外科心血管外科疾病.doc

三、 心血管外科疾病
〔一〕冠状动脉粥样硬化性心脏病
【诊断标准】
1.可有心绞痛或心肌梗死的临床表现。
2.心电图可有ST段或T波异常或者陈旧心肌梗死的特点。
3.超声心动图可发现室间隔或室壁运动异常，或发现室壁瘤形成、室间隔穿孔、二尖瓣反流等心肌梗死后并发症情况。
4.放射性核素检查示心肌缺血。
5.选择性冠状动脉造影明确显示冠状动脉病变。
【入院标准】
1.冠状动脉病变具有以下解剖学特点者：〔合并心绞痛或无心绞痛病症的患者〕
〔1〕左主干病变；
〔2〕左前降支与与左盘旋支近端狭窄70% 以上；
〔3〕冠状动脉三支病变；
〔4〕冠状动脉一支或两支病变时左前降支的近端狭窄，无创检查显示存在大面积心肌缺血或左室射血分数低于50%；
〔5〕冠状动脉一支或两支病变，不涉及左前降支的近端病变，但存在无创性检查显示病变的血管所支配的大面积心肌仍存活；
〔6〕具备上述解剖学特点，同时合并有左心功能低下者，更应首先考虑冠状动脉旁路移植术治疗。左心功能低下，有大量存活的、无收缩功能、可再血管化的心肌，不包括上述的冠状动脉解剖特点者亦可考虑手术治疗。
〔7〕稳定心绞疼患者尽管实施了最大程度的非侵入性治疗，心绞痛病症仍影响日常生活者；同时冠状动脉病变适合外科手术。
〔8〕药物控制不佳的顽固的持续或反复发作的心肌缺血，大面积的心肌处于危险状态，冠状动脉病变适合外科手术；非外科治疗手段〔包括再血管化治疗〕无法实施或不是最正确选择者。
2.ST段抬高性心肌梗死患者：
〔1〕冠状动脉成形术失败，病人疼痛病症持续或血流动力学不稳定，而冠脉病变适合外科治疗者；
〔2〕在进展期的ST段抬高性心肌梗死的早期〔6-12小时内〕，冠脉病变适合外科手术治疗，而溶栓或PCI不适合或者失败的病例；
〔3〕超过7天的心肌梗死病人，冠脉病变符合前述解剖特点的，均可考虑实施外科手术。
3.急性心肌梗死后，出现下述情况者：
〔1〕心肌梗死后室间隔穿孔或二尖瓣返流；
〔2〕心源性休克，伴ST段抬高，或者左束支传导阻滞，或者晚期心肌梗死，心肌梗死后36小时内出现休克，而且出现休克后18小时内可以再血管化；
〔3〕存在致命性的室性心律失常，同时左主干狭窄大于50%或〔与〕三支病变；
〔4〕室壁瘤形成，且室壁瘤较大，严重影响心脏功能；室壁瘤内附壁血栓形成；或室壁瘤诱发致命性心律失常者。
〔5〕左主干病变导致的致命性心律失常；
〔6〕冠脉三支病变导致的致命性心律失常者；
〔7〕可以被再血管化的冠脉一支或两支病变导致的致命性心律失常者；
〔8〕左前降支近端病变的一支或两支病变导致的致命性心律失常者。
尤其是具备上述解剖病变，经历过心肺复苏抢救或出现持续性室性心律失常者，更应考虑积极手术治疗。
4.PTCA失败后出现以下情况之一者：
〔1〕心肌缺血或者面临闭塞威胁大面积的心肌；
〔2〕PTCA失败后影响血流动力学稳定；
〔3〕在重要位置留异物。
5.既往CABG术者：
〔1〕仍存在致残性的心绞痛，或明确的心肌缺血证据；
〔2〕仍存在可再血管化的远端血管；
〔3〕狭窄超过50%的粥样硬化静脉桥血管，供给左前降支或者影响大面积的心肌供血。
【转出标准】
1.转出到其他专科：
〔1〕术后心功能恢复缓慢，需转心内科继续调整治疗。
〔2〕术后出现神经、消化、呼吸、泌尿等其他系统的并发症，需转相应专科继续治疗。
〔3〕术后出现严重切口感染或胸骨哆开等并发症，需转相应专科处理。
2.转出到下级医院：
〔1〕必要条件：循环稳定,无大量血管活性药物与机械辅助；复查无需要手术处理的心脏病变；不需呼吸机辅助通气；
〔2〕有以下情况之一者：心功能恢复期；感染根本控制，但尚未到达疗程；神经系统并发症恢复期；切口清创缝合术后恢复期；重要脏器如肝、肾、肺、消化道等急性功能不全后恢复期；失血性贫血，营养不良；术后高血压、高血脂、高血糖的调控；褥疮。
