骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨质疏松诊疗与治疗进展,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第1页,一.概论,1.,骨质疏松,其定义为低骨量和骨组织微细结构破坏，致使骨脆性增加和轻易发生骨折一个全身性骨胳疾病。,骨质疏松发病率随年纪增加而升高，有显著性别差异，女性多于男性。,伴随人类寿命延长,人口老龄化必定会造成骨质疏松症及其引发骨折严重威胁着中、老年人健康。预测在今后,50,年,全世界范围髋骨骨折例数将有大幅度增加,其中,1/4,将发生在北美和欧洲,超出二分之一发生在亚洲,尤其是中国。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第2页,2.,病因和危险原因,遗传：,雌激素缺乏,骨质疏松多见于白种人，其次为黄种人，黑人较少,已发觉多个与骨质疏松发病相关基因，如维生素,D,受体基因、,I,型,胶原基因、雌激素受体基因等,骨质疏松发生在绝经后妇女尤其多见，卵巢早衰，骨质疏松提前出现，这说明雌激素降低是一个主要发病原因。,雌激素缺乏轻易有骨量丢失机制尚不明，可能是因为雌激素缺乏，骨对甲状旁腺素敏感性增加，造成骨吸收增加；也可能是雌激素直接作用于骨组织（因已证实成骨细胞上有雌激素受体）,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第3页,PTH,降钙素（CT）,多数学者报道，血,PTH,浓度随年纪增加而增高,30%,或更多，因而认为老年性骨质疏松与甲状旁腺素升高相关,因老年人肾功效生理性减退，,1,，,25(OH),2,D,3,生成降低，血钙值降低，从而刺激,PTH,分泌,有研究显示：绝经后妇女血,CT,值比绝经前妇女低，所以认为血,CT,值降低可能为女性易罹患骨质疏松原因之一。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第4页,1,，,25(OH),2,D,3,营养原因,老年人血,1,，,25(OH)2D3,降低，与老年人光照少、肾功效减退、肾,1,-,羟化酶活性降低相关。,1,，,25(OH)2D3,降低致小肠钙吸收降低，血钙下降，继发甲状旁腺功效亢进，骨吸收增加，骨量降低。,钙：已发觉幼年时钙摄入量与成年时骨峰值直接相关。有作者观察低钙饮食者3/4,患有骨质疏松，而高钙饮食者仅,1/4,患有骨质疏松,长久蛋白质营养缺乏：造成血浆蛋白降低，骨基质蛋白合成不足，新骨形成落后，同时有钙缺乏，骨质疏松即会加紧出现。但高蛋白饮食有尿钙排出增多。,维生素,C,：是骨基质羟脯氨酸合成不可缺乏，如缺乏可致骨基质合成降低,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第5页,运动,其它,运动是预防骨量丢失主要办法。运动能够改进和维持骨结构、能促进血液循环、促进体液调整、利于血钙向骨内输送和破骨细胞向成骨细胞转变。适宜体育运动还可促进肠道中钙吸收,并促进胃肠道蠕动,促进消化功效,提升饮食营养物质吸收率。,酗酒、吸烟、咖啡因摄入、长久服用皮质类固醇激素、甲状腺激素等均是本病发生危险原因。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第6页,二.骨质疏松分类,原发性骨质疏松,继发性骨质疏松,青少年型特发型,青年成人特发型,老年退化型,绝经后骨质疏松症,老年性骨质疏松症,这两类少见,继发性骨质疏松症是因为某种疾病或药品等诱,因引发骨质疏松症,如内分泌性骨质疏松症、营养缺乏性骨质疏松症、药品性骨质疏松症、肾性骨质疏松症 等,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第7页,1.I,型和,II,型骨质疏松特点,I,型,(,绝经后,),II,型,(,老年性,),年纪,女/男比,骨量丢失,易骨折部位,饮食钙摄入,小肠钙吸收,甲状旁腺功效,1,25-(OH)2D3生成,主要发病原因5570,6:1,松质骨大于皮质骨,锥体、远端桡骨,主要,降低,降低或正常,继发降低,雌激素缺乏,70,2:1,松质骨等于皮质骨,股骨、锥体、尺桡骨,十分主要,降低,增高,原发降低,年纪老化,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