顽固性心力衰竭.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,顽固性心力衰竭,顽固性心力衰竭,第1页,Whats new?,ACC,in,顽固性心力衰竭,第2页,Definition of Refractory Heart Failure,难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，是指心衰,经各种治 疗不见好转，甚至还有进展者。,.RHF is a complex clinical syndrome that can result,from any structural or functional cardiac disorder,that impairs the ability of the ventricle to fill with,or eject blood,顽固性心力衰竭,第3页,“,Heart Failure,”,vs.,“,Congestive Heart Failure,”,Because not all patients have volume overload at the,time of initial or subsequent evaluation,the term,“,heart failure,”is preferred over the older term,“,congestive heart failure,”.,顽固性心力衰竭,第4页,临床表现,全心,左心衰右心衰,顽固性心力衰竭,第5页,常见原因,(1),：,洋地黄中毒,洋地黄中毒可引发类似难治性心力衰竭疲乏无力、昏睡和食欲缺乏,;,洋地黄中毒可加重心力衰竭,;,电解质紊乱,低钾低氯性碱中毒加重心衰,低钠血症可能使心排血量深入降低,顽固性心力衰竭,第6页,常见原因,(2),：,是否存在不相关疾病,恶性肿瘤,病毒性肝炎或肝硬化,大面积心肌梗死或心肌广泛缺血,肺栓塞,肺部隐性感染,甲亢,感染性心内膜炎,酒精过量,顽固性心力衰竭,第7页,是否有引发低血容量、低心排量药品,如不适当应用血管担心素转换酶抑制剂、血管扩张剂、利尿剂、限钠；,是否合并应用有钠潴留药品,如皮质激素、雌激素、非类固醇抗炎药,是否合并应用负性肌力药品,如异丙比胺或钙拮抗剂,常见原因,(3),：,顽固性心力衰竭,第8页,心脏机械性障碍,见于严重瓣膜病、严重分流性先心病、瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂、室间隔穿孔、心内或心肌肿瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣样血栓或心房粘液瘤、缩窄性心包炎、室壁瘤。,单用药品难以治愈，常需手术治疗,常见原因,(4),：,顽固性心力衰竭,第9页,顽固性心力衰竭,第10页,ACC/AHA,Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Heart Failure in the Adult,Writing Committee Members,顽固性心力衰竭,第11页,顽固性心力衰竭,第12页,Stages of Heart Failure,At Risk for Heart Failure:,STAGE A,High risk for developing HF,STAGE B,Asymptomatic LV dysfunction,Heart Failure:,STAGE C,Past or current symptoms of HF,STAGE D,End-stage HF,顽固性心力衰竭,第13页,顽固性心力衰竭,第14页,顽固性心力衰竭,第15页,顽固性心力衰竭,第16页,顽固性心力衰竭,第17页,Stage D,Patients with Refractory End-Stage HF,顽固性心力衰竭,第18页,ACC:,Recommended Therapies Include,Control of fluid retention,Drug Therapy,Positive inotrope infusion in appropriate patients,Surgical therapy,Cardiac transplantation,Mitral valve repair or replacement,Other,Device use in appropriate patients,Discussion of options for end-of-life care,顽固性心力衰竭,第19页,普通性治疗：,卧床休息，限制钠盐，每日低于250500,mg，,进水在1000,ml,左右，中等至大量吸氧。,镇静 剂,心力衰竭病人应在体力和精神两方面给予充分休息，以减轻心脏负荷和耗氧,吗啡35,mg,静注；,安定肌注或10水合氯醛保留灌肠,适合用于：紫绀、呼吸困难、脑动脉硬化、脑供血不,足、支气管痉挛及重症休克患者。