特殊体质学生表格.doc

特殊体质学生调查通知
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“特殊体质学生调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
附：学生特殊体质调查表

平阴县实验学校
年 月

回 执
学校：
贵校下发的《特殊体质学生调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：
。

家长签名：
时 间： 年 月 日

特殊体质学生调查表
学生姓名

所在班级

家庭电话

家庭详细住址

特 殊 体 质 登 记 表
名称
身体状况
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病

血液病

软骨病

哮 喘

血友病

易流鼻血

糖尿病

癫 痫

肝 炎

肾脏病

疝 气

肺结核

肿瘤部位

过敏部位

肢体残障部位

曾经骨折部位

曾经开刀部位

其 它

您孩子不宜参加的学校活动有

学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作无指定医院）如未指定特殊医院，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
联系人
手机号码
家庭电话
办公电话
备选联系人
电话
父亲

亲朋好友1

母亲

亲朋好友2

注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
平阴县实验学校
年 月 日

特殊体质学生登记表
学生姓名

性别

班级

相

片
出生年月日

民族

籍贯

父（电话）

母（电话）

家庭住址

本
人
身
体
情
况

本人签名：
年 月 日

家
长
意
见

家长签名：
年 月 日

学
校
意
见

学校盖章：
年 月 日

特殊体质学生安全责任协议书
甲方：平阴县实验学校
乙方： （学生监护人：父母）
为落实学校安全责任，加强安全防范，保证特殊体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：
一、甲方责任
1、建立特殊体质学生档案。
2、每学期开学初，向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。涉及学生隐私的，甲方应当保密。
3、必要时，对特殊体质或者特殊疾病学生特殊对待。对不适宜在校学习的学生，建议其请假或者休学。
4、特殊体质学生在校期间有异常反应，甲方及时和家长联系，并告知家长或医生在校时的异常情况。
二、乙方责任
1、特殊体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。
2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。
3、按医院相关要求做好对子女的身体复查，避免发生意外。
4、学生在上学、放学途中，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外和学校无关。
三、其他事项
1、本制度所称特殊体质或者特殊疾病主要是指身体健康状况异常或者患有肺结核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、癫痫等慢性病。
2、如学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。
3、特殊体质学生因自身特异体质原因造成事故的甲方不承担任何责任。
协议一式四份，甲方（班主任、校医、办公室）三份、乙方存一份，签字后生效。

甲方（签字）： 乙方（签字）：
（签章） （签章）
年 月 日 年 月 日
特殊体质学生病例证明
年 月
学生姓名

性别

班级

相

片
出生年月日

疾病种类

父（电话）

母（电话）

家庭住址

粘
贴
病
例
证
明

家
长
意
见

家长签名：
年 月 日

特殊体质学生告知书

（家长、班主任、体育教师）

年级 班 同学（男、女），经 医院诊断、家长告知、学校统计。该生患有 疾病。不易参加体育活动等剧烈运动。请学生、家长、教师，注意平时的教学活动，注意保护学生的隐私！特此告知。

平阴县实验学校卫生室
年 月 日

告知书存根
特殊体质学生告知书

（家长、班主任、体育教师）

年级 班 同学（男、女），经 医院诊断、家长告知、学校统计。该生患有 疾病。不易参加体育活动等剧烈运动。请学生、家长、教师，注意平时的教学活动，注意保护学生的隐私！特此告知。

家长签字：
班主任签字：
体育教师签字：
平阴县实验学校卫生室
年 月 日