第8页,原发性骨质疏松发病机理,型,肾功效减退,因增龄,使骨形成,维生素,D,受体数目,1,羟化酶,1,25(OH),2,D,3,肌肉力量及顺应性神经肌肉协调,血钙,矿化,继发性,PTH,低骨量,骨软化,骨折,易跌倒,日晒不足,骨质疏松,血睾酮水平,CT,基质及,CT,贮备功效,肠及肾吸收钙,胃、肠内主动性钙运转障碍,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第9页,肾上腺皮质激素性骨质疏松症,2.,常见,继发性骨质疏松症,包含内源性皮质类固醇激素过多（库欣综合征）和外源性（长久皮质激素治疗）两种。是一个常见继发性骨质疏松,库欣综合征伴骨质疏松者最少占,40%,使用超出生理剂量激素,6,个月以上,几乎,50%,患者可发生激素性骨质疏松症,;,其发病机制较复杂，还未完全说明。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第10页,肾上腺皮质激素性骨质疏松症发生机制,糖皮质激素,抑制成骨细胞,尿钙排泄增加,维生素,D,代谢障碍,血钙浓度降低,肠钙吸收降低,性激素分泌降低,骨形成降低,甲状旁腺素分泌增加,骨吸收增加,肾上腺皮质激素性骨质疏松,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第11页,2.,常见,继发性骨质疏松症,糖尿病致骨质疏松症,1,型糖尿病能够诱发骨质疏松症已得到国内外学者一致必定,至于,2,型糖尿病与骨质疏松症关系还有分歧。,但伴随研究进展和对样本观察时间延长,当前研究已证实,2,型糖尿病也含有不少诱发骨质疏松症原因,一样含有骨折风险。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第12页,糖尿病致骨质疏松症可能机制,糖尿病,高血糖,肾脏损害,尿钙排出增加,血钙降低,PTH,或其活性升高,成骨细胞活性降低,骨形成降低,骨吸收增加,卵巢,雌激素分泌降低,糖基化终产物,骨质疏松,1-,羟化酶降低,活性,VD3,降低,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第13页,2.,常见,继发性骨质疏松症,甲状旁腺功效亢进,PTH,主要生理功效是增强破骨细胞活性，促进骨吸收，释放钙、磷入血。同时在肾脏科增加肾小管对钙吸收，降低磷吸收，并能促进,25-(OH)D3,在肾脏转化为有活性,1,25(OH)D3,，间接促进肠钙吸收。,当甲旁亢时，,PTH,过多，造成破骨细胞过于活化，因而骨吸收作用增强，发生骨质疏松。,甲旁亢包含原发性甲旁亢和继发性甲旁亢,2,种。前者多见于甲状旁腺腺瘤,后者多见于慢性肾衰竭和接收血液透析患者。二者均可引发甲状旁腺素水平异常升高,原发性甲旁亢血钙水平多升高或间歇升高,而继发性甲旁亢血钙多为正常。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第14页,2.,常见,继发性骨质疏松症,甲状腺功效亢进性骨质疏松症,垂体泌乳素瘤,甲状腺激素对骨代谢影响是双向,在正常情况下,一定水平甲状腺激素对骨骼塑建和重建发挥着主要作用。,甲亢时甲状腺素增多，使成骨细胞和破骨细胞活性都增加，破骨细胞更为显著，骨吸收超出骨形成，致骨量丢失，因而有骨质疏松。,高泌乳素血症抑制下丘脑促性腺激素释放激素分泌，从而抑制垂体黄体生成素（,LH,）分泌，造成卵巢功效被抑制，雌激素分泌降低，致使骨吸收增加。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第15页,2.,常见,继发性骨质疏松症,药品引发骨质疏松,废用性骨质疏松,临床上经常使用药品如肝素、抗癫药、抗结核药 等可引发骨质疏松，发生机制尚不十分清楚。这类骨质疏松症能够在极短时间内发生、也能够迟缓出现,这与药品使用剂量、时间长短及不一样药品特点亲密相关。,如肝素类药品引发骨质疏松症多发生于年青人,临床表现十分严重,在短时间内,(,几周、甚至几日,),就可出现骨质疏松症或多处骨折。这类骨质疏松症骨折多发生在胸椎、腰椎和肋骨。,因为运动能力受限或功效障碍而引发骨矿含量降低所致骨质疏松。外伤性脊髓损伤而造成瘫痪是引发这类骨质疏松最常见原因。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第16页,三.