,顽固性心力衰竭,第20页,药品分类,强心苷类 地高辛等,利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等,血管担心素,转化酶抑制药 卡托普利等受体阻断药 卡维地洛等,其它治疗,CHF,药,磷酸二酯酶,抑制剂：氨力农、米力农,钙增敏剂：匹莫苯,钙通道阻滞药：氨氯地平,受体激动药：多巴酚丁胺,顽固性心力衰竭,第21页,顽固性心力衰竭,第22页,三套车,负重加鞭,（正性肌力药品）,负重减速,（负性肌力药品）,轻装加速,（扩血管药品）,顽固性心力衰竭,第23页,Control of Fluid Retention,Meticulous identification and control of fluid,retention is recommended in patients with,refractory end-stage HF.,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,顽固性心力衰竭,第24页,利尿剂在顽固性心衰治疗中地位,能,更加快,缓解心衰症状,(,使肺水肿和外周水肿在数,h,或数,d,内消失,而地高辛，,ACEI,或,受体阻滞剂效果需数,w,或数,m,才能显示,),唯一能够完全控制心衰液体潴留药品,合理应用是其它治疗心衰药品取得成功关键,(,用量不足易造成液体潴留，降低对,ACEI,反应，增加,受体阻滞剂风险；用量过大则造成血容量不足，增加,ACEI,和血管扩张剂发生低血压危险，加大,ACEI,和,ARB,出现肾功效不全风险,),顽固性心力衰竭,第25页,?,!,对病死率和死亡率影响,对病死率和死亡率影响还未可知,短期能够显著改进症状,顽固性心力衰竭,第26页,种类,钠排泄,自由水去除,受肾功效影响,袢利尿剂,达钠滤过负荷,20,-25,加强自由水去除,除肾功效严重受损内生肌酐去除率5 mlmin，普通均能保持其利尿效果,作用于远曲小管利尿剂,仅为滤过钠负荷,5,自由水排泄较少,肾功效受到中度损害内生肌酐去除率30mlmin时,丧失其利尿效果,利尿剂种类,顽固性心力衰竭,第27页,心衰患者有液体潴留证据,有过液体潴留者,NYHA,级患者不需应用,哪些患者使用,？,？,？,顽固性心力衰竭,第28页,小量开始，如呋塞米,20-40mg/d,，使体重每日减轻,0.5kg-1.0kg,；,心衰加重、伴肾功效损害或显著液体潴留者，首选呋噻米，其剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制；,伴高血压病、仅轻度液体潴留而肾功效正常者，选取氢氯噻嗪，,100mg/d,已达最大效应（剂量,-,效应曲线已达平台期）；,不能忽略限制钠摄入量,(,每日,3g),；,重症者静脉应用,？,？,？,怎样使用,顽固性心力衰竭,第29页,症状缓解最小有效量长久维持；,监测体重、尿量，调整剂量；,出现不良反应，也不能过早停用利尿剂治疗。,病情控制,停用利尿剂,顽固性心力衰竭,第30页,利尿剂抵抗原因：,1,、心衰加重，肾小球滤过率降低,2,、有效血容量降低,3,、钠重吸收部位重新分布,4,、肠道淤血或低灌注使药品吸收延缓,5,、没有合理限盐,6,、适用非甾体类抗炎药、,cox-2,抑制剂等药品,顽固性心力衰竭,第31页,静脉给予利尿剂,联合使用作用部位不一样利尿剂,与增加肾血流药品,(,如正性肌力药品,),适用,合理限盐,防止与非甾体类抗炎药、,cox-2,抑制剂适用,处理方法：,顽固性心力衰竭,第32页,利尿剂联合应用,长久应用速尿会,使,远曲小管细胞肥大,，,以适应钠盐吸收增,加。,联用噻嗪类利尿剂，将预防远曲小管细胞肥大增生，增加钠盐排出。,顽固性心力衰竭,第33页,1+1,2,两种利尿剂利尿作用是协同，而不只是简单相加；,利尿剂联适用药后不良反应发生率很低；,多数心衰患者应常规利尿剂、,ACEI,或,ARB,和,阻滞剂联用。,顽固性心力衰竭,第34页,Positive inotrope infusion in appropriate patients,正性肌力药品,顽固性心力衰竭,第35页,强心苷类,cardiac glycosides,起源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类,(digitalis),药品。临床常见有,地高辛,(digoxin),洋地黄毒苷,(digitoxin),及,毛花苷C,(cedilanide),。