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1、农民专业合作社登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息 名 称 ***县板辽村**种养专业合作社 备用名称1 备用名称2 名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码 住 所 湖北 省（市/自治区） 恩施 市（地区/盟/自治州）***县（自治县/旗/自治旗市区） 容美 乡（民族乡/镇/街道） 板辽 村（路/社区） 板辽坪2组 号 生产经营地 湖北 省（市/自治区） 恩施 市（地区/盟/自治州）***县（自治县/旗/自治旗市区） 容美 乡（民族乡/镇/街道） 板辽 村（路/社区
2、 板辽坪2组 号 联系电话 邮政编码 □设立 法定代表人姓名 成员出资总额（元） 20万元 （贰拾万元） 成员总数：5（名） 其中：农民成员4（名）所占比例80 % 企业、事业单位或社会团体成员：0（名）所占比例0 % 业务范围 鸡、羊、猪的饲养；蔬菜、中药材种植；销售本合作社成员饲养的鸡、羊、猪及自产的蜂蜜；销售本合作社成员种植的蔬菜和中药材；箬叶的收购和粗加工；农业生产资料的购买；为本合作社成员提供种养技术服务。 □变更 变更项目 原登记内容 申请变
3、更登记内容 □备案 分支机构 □增设 □注销 名称 注册号/统一社会信用代码 登记机关 登记日期 章程 □初次备案 □章程修正案 □修改后的章程 其他 □成员名册 □ 联络员 □财务负责人 □注销 注销原因 □章程规定的解散事由出现 □成员大会决定解散 □因合并或分立需要解散 □依法被吊销营业执照或者被撤销 □法律、行政法规规定的其他解散情形 分支机构办理注销登记情况
4、 清算公告情况 公告报纸名称 公告日期 清税情况 □已清理完毕 □未涉及纳税义务 □申请人声明 本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。 法定代表人签字： 清算组负责人签名： 盖章 年 月 日 附表1 法定代表人信息 姓 名 ** 固定电话 移
5、动电话 ** 电子邮箱 **@139 身份证件类型 身份证 身份证件号码 *** （身份证件复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行和农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名：
6、 年 月 日 附表2 农民专业合作社成员出资清单 项目 序号 出资成员 姓名或名称 出资方式 出资额 （元） 出资成员 签名或盖章 1 ** 货币 12万 2 ** 货币 2万 3 ** 货币 2万 4 ** 货币 2万 5 ** 货币 2万
7、成员出资总额：20万（贰拾万）（元） 法定代表人签名： 年 月 日 附表3 农民专业合作社成员名册 项目 序号 成员姓名 或名称 证件名称及号码 住所 成员类型 1 * 身份证* ***县容美镇板辽村 企业法人 2 * 身份证* ***县容美镇板辽村 农民自然人 3 * 身份证* ***县容美镇板辽村 农民自然人 4 * 身份证* ***县容美镇板辽村 农民自然人 5 * 身份证* ***县容美镇板辽村 农民自然人 6 7 8
8、9 10 成员总数： 5 （名） 其中：农民成员： 4 （名）所占比例：80 % 企业、事业单位或社会团体成员：0 （名）所占比例：0 % 本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日
9、 附表4 农民专业合作社成员身份证明复印件 成员身份证明复印件粘贴处 5 / 13 附表5 指定代表或者委托代理人的证明 指定代表或者委托代理人姓名：*** 指定代表或委托代理人的权限：办理塔板种养专业合作社名称预先核准、设立登记及其他手续事宜 同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自2016年8月28日至2016年12月28日 指定代表或委托代理人联系电话 固定电话： 移动电话：*** （指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处） 委托人（全体设立人 □ 法定代表人 □ 清算组全体
10、成员 □ ）签名或盖章： 年 月 日 附表6 联络员信息 姓 名 *** 固定电话 移动电话 ** 电子邮箱 **@139 身份证件类型 身份证 身份证件号码 ** （身份证件复印件粘贴处） 注：联络员主要负责本社和登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。 附表7 财务负责人信息
11、 姓 名 ** 固定电话 移动电话 电子邮箱 811690829 身份证件类型 身份证 身份证件号码 ***828199401020039 （身份证件复印件粘贴处） 农民专业合作社登记（备案）申请书 填写说明及规范 注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。 一、填写说明 1.本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立、变更、备案及注销登记。 2.向登记机关提交的申请书只填写和本次申请有关的栏目。 3.申请农民专业合作社设立登记，填写“基本信息
12、栏、“设立”栏有关内容和附表1“法定代表人信息”、附表2“农民专业合作社成员出资清单”、附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”、附表5“指定代表或者委托代理人的证明”、附表6“联络员信息”及附表7“财务负责人信息”。“申请人声明”由农民专业合作社拟任法定代表人签署。 4.农民专业合作社申请变更登记，填写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。“申请人声明”由农民专业合作社原法定代表人或者拟任法定代表人签署。申请变更同时需要“备案”的，同时填写“备案”栏有关内容。申请农民专业合作社法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；
13、申请农民专业合作社成员变更及投资情况变更的，应填写、提交农民专业合作社成员基本信息及投资情况（附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”）。变更项目可加行续写或附页续写。 5.农民专业合作社增设（注销）分支机构应向原登记机关备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由法定代表人签署。“增设（注销）分支机构”项可加行续写或附页续写。 6.农民专业合作社申请章程修订或其他事项备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容并加盖农民专业合作社公章。申请联络员备案的，应填写附表6“联络员信息”。“申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签署。申请清算
14、组备案的，“申请人声明”由农民专业合作社清算组负责人签署。 7.办理农民专业合作社设立登记填写名称预先核准通知书文号，不填写注册号/统一社会信用代码。办理变更登记、注销登记、备案填写注册号/统一社会信用代码，不填写名称预先核准通知书文号。未进行名称预先核准，按拟使用优先顺序填写“名称”和“备用名称”。 8.“业务范围”栏应根据农民专业合作社章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。 9.申请注销登记，填写“基本信息”栏及“注销”栏。“申请人声明”由清算组负责人签署，加盖农民专业合作社公章。 10.申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。 二、填写规范 1.农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包含市辖区）行政区划名称。名称中的字号应当由2个以上的汉字组成，可以使用农民专业合作社成员的姓名作字号，不得使用县级以上行政区划名称作字号。名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务范围或者经营特点。名称中的组织形式应当标明“专业合作社”字样。 2.农民专业合作社设立时自愿成为该社成员的人为设立人。 3.申请人应当按要求如实填写财务负责人信息、联络员信息。
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