【出院标准】
〔1〕术后生命体征平稳，无需要住院观察的严重并发症。
〔2〕伤口愈合可，无需要住院处理的特殊情况。
〔3〕已完成出院前的常规复查〔包括超声、胸片、心电图及血常规、血生化检查〕。
〔4〕已对患者及家属进展了出院后继续治疗的宣教工作。
〔罗新锦 许建屏〕
〔二〕主动脉瓣狭窄
【诊断标准】
1.可有乏力、晕厥、心前区疼痛、劳累后胸闷、气短、呼吸困难等病症。
2.主动脉瓣区可闻及粗糙喷射性收缩期杂音，可有脉搏细弱、主动脉收缩压及脉压降低。
3.心电图检查可有电轴左偏、左心室肥大。
4.X线检查可有左心室增大，升主动脉增宽。
5.超声心动图检查显示主动脉瓣膜回声增强，开放受限，瓣叶增厚、变形或钙化，活动度减少与瓣口缩小等征象。
6.心导管检查测定左心室与主动脉之间压力阶差增大。
【临床分期】
1.轻度狭窄：主动脉瓣瓣口面积>1.5 CM2 , 左心室与主动脉之间压力阶差小于25mmHg。
2.中度狭窄：主动脉瓣瓣口面积1.0-1.5 CM2 , 左心室与主动脉之间压力阶差25-40mmHg。
2 , 左心室与主动脉之间压力阶差大于40mmHg。
【入院标准】
1.中、重度主动脉瓣狭窄患者。
2.合并中度以上主动脉瓣关闭不全的患者。
3.合并感染性心内膜炎的患者。
4.合并冠心病、左心功能不良〔左心室射血分数<50%〕、主动脉疾病以及其他瓣膜病等需要心脏外科手术治疗的患者。
【转出标准】
1. 转出到其他专科：
〔1〕术后心功能恢复缓慢，需转心内科继续调整治疗。
〔2〕术后出现神经、消化、呼吸、泌尿等其他系统的并发症，需转相应专科继续治疗。
〔3〕术后出现严重切口感染或胸骨哆开等并发症，需转相应专科处理。
2.转出到下级医院：
〔1〕必要条件：循环稳定,无大量血管活性药物与机械辅助；复查无需要手术处理的心脏病变；不需呼吸机辅助通气；
〔2〕有以下情况之一者：心功能恢复期；感染根本控制，但尚未到达疗程；神经系统并发症恢复期；切口清创缝合术后恢复期；重要脏器如肝、肾、肺、消化道等急性功能不全后恢复期；失血性贫血，营养不良；术后高血压、高血脂、高血糖的调控；术后抗凝功能的调控；褥疮。
【出院标准】
1.术后生命体征平稳，人工瓣膜功能良好，无需要住院观察的严重并发症。
2.伤口愈合可，无需要住院处理的特殊情况。
3.已完成出院前的常规复查〔包括超声、胸片、心电图及血常规、血生化检查〕，无需要住院处理的特殊情况。
4.已对患者及家属进展了出院后继续治疗的宣教工作。
〔林野 罗新锦 许建屏〕
〔三〕主动脉瓣关闭不全
【诊断标准】
1.可有晕厥、心前区疼痛、劳累后胸闷、气短、呼吸困难等病症。
2.体格检查：心尖部可见抬举性搏动，脉压差大，水冲脉，可听到股动脉枪击音等阳性周围血管征，主动脉瓣区可闻及叹气样舒张期杂音，向心尖传导。
3.心电图检查可有电轴左偏、左心室肥大，也可能出现异常Q波。
4.X线检查可有左心室增大，升主动脉增宽。
5.超声心动图检查显示主动脉瓣叶舒张期未能对拢闭合，超声多普勒检测可估计返流程度。
6.左室造影可以观察主动脉瓣返流程度。
【入院标准】
1.中、重度主动脉瓣关闭不全患者。
2.合并中度以上主动脉瓣狭窄的患者。
3.合并感染性心内膜炎的患者。
4.合并并冠心病、左心功能不良〔左心室射血分数<50%〕、主动脉疾病以及其他瓣膜病等需要心脏外科手术治疗的患者。
【转出标准】
1.转出到其他专科：
〔1〕术后心功能恢复缓慢，需转心内科继续调整治疗。
〔2〕术后出现神经、消化、呼吸、泌尿等其他系统的并发症，需转相应专科继续治疗。
〔3〕术后出现严重切口感染或胸骨哆开等并发症，需转相应专科处理。