,顽固性心力衰竭,第36页,【,Effect and Mechanisms,】,对心脏作用,对心肌收缩力作用,对心率影响,对心肌耗氧量影响,心肌电生理特征影响,对,ECG,影响,对神经,-,内分泌作用,Reducing plasma neurohormones,对血管及肾脏作用：利尿,地高辛（,digoxin,）,顽固性心力衰竭,第37页,Adams KF Jr.Clinical benefits of low serum digoxin concentration in heart failure.,J Am Coll Cardiol.,;39:946953.,顽固性心力衰竭,第38页,LVEF,正常心衰地高辛应用：,In patients with HF and normal LVEF(0.50),there are virtually no good studies documenting that digitalis therapy is not of value.On the other hand,there are data to show that,Digitalis attenuates sympathetic nerve activity,and this precedes the hemodynamic effects.In other words,there is dissociation between the neuroendocrine and hemodynamic effects.,Thus,it is possible that even if the beneficial hemodynamic effects are attenuated or are absent,digitalis therapy may still have some beneficial effects.,顽固性心力衰竭,第39页,与地高辛联适用药：,ACE-I,have been shown to improve survival when combined with diuretics and digitalis,；,-Blockers,have been shown to improve survival when combined with diuretics,digitalis,and ACE-I,；,Spironolactone,has been shown to improve survival when combined with diuretics,digitalis,and ACE-I.,顽固性心力衰竭,第40页,非洋地黄正性肌力药品,多巴酚丁胺,可兴奋,1、,2,和,a,受体对,1,作用远比,2,作用强；,对主动脉瓣狭窄无效；,肥厚性梗阻性心肌病禁用；,多巴胺,是去甲肾上腺素合成前体，主要兴奋,受体；,在低浓度时作用于多巴胺受体，扩张内脏血管，改进冠脉循环，增加肾血供给；,解除支气管痉挛。,顽固性心力衰竭,第41页,Comparison of dopamine and dobutamine,Dobutamine,1,2,inotropic,Dopamine,1(2),inotropic,High dose,1-constriction,DA1,DA2,Peripheral vasodilation,Renal blood flow,2-dilation,Norepinephrine,1,2,1,2,Epinephrine,顽固性心力衰竭,第42页,Dopamine,在不一样劑量下所表現藥理作用,dose,effect,(vasoconstriction),effect,(inotropic and chronotropic),Dopaminergic effect,(renal vasodilation),2-5 g/kg/minIV,0,1,4,5-10,g/kg/minIV,1,2,2,15-20,g/kg/minIV,3,2,3,0,0.5-1g/kg/minIV,：短期治療,refractory heart failure,，緩慢增加劑量至病人尿流量、血壓和心跳達到可接收程度。,在心源性休克或嚴重急性心肌梗塞，增加心輸出量最大劑量為,5 g/kg/min,顽固性心力衰竭,第43页,1,受体兴奋剂对羟苯心安,可口服或静注，能增强心肌收缩力，心排出量，而无收缩血管作用；,能增强洋地黄作用而不引发心律失常；,2,受体兴奋剂 吡丁醇,既增加心肌收缩力又扩张血管,非洋地黄正性肌力药品,顽固性心力衰竭,第44页,氨力农,有增加心排血量和降低外周阻力作用，能显著改进心衰血流动力学状态。同时能扩张血管，可显著提升心排血量，降低肺毛细血管楔压，,适合用于伴有严重肺动脉高压心衰患者,；,米力农,作用是氨力农1030倍，副反应比氨力农少；,循证医学证实,，,长久大量应用可增加心衰病人死亡率,，故难治性心衰病人只短期应用，或,在等候心脏移植病人中使用,。,磷酸二酯酶抑制剂,顽固性心力衰竭,第45页,Stage D Therapy,Continuous intravenous infusion of a positive,inotropic agent may be considered for,palliation of symptoms in patients with,refractory end-stage HF.,Routine intermittent infusions of positive,inotropic agents are not recommended for,patients with refractory end-stage HF.,Medical Therapy,顽固性心力衰竭,第46页,螺 内 酯,抗醛固酮作用,利尿作用,顽固性心力衰竭,第47页,肾上腺皮质球状带,+,局部产生,(,心、血管、脑）,醛固酮,受血钾、,Ang,和促肾上腺皮质激素水平调整,顽固性心力衰竭,第48页,醛固酮对靶器官损害有赖高盐（北方高钠低钾）,醛固酮与心衰,醛固酮促进水钠潴留,衰竭心肌醛固酮合成酶表示增多，提醒局部醛固酮发挥主要作用（血浆水平可达正常,20,倍）,促进肥厚、纤维化和凋亡（炎症和氧化应激）,顽固性心力衰竭,第49页,转基因鼠增加心肌醛固酮受体表示,醛固酮与心衰,“,逃逸现象,”,ACEI/ARB,可短期降低醛固酮，但长久治疗回到治疗前水平，提醒除,Ang,，许多原因刺激其生成。