声检查提供24小时x7天急诊（波及床边急诊）检查服务。
有明确服务项目。时限规定并公示。一般项目当天完毕检查并出具报告。
超声检查提供24小时x7天急诊检查服务。
医院设有PACS系统。运营良好。图像清晰。3年以上离线存储功能（缺）。
医生工作站调阅，三年在线查询。
根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队构造合理。
医师、技术人员和护士配备符合有关规定，满足工作需要。各级各类人员具有相应资质和执业资格。
根据医院功能任务与设备种类设若干专业组，人员梯队构造合理。
科主任为副主任医师以上人员
建立规章制度，贯彻岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务保护患者隐私。
实行质量控制，定期进行图像质量评价。
建立健全各项规章制度和技术操作规范，贯彻岗位职责，开展质量控制。建立各项规章制度和技术操作规范。
有各级各类人员岗位职责。有质量控制指标。
员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位有关技术操作规范，并可以认真遵守和执行。
根据国家有关规定和工作需要，及时对各项工作制度，岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。及时提供规范医学超声诊断报告，严格审核制度，
医学超声诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
科室有诊断报告书写规范，审核制度与流程。
超声报告由具有资质医学超声诊断专业医师出具。
有提供超声报告时限规定。
每份报告书有精确报告时间，一般报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
诊断报告按照流程通过审核，有审核医师签名。
科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，贯彻改善措施。
职能部门有监督检查，追踪评价，评价成果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。
科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制，并有记录。
有科室质量与安全管理小组，可以用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改善科室医疗质量。
有科主任、护士长及具有资质质量控制人员构成质量与安全管理小组。.
医院设有PACS系统。运营良好。图像清晰。3年以上离线存储功能
医生工作站调阅，三年在线查询。
负责解答科内问题，协助收集资料。

杨玉雷医师：
采用多种形式，开展图像质量评价活动。
采用多种形式，开展图像质量评价活动。
有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。
将图像质量评价成果纳入对部门服务质量与有关人员技术能力评价内容。
有评价成果分析与持续改善措施，提高影像图像质量。
科主任与具有资质质量控制人员构成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按规定开展质量控制，并有记录。
有科室质量与安全管理小组，可以用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改善科室医疗质量。
有科室质量管理员，负责本科室质量与安全管理具体工作。
有质量与安全管理工作方案、教导、培训筹划、质量与安全指标。
有质量控制有关规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。
有医疗安全（不良）事件报告。
开展质量与安全管理，贯彻有关措施。
科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改善。
质量与安全管理考核成果应用于科室和个人考核。

冯汉忠医师：
科室有必要紧急意外急救用药物器材，有关人员通过培训，具有紧急意外急救能力。有与临床科室紧急呼救与增援机制与流程。
科室有紧急意外急救预案，有必要紧急意外急救用药物器材。
科室人员熟悉紧急意外急救预案流程，有关人员通过培训，具有紧急意外急救能力。
有与临床科室紧急呼救与增援机制与流程。
科室指定专人负责应急管理，有演习，急救用药物器材具有可及性和质量保证。
患者发生紧急意外事件时可以迅速开展紧急急救，并对急救过程有记录和讨论。
有 “三基”培训筹划、内容、演习记录

杨玉雷医师：
定期对超声设备及有关设备进行校正和维护，技术指标和安全，防护性能符合有关原则和规定
有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。
每件设备定期校正和维护均贯彻到人。
设备运营完好率在95％以上。
有医学超声设备定期检测制度、环保、受检者防护及工作人员职业健康防护等有关制度，遵循实行并记录。
有医学超声设备定期检测、放射安全管理等有关制度，医学超声科通过环境评估。
有超声安全管理有关制度与贯彻措施。
有医学影像设备、场合定期检测制度与贯彻措施。
有超声废物解决有关规定并按规定执行。
在影像检查室门口设立电离辐射警告标志。
医学超声科通过环境评估。
有定期放射设备、场合检测报告并对超过原则设备或场合及时解决完整资料。
有放射废物解决登记和监管记录。
有医学影像科通过环境评估环评报告。
有专人负责安全管理工作。
有贯彻有关制度具体措施。
有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查成果，持续改善安全管理。
有受检者和工作人员防护措施。
有完整放射防护器材与个人防护用品，保障医疗防护需要。
有受检者防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。
影像科人员按照规定每年进行健康体检。
影像检查前医务人员积极告知辐射对健康影响，指引受检者进行防护。
有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品用法培训。
有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测成果反馈、登记工作。
有员工放射剂量监测数据分析和针对超标因素改善措施。
有员工定期进行放射安全防护培训证书和资料。
有完整放射人员放射防护档案与健康档案。
无放射安全（不良）事件。
制定放射安全事件应急预案并组织演习。
有放射安全事件应急预案。
有辐射损伤具体处置流程和规范。
各有关科室和人员熟悉应急预案，有关流程以及本部门、本科室和本人职责。
对于放射安全事件应急预案进行综合演习。有演习或安全事件总结分析，有整治措施并组织贯彻。