临床表现,疼痛、身材缩短、脊柱变形、骨折是骨质疏松症常见症状和体征。,1.,疼痛,骨吸收增加是引发骨质疏松症疼痛始动原因。在骨质疏松症病程中,因为骨吸收不停增加,骨量严重丢失,结果使骨形态和结构受到破坏。在骨小梁表现为骨小梁变薄、变细、穿孔甚至断裂,在骨皮质表现为皮质变薄、髓腔扩大。这些病理改变不但影响了骨骼内环境、也涉及到骨骼周围组织。,如骨小梁和骨皮质病理改变会引发骨内压增高,影响微循环产生淤血,骨膜应力增加等引发张力性疼痛；椎体压缩变形,首先伴随出现是脊柱失去原有稳定性,为了维持稳定,肌肉需代偿性地增加张力,再加上变形椎体对肌肉直接刺激而引发痉挛性疼痛。,引发疼痛原因,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第17页,三.临床表现,疼痛部位,以腰背部疼痛最多见,疼痛范围是以脊柱为中心向两侧扩散,体位改变可减轻或加重疼痛。如仰卧或短时坐位能够减轻,久坐、久立、久卧、扭转身体、前屈和后伸时会加重。其它部位也可出现疼痛,如骨盆、髋部、臀部、骶尾部、膝踝部、足跖等部位疼痛或顽固性足跟痛,较重患者可出现全身疼痛。,疼痛发生时间和频率,初起时疼痛为随人体动静状态改变而出现间歇性疼痛,以后伴随骨质疏松症发展加重为连续性疼痛,有昼轻夜重特点。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第18页,三.临床表现,疼痛性质,以酸痛、胀痛、钝痛、深部痛为主,当出现骨折时可引发急性剧痛,而椎体压缩骨折时约半数患者感到疼痛或疼痛加重。,疼痛伴发其它症状,当椎体压缩变形后可加重椎间盘病变和骨赘而伴发胸痛、下腰部疼痛、下肢放射痛或间,歇性跛行,假如马尾神经受压还会出现大、小便异常等症状。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第19页,三.临床表现,2.,身材缩短、脊柱变形,3.,骨折,身材缩短、脊柱变形,(,以驼背为主,),是原发性骨质疏松症最常见体征。但仅在严重患者未经治疗时发生。,准确测量身高与指间距是预计患者骨质疏松最主要指标。,骨折在骨质疏松症中不但常见,有时甚至是骨质疏松症患者首诊原因。,不一样类型骨质疏松症患者骨折好发部位也不尽相同,如,型骨质疏松症骨折好发于桡骨前端和胸、腰椎,(,压缩性骨折,),而,型骨质疏松症骨折好发于股骨上端及胸、腰椎,(,楔形骨折,),。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第20页,三.临床表现,4.,其它临床表现,因为患者出现脊柱畸形,可引发胸闷、通气障碍等症状,有些患者还可出现便秘、腹胀、上腹部不适等消化系统症状。头发脱落、牙齿松动易折也不少见。,继发性骨质疏松有原发病临床表现，或有明确外伤、长久服用药品等病史。伴随时间延长逐步出现骨痛、脊柱变形、身高变矮、压缩性骨折等。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第21页,四.试验室检验,对于骨质疏松患者，应常规检验血常规、血钙、磷和碱性磷酸酶,(AKP),和血抗酒石酸酸性磷酸酶,(TRAP),，尿钙、尿磷、和尿羟脯氨酸，血清蛋白电泳，肝肾功等；依据相关病史可酌情检验甲状腺功效、甲状旁腺激素、血,25-(OH)D,3,和,1,25-(OH),2,D,3,。,必要时可行骨组织形态学检验；有条件者可检验相关骨转换率指标，如血清骨钙素、尿胶原吡啶啉,(Pyd),或尿胶原脱氧吡啶啉,(d-Pyd),，前者反应骨形成，后二者反应骨吸收。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第22页,五.特殊检验,普通,X,线检验：只有在骨丢失达,30%,以上时才能检测出，因而对骨质疏松早期诊疗无帮助，但确定骨折有诊疗价值。,骨密度检测：有利于早期了解骨量降低，预测骨折发生 可能性和监测给予防治药品或办法后骨量改变。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第23页,六.