1、 监督备案号：
建设工程安全监督备案
申
报
表
工程名称：
施工单位： （盖章）
(申报单位)
申报日期：
江苏省建筑安全监督总站制
申报须知
一、申报程序
1、施工单位到安监站领取本表，按要求填报；申报资料须装订成册。在领取施工许可证或开工报告前办结安全监督备案手续。
2、办理安全监督备案时，所提交的
2、申报资料应为原件并携带复印件。
3、施工单位按财政、物价等部门核定的标准，交纳工程安全监督费。
4、安监站审查施工单位提供的安全监督备案资料，符合条件的三日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。
5、安监站办理工程安全监督备案后，发出《建设工程安全监督通知书》。
二、填报说明
1、工程类型：桩基、装饰、安装、土建。
2、专职安全员配备要求：1万m2及以下（或造价在5千万元以下）工程至少1人；1-5万m2（或造价5千万元-1亿元）的工程至少2人；5万m2（造价1亿元）的工程至少3人。
3、施工单位应如实逐项填写本表，
3、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。
4、建设单位、监理单位对施工单位报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。
安监站：
今有我单位承建的 工程，按照国务院393号令《建设工程安全生产管理条例》、建设部91号令《建筑工程施工许可证管理办法》、建质[2005]184号《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你站办理工程安全监督备案手续。
序号
申报资料
证书（合同）号
4、
1
建设工程开工安全生产条件审查表
2
施工中标通知书、施工合同
3
企业安全生产许可证、建造师（项目经理）、专职安全管理人员安全生产知识考核合格证书
4
特种作业人员名单及上岗证
5
施工现场安全管理制度目录、管理网络和安全文明施工组织、文明施工措施费使用计划
6
施工现场平面布置图
7
施工现场周边环境安全评估表
8
施工组织设计中安全技术措施
9
各项专项施工方案审批表、危险性较大工程的分项施工方案及专家审查论证计划表和意见书
10
工程重大危险源备案表
11
工程项目安全事故应急预案
12
建
5、筑意外伤害保险协议
13
其他规定需要的文件
安监站核验结论：
核验人：
联 系 人： 施工单位（盖章）：
联系电话： 年 月 日
工程概况及建设各方责任主体基本情况
工
程
概
况
工程名称
工程地点
安全文明
施工目标
合同开工日期
合同竣工日期
工程类型
结构层次
建筑面积
m2
工程造价
万元
建
设
单
位
名 称
6、
地 址
资质等级
资质证书号
法人代表
联系电话
项目负责人
联系电话
现场负责人
联系电话
监
理
单
位
名 称
地 址
资质等级
资质证书号
法人代表
联系电话
项目总监
姓 名
联系电话
资格证书号
安全监理
姓 名
联系电话
资格证书号
总
包
单
位
名 称
地 址
资质等级
及证书号
安全许可证号
法人代表或
委托负责人
联系电话
7、安全负责人
联系电话
项目经理
姓 名
联系电话
资格等级
及证书号
安全考核证号
安 全 员
安全考核证号
安 全 员
安全考核证号
安 全 员
安全考核证号
分
包
单
位
名 称
地 址
资质等级
及证书号
安全许可证号
法人代表或
委托负责人
联系电话
项目经理
姓 名
联系电话
资格等级
及证书号
安全考核证号
安 全 员
安全考核证号
起重机械设备情况
设备名称
设备型号
检测号
设备名称
8、
设备型号
检测号
我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。
施工单位（公章）
年 月 日
意 见
建设单位
（盖章）
年 月 日
意 见
监理单位
（盖章）
年 月 日
意 见
安全监督科室
安监员：
年 月 日
意 见
安 监 站
（盖章）
年 月 日
附件材料说明
1、《建设工程开工安全生产条件审查表
9、》、《施工现场平面布置图》、《施工现场周边环境安全评估表》、《工程重大危险源备案表》可到锡山区建设局网站（jsj.jsxishan.gov../zgxsjsj）下载后填报。
2、上述表格一律电脑打印后盖章，原件放入申报材料。
3、专项施工方案只需要上报施工、监理单位审批表，其中审核环节需施工单位安全、质量、技术三部门会签。危险性较大工程还需上报分项施工方案及专家论证材料。
4、施工组织设计中安全技术措施仅指施工组织设计中的安全生产、文明施工保证措施内容及审批表，其他内容不需放入材料。
5、工程项目安全事故应急预案需由项目部有针对性的制定，明确人员、联系方式、应急响应程序、救援器材设备等内容，并经施工单位审批。
7 / 7
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
