施工单位填报的监理工作表式.doc

施工阶段监理工作的基本表式

施工单位填报的监理工作用表

A1 工程开工/复工报审表
A2 施工组织设计（方案）报审表
A3 分包单位资格报审表
A4 ________________________报验申请表
A5 工程款支付申请表
A6 监理工程师通知回复单
A7 工程临时延期申请表
A8 费用索赔申请表
A9 工程材料/构配件/设备报审表
A10 工程竣工报验单
A11 工序质量报验单
A12 索赔申报表
A13 质量问题报告单
B7 监理通知书回执单
C1 监理工作联系单
C2 工程变更单

A1
工程开工/复工报审表
工程名称：46万吨/年乙烯改扩建工程 编号：C-BS-001

致： 辽宁辽河石油工程建设监理有限公司（监理单位）
我方承担的厂区地下管网C标段工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令：
附：1、开工报告
2、（证明文件）

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：46万吨/年乙烯改扩建工程 编号：C-BS-FA-001

致：辽宁辽河石油工程建设监理有限公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了厂区地下管网C标段工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查：
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）
项目经理
日 期 2007年 月 日

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期

总监理工程师审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

施工组织设计（方案）报审表
工程名称：46万吨/年乙烯改扩建工程 编号：C-BS-FA-002

致：辽宁辽河石油工程建设监理有限公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了厂区地下管网C标段防腐工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查：
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）
项目经理
日 期 2007年 月 日

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期

总监理工程师审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

施工组织设计（方案）报审表
工程名称：46万吨/年乙烯改扩建工程 编号：C-BS-FA-003

致：辽宁辽河石油工程建设监理有限公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了厂区地下管网C标段降水工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查：
附：施工组织设计（方案）

承包单位（章）
项目经理
日 期 2007年 月 日

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期

总监理工程师审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质与施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查与批准。
附：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。

分包单位名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）
项目经理
日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期

总监理工程师审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

A3
分包单位资格报审表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质与施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查与批准。
附：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。

分包单位名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A4
管道测量定位 报验申请表

工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查与验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日 前支付该项工程款共计（大写） 整 （小写）￥ 整，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1、工程量清单；

2、计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期

A6
监理工程师通知回复单

工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了整改 工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）
项目经理
日 期

复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A7
工程临时延期申请表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。

附件：
1、工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2：证明材料：

承包单位（章）
项目经理
日 期

A8
费用索赔申请表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据施工合同条 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写： ），请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位（章）
项目经理
日 期
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

，请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件与规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A10
工程竣工报验单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查与验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A11
工序质量报验单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
工程 工序已施工完毕，经自检，下道工序一切准备就绪，请批准转入下道工序施工。

附：1、自检记录单
2、互检记录单
3、专检记录单

承建单位（章）
项目经理
日 期

审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

项目监理机构
监理组长
日 期
注：由承包单位向监理报三份，审批后退一份承包单位。
A12
索 赔 申 报 表
工程名称： 合同号： 编号：

致 （监理单位）
根据合同条款 的规定，由于 要求索赔金额（人民币） 元 ，请审批，索赔的理由及经过：

抄送建设单位一份

承包单位（章）
日 期

注：1、由承建单位填制三份，监理一份，建设单位一份，承建单位自留一份；
2、由监理提出初步意见后，送建设单位。
A13
质 量 问 题 报 告 单

工程名称 合同号： 编号：

致 （监理单位）
年 月 日 时，在 发生的 的问题，报告如下：
1、原因（初步调查现结果或现场报告情况）：

2性质：

3、造成损失：

4、应急措施：

5、初步处理意见：

施工单位（章）
项目经理
日 期

注：本表一式三份，建设单位、监理单位、承建单位各一份。
B7
监理通知书回执单
工程名称： 编号：

致 （监理单位）
你公司第 号监理通知书所通知的内容，我方已于 年 月 日处理完毕，具体处理内容与结果如下：

施工单位
经 办 人
日 期

监理工程师

意 见

注：由承包单位填报三份，监理工程师签署意见后，退承包单位一份，报工程部一份。
C1
监理工作联系单
工程名称： 编号：

致：
事由：

内容：

单 位
负责人
日 期

C2
工 程 变 更 单
工程名称： 编号：

致： （监理单位）
由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位
代 表 人
日 期

一致意见：

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字： 签字： 签字：
日期 日期 日期

一、 交工文件的分类与组卷按：中华人民共与国行业标准《石油化工工程建设交工技术文件规定》SH3503—2001（2002—05—01实施）的3.2条款执行。
二、 竣工图的编制按：中华人民共与国行业标准《石油化工工程建设交工技术文件规定》SH3503—2001（2002—05—01实施）的3.3条款执行。
三、 交工文件的格式及编号按：中华人民共与国行业标准《石油化工工程建设交工技术文件规定》SH3503—2001（2002—05—01实施）的附表A执行（在4～8页）。
四、 项目竣工文件的编制按：《乙烯分指挥部建设工程文件管理规定》的第五章（在第5～6页）执行。
五、 交工文件的书写工具、书写要求、CAD要求执行中华人民共与国行业标准《石油化工工程建设交工技术文件规定》SH3503—2001（2002—05—01实施）的3.1.6条款（在第2页）。
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