诊疗思绪,骨质疏松症主要危险因子,性别,年纪,雌激素缺乏,家族史,种族,体型,饮食,活动,癖好,女性,老年人，与增龄呈正相关卵巢功效不全或绝经,有骨质疏松家族史,亚洲人、欧洲人,娇小瘦弱,钙摄入不足、高蛋白饮食,体力劳动、户外活动少,饮酒、咖啡、可乐、汽水等,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第24页,六.诊疗思绪,对于骨质疏松高危人群，诊疗时应考虑以下几个问题：,行骨密度检测，以确定是否有骨量减低,排除继发性病因，若为原发性骨质疏松，尚需深入分型,确定有没有骨转换率增高,是否存在继发性甲状旁腺功效亢进,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第25页,七.诊疗,对于未出现骨折骨质疏松高危人群，在未做骨活检以确定其微细结构时，检测骨密度,(BMD),是唯一实用、有价值诊疗指标。,对于白人妇女,WHO,标准是：,BMD,在正常青年女性峰骨量均值,1,个标准差之间,正常骨量,BMD,小于正常青年女性峰骨量均值,1-2.5,个标准差之间,骨量减小,BMD,小于正常青年女性峰骨量均值,2.5,个标准差,骨质疏松,BMD,小于正常青年女性峰骨量均值,2.5,个标准差，,伴有一个或多个部位骨折,严重骨质疏松,男性尚无确定诊疗标准。这一标准可能并不适合于东方人，有些人提议修正为,BMD,小于正常青年女性峰骨量均值,2.0,个标准差作为东方女性骨质疏松症标准。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第26页,七.诊疗,原发性骨质疏松,女性在停经（正常绝经年纪,50,岁）后发生骨质疏松为绝经后骨质疏松（原发性骨质疏松,I,型），其特点包含：（,1,）骨转换率加紧，骨形成和吸收都活跃；（,2,）骨密度下降快，每年下降大于,2%,；（,3,）易发生脆性骨折（在平地跌倒就骨折，好发部位为桡骨和尺骨远端）及脊椎压缩性骨折。,不论男女,70,岁以后骨质疏松为老年性骨质疏松（原发性骨质疏松,型），其特点为（,1,）除了性激素不足外还有因为老年致,1,，,25-,（,OH,）,2D3,不足和钙不足等原因；（,2,）骨密度连续迟缓下降；（,3,）骨折好发部位是股骨颈。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第27页,七.诊疗,发生与年轻人又无显著可引发,i,继发性骨质疏松之疾病骨质疏松称为青年特发性骨质疏松。此型骨质疏松能够是局部或广泛病因不明，可能是各种原因综合结果。,继发性骨质疏松,具备原发病诊疗或有用药史等，同时有骨质疏松临床表现和骨密度表现,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第28页,八.治疗,1.,治疗内容：,去除引发骨矿丢失继发原因,防治额外骨矿丢失,纠治已丢失骨量,防治跌倒，降低骨折发生,对已骨折或致残患者进行康复治疗，以提升其生活质量,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第29页,八.治疗,2.,治疗标准与主要办法：,对因治疗：不一样病因，各有其特异治疗,抑制骨转换率：适合用于骨转换率增高者，常选取骨吸收抑制剂以预防骨量深入丢失，主要药品有雌激素类、降钙素和氨基二磷酸盐等。,增加骨量：可选取骨形成刺激剂。临床上可用有氟化物等,抑制继发性甲状旁腺功效亢进症发生，常选取骨矿化促进剂以纠正低钙血症。,其它治疗：增加皮肤日光照射，进行适合自己体力活动。对于骨痛可选取普通止痛药和降钙素或阿尔法,D,。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第30页,八.治疗,3.,基本治疗,停顿吸烟饮酒。,适当运动。,均衡饮食：蛋白质，维生素,D,、,K,、,C,矿物质如,Ca,、,P,、,Mg,、,Zn,、,Mn,、,Cu,都是骨骼需要。均衡及充分饮食可供给身体各种营养素。适合人体补钙食物包含牛奶、骨、绿色蔬菜、海带、芝麻。进食蛋白质或钠盐过多增加尿钙排量，多吃蔬菜水果可降低尿钙排出。,每日摄入钙应不少于,1000mg,元素钙因为国人饮食习惯，食物普通只供给元素钙,400,500mg/d,，故尚需补充,500,600 mg/d,元素钙，比如,1,片,/d,钙尔奇,D,。,保持不胖不瘦体型，体重指数男,24kg/m2,、女,23 kg/m2,为宜。瘦者易发生骨质疏松。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第31页,八.