2转出到下级医院：
〔1〕必要条件：循环稳定,无大量血管活性药物与机械辅助；复查无需要手术处理的心脏病变；不需呼吸机辅助通气；
〔2〕有以下情况之一者：心功能恢复期；感染根本控制，但尚未到达疗程；神经系统并发症恢复期；切口清创缝合术后恢复期；重要脏器如肝、肾、肺、消化道等急性功能不全后恢复期；失血性贫血，营养不良；术后高血压、高血脂、高血糖的调控；褥疮。
【出院标准】
1.术后生命体征平稳，人工瓣膜功能良好，无需要住院观察的严重并发症。
2.伤口愈合可，无需要住院处理的特殊情况。
3.已完成出院前的常规复查〔包括超声、胸片、心电图及血常规、血生化检查〕，无需要住院处理的特殊情况。

4.已对患者及家属进展了出院后继续治疗的宣教工作。
〔林野 罗新锦 许建屏〕
〔四〕二尖瓣狭窄〔风湿性心脏病〕
【诊断标准】
1.呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血等病症。
2.听诊心尖区局限的隆隆样舒张期杂音，第一心音亢进，肺动脉区第二心音亢进。
3.心电图：左房扩大，“二尖瓣型P波〞；或心房纤颤。
4.X-RAY：双肺淤血；左房右室增大，肺动脉段突出；侧位片食道受压。
2。
6.临床分期：
2。
2。
2。
7.心功能分级〔NYHA〕：
I级：活动量不受限。
II级：活动量轻度受限。
III级：体力活动明显受限。
IV级：休息状态下也有心衰病症。
【入院标准】
1.二尖瓣中度以上狭窄。
2.心功能II-IV级。
3.合并血栓或栓塞。
4.合并心房纤颤。
5.合并感染性心内膜炎。
6.狭窄合并较明显关闭不全。
【转出标准】
1.转出到其他专科：
〔1〕术后心功能恢复缓慢，需转心内科继续调整治疗。
〔2〕术后出现神经、消化、呼吸、泌尿等其他系统的并发症，需转相应专科继续治疗。
〔3〕术后出现严重切口感染或胸骨哆开等并发症，需转相应专科处理。
2.转出到下级医院：
〔1〕必要条件：循环稳定,无大量血管活性药物与机械辅助；复查无需要手术处理的心脏病变；不需呼吸机辅助通气；
〔2〕有以下情况之一者：心功能恢复期；感染根本控制，但尚未到达疗程；神经系统并发症恢复期；切口清创缝合术后恢复期；重要脏器如肝、肾、肺、消化道等急性功能不全后恢复期；失血性贫血，营养不良；术后高血压、高血脂、高血糖的调控；褥疮。
【出院标准】
1.术后生命体征平稳，人工瓣膜功能良好，无需要住院观察的严重并发症。
2.伤口愈合可，无需要住院处理的特殊情况。
3.已完成出院前的常规复查〔包括超声、胸片、心电图及血常规、血生化检查〕，无需要住院处理的特殊情况。
4.已对患者及家属进展了出院后继续治疗的宣教工作。
〔王现强 罗新锦 许建屏〕
〔五〕房间隔缺损〔继发孔型〕
【诊断标准】
1.病史：活动后心悸、气促等。
2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔与杂音，第二心音固定分裂等。
3.超声心动图：右心房与右心室增大、室间隔与左室后壁同向运动等右心负荷过重表现，房间隔中部连续性中断。
【入院标准】
1.房间隔缺损诊断明确。
2.超声示右心容量负荷增加，左向右分流。
3.胸片示肺血增多。
4.心导管检查Qp／Qs >1.5。
【转出标准】
1.转出到其他专科：
(1)术后心功能恢复缓慢，需转心内科继续调整治疗。
(2)术后出现神经、消化、呼吸、泌尿等其他系统的并发症，需转相应专科继续治疗。
(3)术后出现严重切口感染或胸骨哆开等并发症，需转相应专科处理。
2.转出到下级医院：
(1〕必要条件：循环稳定,无大量血管活性药物与机械辅助；复查无需要手术处理的心脏病变；不需呼吸机辅助通气；