钱拥民副主任医师：
有疑难病例分析与读片制度。
有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
有重点病例随访与反馈有关制度。
有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。
有临床医师参与疑难病例分析与读片会由科主任主持并记录。
有重点病例随访与反馈、疑难病例分析读片会完整资料。
通过重点病例随访分析评价，改善诊断工作，提高诊断质量。
疑难病例分析与读片会参与人员覆盖科室80％人员。
有医疗差错事故防备措施与报告、检查、处置规范和流程。
通过重点病例随访分析评价，改善诊断工作，提高诊断质量。
疑难病例分析与读片会参与人员覆盖科室80％人员。
有医学影像诊断与手术后符合率记录与分析,符合率≥90%。
超声与临床联系，病例随访，健康教导筹划、内容、演习记录
等

杨玉雷医师：
科室有必要紧急意外急救用药物器材，急救用药物器材具有可及性和质量保证。
负责诊断室消毒
完毕好科内交办事项
掌握“三基”、“消防”、”消毒”、洗手”、“预案”、“流程”、＂职责＂

杨玉雷 医师：
来人、患者征询时微笑服务，礼貌待客
负责患者检查登记记录并符号检查规定
负责交接班登记记录
维护好诊断室环境卫生，保持床（检查）上物品清洁卫生
掌握”超声导检岗位职责”、”超声科打字员岗位职责”、守好岗、履好职、负好责。
完毕好科内交办事项
掌握“三基”、“消防”、”消毒”、”洗手”、“预案”、“流程”、＂职责＂
来人、患者征询时微笑服务，礼貌待客
负责患者检查登记记录并符号检查规定
负责交接班登记记录维护好诊断室环境卫生，保持床（检查）上物品清洁卫生
掌握”超声导检岗位职责”、”超声科打字员岗位职责”、守好岗履好职、负好责。
完毕好科内交办事项
掌握“三基”、“消防”、”消毒”、”洗手”、“预案”、“流程”、＂职责＂
超声科质控组（质控员）岗位职责
质控小组组长：潘xx
成员：陈xx，王xx，高xx，孔xx，赵xx，秦xx，苏xx
1.在医务处、科主任领导下，具体组织实行本科超声质量管理工作。
2.负责拟定本科医疗质量管理实行方案，并常常督促检查，准时总结报告。
3.进一步各科室理解医疗质量状况，督促各科对照医疗质量原则自查，制定达标方案。
4.医疗器械质量和管理工作。
5.负责超声质量、图像质量、避免院内感染、定期分析状况，及时向科主任报告。
6.负责本科质控培训工作。

7.完毕医院、科室交办有关其她工作。
8.每月作好科室质控报告。
9.做好并完毕每天科长所交给多种工作任务。
医学影像科（超声科）

（一）设备规定。
超声诊断仪
（二）超声波诊断学规定
1.表浅器官（眼、甲状腺、乳腺）检查及诊断。（√）
2.腹部脏器与泌尿系器官检查及诊断。（√）
3.妇产科疾病检查及诊断。（√）
4.心脏与周边血管（颈部血管、四肢血管）检查及诊断(可选)。（×）
5.浆膜腔超声波引导穿刺治疗（可选）。（×）
6. 超声波穿刺细胞学和组织学检查（可选）。（×）
7.颅脑超声波检查（可选）。（×）