体育科技成果转化申请表.doc

附件2：
体育科技创新与成果转化项目申请表

待转化项目（成果）名称：

待转化成果所有权单位： （盖章）

申请转化主持单位： （盖章）
项目负责人：
转化项目实施起讫时间： 年 月 ～ 年 月
受理日期： 年 月 日 经办人： （签字）

国家体育总局科教司
二零一四年制

转 化 成 果
中 文 名 称

限35个汉字
转 化 起 始 时 间

转 化 终 止 时 间

项目
主持
单
位
单 位 名 称

隶 属 省 部

联 系 人

单位属性( )
1.独立科研机构 2.大专院校 3.企业 4.集体个体5.其他
邮 政 编 码

联系电话
1. 2.
通 信 地 址

开 户 银 行

银行帐号

待转化成果来源( )
1－国家计划 2－省部计划 3－计划外
待转化成果获得其他立项资助情况

（可附件）
获得授权知识产权情况

（可附件）
待转化成果
有无密级
（ ）
0－无 1－有
密级
（ ）
1－秘密 2－机密 3－绝密
待 转 化 成 果 简 介
（主要包括：成果研发经过、成果所有权归属、获得其他立项资助情况、获奖情况、获得授权知识产权情况、前期研发投入、经费来源组成、科研团队、成果创新性与技术含量自我评价，等等）

（可自行加页）
可 行 性 研 究 报 告
（主要包括：关键核心技术指标（参数）、前期应用推广情况、成果转化适用范围与去向、创新价值、应用前景、技术路线、计划进度，等等）

项 目 申 请 资 金 及 使 用 预 算

项 目 转 化 预 期 成 效
（主要包括社会效益与经济效益）（可自行加页）

项目主持人员名单

序号
姓 名
性别
出 生 年 月
技 术 职 称
文 化 程 度
（ 学 位 ）
工 作 单 位
对 成 果 创 造 性 贡 献
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

注：主要研制人员超过15人可加附页

申 请 转 化 主 持 单 位 意 见

领导签字 （盖章）
待 转 化 成 果 所 有 权 单 位 意 见

所有方负责人签字 （盖章）
专 家 评 审 小 组 意 见

组长签字 （盖章）
国 家 体 育 总 局 科 教 司 意 见

经办人 （签字）；主管领导 （签字）
鉴定形式