〔2〕有以下情况之一者：心功能恢复期；感染根本控制，但尚未到达疗程；神经系统并发症恢复期；切口清创缝合术后恢复期；重要脏器如肝、肾、肺、消化道等急性功能不全后恢复期；失血性贫血，营养不良；术后高血压、高血脂、高血糖的调控；褥疮。
【出院标准】
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查工程。
2.引流管拔除，切口愈合无感染。
3.没有需要住院处理的并发症。
〔吴信 李守军〕
〔六〕室间隔缺损
【诊断标准】
1.病史：可有反复呼吸道感染，生长发育缓慢，发现心脏杂音等。
2.体征：可有胸骨左缘3-4肋间全收缩期粗糙杂音等。
3. 超声心动图：室间隔回声连续中断，可明确室间隔各部位的缺损。多普勒超声由缺损右心室面向缺孔与左心室面追踪可深测到湍流频谱。
【入院标准】
1.诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp／Qs ≥1.5者，需要住院手术治疗。
2.对于肺血多存在严重肺部感染，经严格抗菌药物治疗仍不能改善的患者，以及严重心力衰竭经强心、利尿治疗不能改善的患者，应当考虑住院急诊手术。

3.限制性小室间隔缺损的患儿，l岁以内室间隔缺损自发闭合的可能性较大，5岁以后几乎不可能自发闭合，对于这类患者是否手术仍有争议，对家属要求手术者住院治疗。
【转出标准】
1.转出到其他专科：
〔1〕术后心功能恢复缓慢，需转心内科继续调整治疗。
〔2〕术后出现神经、消化、呼吸、泌尿等其他系统的并发症，需转相应专科继续治疗。
〔3〕术后出现严重切口感染或胸骨哆开等并发症，需转相应专科处理。
2.转出到下级医院：
〔1〕必要条件：循环稳定,无大量血管活性药物与机械辅助；复查无需要手术处理的心脏病变；不需呼吸机辅助通气；
〔2〕有以下情况之一者：心功能恢复期；感染根本控制，但尚未到达疗程；神经系统并发症恢复期；切口清创缝合术后恢复期；重要脏器如肝、肾、肺、消化道等急性功能不全后恢复期；失血性贫血，营养不良；术后高血压、高血脂、高血糖的调控；褥疮。
【出院标准】
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查工程。
2.引流管拔除，切口愈合无感染。
3.没有需要住院处理的并发症。
〔吴信 李守军〕
〔七〕动脉导管未闭
【诊断标准】
1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育缓慢、发现心脏杂音等。
2.体征：听诊可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤。
3. 心电图：典型表现示电轴左偏、左心室高电压或左心室肥大。肺动脉高压明显者，示左、右心室均肥大。
4.胸部X线：心影增大，早期为左心室增大，晚期时右心室亦增大，分流量较多者左心房亦扩大。升主动脉与主动脉弓阴影增宽，肺动脉段突出。肺动脉分支增粗，肺野充血。有时透视下可见肺门“舞蹈〞征。
5.超声心动图：在主动脉与肺动脉分叉之间可见异常的管道交通；彩色多普勒显示降主动脉至肺动脉的高速双期分流；连续多普勒可测得双期连续高速血流频谱。
【入院标准】
1.诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查Qp／Qs≥1.5，需要住院手术治疗。
2.1岁以内婴儿出现充血性心力衰竭应当积极住院手术。
3肺血管继发性病理改变尚处于可逆阶段，血流动力学仍以左向右分流为主，考虑住院手术治疗。
4.合并感染性心内膜炎者，一般需先经抗菌药物治疗，待感染控制4-6周后再行手术治疗。对少数药物治疗不能控制者，特别有赘生物脱落、发生动脉栓塞或有假性动脉瘤形成时，应当及时住院手术治疗。
