护理业务学习理论培训记录.docx

护理业务学习记录
组织学习： □护理部 ■科室 □其他
参加对象： ■科内护士 □轮转护士 □实习护士 □其他人员
病区：急诊输液室
时间：11-1
主讲人： 王珊
职称： 护师
题目： 肝硬化并发消化道出血的急救处理
参考书籍：
参加人员：
学时：0.5
记录：
学习目标：掌握肝硬化并发消化道出血的急救处理
具体学习内容记录：
肝硬化食道胃底静脉曲张、门脉高压引起的上消化道出血是肝硬化的常见并发症。
多发生于中年男性，大多数患者有慢性肝病、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒病史。
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道等病变引起的出血,以与胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。
大量出血是指在数小时内失血量超出800～1000ml或循环血容量的20%,
临床表现
1.呕血和（或）黑便
是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。
2.失血性周围循环衰竭
出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感与血压偏低等。大量出血达全身血量30%～50%即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小与脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。
3.氮质血症。4.贫血和血象变化。5.发热
辅助检查
（1）内镜检查 胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点：①胃镜检查的最好时机在出血后24～48小时内进行。②处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。③事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。
（2）选择性动脉造影。（3）X线钡剂造影。（4）放射性核素扫描
上消化道出血的抢救原则是：支持疗法，输液，输血, 以防止和纠正休克，使用相应止血药物。
1. 一般治疗
呕血前有上腹饱胀感，多呈鲜红色，涌吐而出，呈喷射性呕血，大出血宜取去枕平卧位，并将下肢抬高，头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。应加强护理，记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。
2.补充血容量
抢救过程以输血最为重要，当血红蛋白低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血。开始输液应快，但老年人与心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。
3.止血措施
（1）按医嘱给止血药。肝硬化门静脉高压导致食管与胃底静脉出血，应设法降低门静脉压力，可口服心得安或静脉滴注垂体后叶素，八肽加压素与生长抑素。同时使用止血剂，如维生素K、安络血、6-氨基乙酸、抗血纤溶芳酸与中药白芨粉、紫珠草等。服用心得安有一定的副作用，有支气管哮喘、肺气肿、糖尿病、窦性心动过缓以与严重心功能不全的病人应禁用。
　　（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病与孕妇忌用）。
（3）三腔二囊管压迫止血。如使用上述药物仍无止血效果，而又不能立即进行手术治疗者应立即采用此法。如气囊放置位恰当，可达到止血效果。应用时，胃囊充气要多，一般充200－400毫升；食管囊充气相对要少(80毫升)，因为食管静脉曲张多源于胃底静脉，只要胃底静脉被压迫住，出血就可止。若出血仍不能有效止住，应继续加大对食管囊充气量。有人也主张胃管内注入生理盐水加去甲肾上腺素8毫克，以收缩胃粘膜血管，从而对气囊压迫后继续出血者产生作用。为避免受压粘膜损伤，应每压迫 12小时即放气1－2小时。压迫止血措施一般不超过3天，3 天后仍有出血者应考虑采取其他措施。　　
（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。
4.手术治疗
大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉吻合分流手术。
饮食
1、戒酒
2、吃少渣易消化的质软的食物，以防食物划破弯曲的静脉丛。蔬菜要切碎制软。避免使用纤维高的根茎类菜。肉类使用嫩的肉丝肉末制软，采用炖煮蒸等方法。不用油煎炸的食物，主食以发酵的软食如面包、发糕与馒头易消化为好。避免吃坚硬粗糙的食物，如粗杂粮、生菜生果，以与带骨刺的鸡鱼类食物。少吃产酸产气的食物：如红薯能使胃酸增加，产气食品如萝卜蒜苗等易引起胀气。禁食强刺激性调味品，如辣椒等。
3、保持大便通畅，避免用力排便，咳嗽等增加腹压。