治疗,4.,临床上惯用药品及应用,1.,雌激素替换疗法,(HRT):,雌激素能有效地降低骨吸收，适合用于绝经后骨质疏松症患者；但又显著不良反应，主要有诱发月经、体液潴留和乳腺疼痛，和乳腺癌、子宫内膜癌发病存在着联络，,并能够引发心肌梗塞、中风、深静脉血栓形成。,同孕激素联用可降低其致癌危险性。,惯用雌激素有：尼尔雌醇、异黄酮、,7-,甲基异炔诺酮 等,3.,降钙素,：,CT,能够降低血钙,促进骨钙沉积,抑制破骨细胞活性,从而抑制骨吸收,降低骨转换。适合用于骨转换率高，尤其伴有骨痛患者。惯用有益钙宁，,10IU,，每七天两次，皮下注射；少数患者可出现面部或躯体皮肤潮红及恶心、呕吐等胃肠道不适反应。,2.,选择性雌激素受体调整剂,(SERM),：选择性作用于雌激素受体亚型，主要作用是抑制破骨细胞活性，降低锥体骨折发生率，而髋骨和其它非脊椎骨骨折发生率未能降低。临床应用如,他莫昔芬、雷诺昔芬。不引发乳腺癌。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第32页,八.治疗,5.,氟化物,：是骨形成有效刺激剂，可增加锥体和髋部骨密度。,临床惯用有特乐定。,4.,双膦酸盐类药品,:,是一类人工合成化合物,它在体内主要集积在活性骨表面,与羟基磷灰石有强结合作用,在体内和体外均显示出强抑制骨吸收作用。是治疗骨质疏松首选药品。骨质疏松越严重越优先考虑双膦酸盐类。,应用于临床药品主要有依屈膦酸盐,(Etidronate,羟乙膦酸钠,),、氯屈膦酸盐、帕屈膦酸盐、阿屈膦酸盐等,6.,钙剂和维生素,D,：,每日摄入钙量,10001500mg,可单独或帮助雌激素增加骨密度。同时可补充一定量维生素,D,，每日,400-500U,，以促进钙吸收。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第33页,八.治疗,7.,他汀类药品：增加骨形态形成蛋白,(BMP)-2 mRNA,基因表示，有刺激成骨作用，服用他汀类药品妇女非暴力骨折发生率显著下降，腰椎和腰部,BMD,增加显著，所以被认为是最具潜力骨形成促进药品。,8.,骨髓基质干细胞治疗：,骨髓基质干细胞含有向脂肪细胞和成骨细胞分化双向分化潜能特点，为治疗骨质疏松症研究提供了新路径。,9.,成骨生长肽,(OGP),：,对成骨细胞分化，成熟和合成，分泌碱性磷酸酶,(ALP),及骨形成因子有显著促进作用，是一个很有希望骨形成促进药。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第34页,八.治疗,5.,选择适当治疗方法,普通患者，不论性别与年纪，尤其是严重骨质疏松者，首选二膦酸盐，,骨痛严重，包含骨折后疼痛，先用降钙素,12,月，疼痛减轻后可用其它药品。多数患者治疗,1,个月后可使疼痛显著减轻，若局部仍有显著疼痛，应予检验寻因。,若有胃病不能耐受二磷酸盐切勿,SERM,禁忌证者可用,SERM,。,绝经时间不长且无,HRT,禁忌症者用,HRT,。早期绝经后骨质疏松用,HRT,且治疗时间不超出,5,年疗效必定，也比较安全。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第35页,八.治疗,70,岁以上老年人多多年老体弱，往往有心脑血管梗塞史，故,HRT,及,SERM,均不宜使用。老年人卧床及静坐时间多，易发生静脉栓塞及炎症，亦不宜用上述药品。假如老年人有胃病则二磷酸盐也不能耐受。所以如骨痛显著先用降钙素治疗，疼痛好转后用罗钙全，强调基础办法，勉励适当运动提升健康水平，加以中药补肝强肾，疾病能够好转。,青年特发性骨质疏松：如骨质疏松及疼痛严重，亦可用二磷酸盐和（或）降钙素治疗。且并非性激素缺乏所致，故不用,HRT,或,HERM,。不少患者病情轻或只有局部骨质疏松则强调防治骨质疏松基础办法，如注意营养，勉励运动，补充钙剂及生理剂量维生素,D,。,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第36页,八.治疗,6.,继发性骨质疏松治疗,继发性骨质疏松治疗关键在于去处造成骨质疏松原发性疾病，如：,内分泌腺功效减退者用激素替换治疗,功效亢进者用药品抑制或手术切除,药品引发者给予减量或停药，并依据病情选择各种治疗骨质疏松药品,骨质疏松的诊疗和治疗进展专家讲座,第37页,