,心肌肥厚、纤维化，心室扩充,心力衰竭（被依普利酮阻断）,顽固性心力衰竭,第50页,RALES,（,1663,，,NYHA,-,，,LVEF35%,，螺内酯,26mg/d,）,醛固酮受体拮抗剂,死亡率降低,30%,，心衰住院率降低,30%,EPHESUS,（,6642,，,AMI,伴收缩性心衰,，,LVEF40%,，无心衰症状可停药,用多久，何时停药,？,？,？,顽固性心力衰竭,第54页,螺内酯,竞争性醛固酮受体拮抗剂,吸收完全，生物利用度,60%-70%,半衰期,1.3-1.4h,10-48h,达最大作用,与受体结合形成复合物，使其失活，,阻止钠重吸收，促进钾和氢分泌,螺内酯及其代谢产物有抗雄激素和激活黄体酮作用,常见药品：,顽固性心力衰竭,第55页,依普利酮,选择性醛固酮受体拮抗剂,口服后,1.5h,达峰浓度,经过细胞色素,P450,同功酶,3A4,代谢,不宜与其它保钾利尿剂适用，禁止补钾,不宜与细胞色素,P450,同功酶,3A4,代谢药品适用,常见药品：,顽固性心力衰竭,第56页,出现螺内酯副作用（,男性乳房增生，乳腺疼痛或女性月经紊乱），,换用选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮,螺内酯半衰期长，诱发高钾血症可能性大,螺内酯对雄激素及黄体酮作用可能使心血管疾病患者获益,哪种制剂更适当,？,？,？,顽固性心力衰竭,第57页,肾功效不全,（肌酐,2.5mg/dl),不宜使用,RALES/EPHESUS,肌酐去除率,30ml/min,不宜使用，,30-50ml/min,慎重使用,ACEI/ARB,联用能降低心衰患者死亡率，,但应监测血钾,（尤其肾功不全者）,注意事项：,顽固性心力衰竭,第58页,强心剂如（洋地黄、,PDEI,和肾上腺素等）经过增加胞浆钙，提升心肌收缩力,但,CHF,时细胞内钙离子浓度并不匮乏，而钙超载可能带来一系列问题,钙增敏剂增加心肌纤维对钙敏感性，使心肌在较低钙水平产生足够张力,钙增敏剂,顽固性心力衰竭,第59页,增加钙与肌钙蛋白亲和力,pimbendan(,致死病例）、,MCI-154,作用于横桥，促进肌动蛋白和肌球蛋白相互作用,EMD533998,（增加肌球蛋白,ATP,酶活性）,高浓度有,PDE,抑制作用，虽不改变细胞钙浓,度，但延长钙内流时间，增加舒张期钙离子浓,度，影响舒张功效,钙增敏剂,分类：,顽固性心力衰竭,第60页,改变钙结合信号传导,Simendan,（仅在细胞内钙浓度增高时才具增,敏作用，不影响心肌舒张功效）,不良反应仅在高剂量时出现，如头痛、低血,压、恶心,理想钙增敏剂应具单纯钙增敏作用，最大程度增加心肌收缩力，且不影响正常舒张,钙增敏剂,分类：,顽固性心力衰竭,第61页,血管扩张剂,硝酸甘油,硝普钠,ACEI,脑钠肽（,BNP）,BNP,有扩张动静脉、利尿、利钠、拮抗,RASS,系统和内皮素活性作用、并抑制交感神经兴奋性，符合心力衰竭当代治疗理念。,使用方法：首先静脉注射2,ug/kg,负荷量，再给予0.01,ug/kg.min,维持量。,主要负作用是剂量依赖性低血压,顽固性心力衰竭,第62页,肾上腺皮质激素,长久心脏病或心衰，尤其是老年人或趋于恶病质病人常伴肾上腺皮质功效低下。短期应用激素可改进身体普通情况，提升心脏对各种药品反应能力；提议治疗难治性心力衰竭时使用小剂量激素,。,其它药品,顽固性心力衰竭,第63页,镁能激活,ATP,酶和心肌腺苷环化酶，对维持心肌线粒体完整性和促进其氧化磷酸化过程有主要作用，能改进心肌代谢，增强心肌收缩力。,镁能够抑制心肌自律性和兴奋性，对心力衰竭中心律失常和心源性猝死有一定预防作用。,其它药品,顽固性心力衰竭,第64页,非药品治疗,机械辅助循环：如主动脉内气囊反博术、体外反搏术，适合用于心肌梗死泵衰竭；,血液透析和血液滤过：心衰有顽固性水肿者可试用血液超滤；,机械通气：对改进低氧血症，二氧化碳潴留有效,顽固性心力衰竭,第65页,外科治疗,心脏移植,是当前治疗难治性心力衰竭唯一成熟外科方法,适应证主要是心脏功效严重受损患者，对不可逆心衰患者大多数原因是无法纠正，如扩张性心肌病，晚期缺血性心肌病；,心脏移植5年存活率可达75，有心脏移植指征在等候手术期间，应用体外机械辅助泵可维持心脏功效，能延长患者寿命；,心室减容术,和,动力性心肌成形术,效果尚待明确,顽固性心力衰竭,第66页,外科治疗,心室减容术,和,动力性心肌成形术,效果尚待明确,顽固性心力衰竭,第67页,Stage D Therapy,Referral for cardiac transplantation in,potentially eligible patients is recommended for,patients with refractory end-stage HF.,The effectiveness of mitral valve repair or,replacement is not established for severe,secondary mitral regurgitation in refractory,end-stage HF.,Surgical Therapy,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,顽固性心力衰竭,第68页,Dr Michel Mirowski,inventor of ICD.,心脏复律和人工心脏起搏,顽固性心力衰竭,第69页,The CorCap is designed to:,Provide end-diastolic ventricular support to reduce wall stress and myocardial stretch,Negate the stimuli for ventricular remodeling and promote myocardial reverse remodeling,Reverse progressive dilation and improve cardiac function and patient functional status,CorCap,Cardiac Support Device,顽固性心力衰竭,第70页,CorCap,Cardiac Support Device,Proof-of-concept studies completed in 3 different animal models of heart failure,Human safety experience demonstrates structural&clinical benefit out to 4 years,顽固性心力衰竭,第71页,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,Stage D Therapy,Consideration of an LV assist device as,permanentordestination”therapy is,reasonable in highly selected patients with,refractory end-stage HF and an estimated,1-year mortality over 50%with medical therapy.,Pulmonary artery catheter placement may be,reasonable to guide therapy in patients with,refractory end-stage HF and persistently severe,symptomsDevice Use,顽固性心力衰竭,第72页,Stage D Therapy,Referral of patients with refractory end-stage,HF to an HF program with expertise in the,management of refractory HF is useful.,Referral to an HF Program,顽固性心力衰竭,第73页,Stage D Therapy,Options for end-of-life care should be,discussed with the patient and family when,severe symptoms in patients with refractory,end-stage HF persist despite application of all,recommended therapies.,Discussion of Options for End-of-Life Care,顽固性心力衰竭,第74页,Stage D Therapy:,Partial left ventriculectomy is not,recommended inpatients with nonischemic,cardiomyopathy and refractory end-stage HF.,Routine intermittent infusions of positive,inotropic agents are not recommended for,patients with refractory end-stage HF.,NOT Recommended,顽固性心力衰竭,第75页,