【转出标准】
1.转出到其他专科：
〔1〕术后心功能恢复缓慢，需转心内科继续调整治疗。
〔2〕术后出现神经、消化、呼吸、泌尿等其他系统的并发症，需转相应专科继续治疗。
〔3〕术后出现严重切口感染或胸骨哆开等并发症，需转相应专科处理。
2.转出到下级医院：
〔1〕必要条件：循环稳定,无大量血管活性药物与机械辅助复查无需要手术处理的心脏病变；不需呼吸机辅助通气；
〔2〕有以下情况之一者：心功能恢复期；感染根本控制，但尚未到达疗程；神经系统并发症恢复期；切口清创缝合术后恢复期；重要脏器如肝、肾、肺、消化道等急性功能不全后恢复期；失血性贫血，营养不良；术后高血压、高血脂、高血糖的调控；褥疮。
【出院标准】
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查工程。
2.引流管拔除，切口愈合无感染。
3.没有需要住院处理的并发症。
〔吴信 李守军〕
〔八〕肺动脉瓣狭窄
【诊断标准】
1.病史：轻度狭窄可无病症，中重度狭窄出现活动受限、气促、易疲劳甚至猝死。
2.体征：肺动脉区听诊可闻及收缩期杂音。
显示肺动脉瓣跨瓣压差。
【入院标准】
对跨瓣压差＞50mmHg，中度以上的肺动脉瓣狭窄均应当住院进展手术治疗。
【转出标准】
1、转出到其他专科：
〔1〕术后心功能恢复缓慢，需转心内科继续调整治疗。
〔2〕术后出现神经、消化、呼吸、泌尿等其他系统的并发症，需转相应专科继续治疗。
〔3〕术后出现严重切口感染或胸骨哆开等并发症，需转相应专科处理。
2、转出到下级医院：
〔1〕必要条件：循环稳定,无大量血管活性药物与机械辅助；复查无需要手术处理的心脏病变；不需呼吸机辅助通气；
〔2〕有以下情况之一者：心功能恢复期；感染根本控制，但尚未到达疗程；神经系统并发症恢复期；切口清创缝合术后恢复期；重要脏器如肝、肾、肺、消化道等急性功能不全后恢复期；失血性贫血，营养不良；褥疮。
【出院标准】
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查工程。
2.引流管拔除，切口愈合无感染。
3.没有需要住院处理的并发症。
〔吴信 李守军〕
〔九〕法洛四联症
【ICD-10】I48
【诊断标准】
1.出生后可有进展性紫绀，活动耐力减小；可有缺氧发作史及喜蹲踞现象。
2.胸骨左缘第2~4肋间可闻及收缩期杂音；可有杵状指〔趾〕。
3.胸部X线检查可见双肺血减少，心脏呈“靴形〞，肺动脉段凹陷，心尖圆钝上翘。
4.心电图显示电轴右偏，右心房室增大。
5.超声心动图显示主动脉根部前移，骑跨于室间隔上，肺动脉或/与肺动脉瓣环发育不良，右室流出道狭窄。
【入院标准】
1.法洛四联症诊断明确。
2.缺氧发作频繁的患者，可以急诊入院。
3.无其他手术禁忌症者。
【转出标准】
1、转出到其他专科：
〔1〕术后心功能恢复缓慢，需转心内科继续调整治疗。
〔2〕术后出现神经、消化、呼吸、泌尿等其他系统的并发症，需转相应专科继续治疗。
〔3〕术后出现严重切口感染或胸骨哆开等并发症，需转相应专科处理。
2、转出到下级医院：
〔1〕必要条件：循环稳定,无大量血管活性药物与机械辅助；复查无需要手术处理的心脏病变；不需呼吸机辅助通气；
〔2〕有以下情况之一者：心功能恢复期；感染根本控制，但尚未到达疗程；神经系统并发症恢复期；切口清创缝合术后恢复期；重要脏器如肝、肾、肺、消化道等急性功能不全后恢复期；失血性贫血，营养不良；褥疮。
【出院标准】
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查工程。
2.引流管拔除，切口愈合无感染。
3.没有需要住院治疗的并发症。
〔吴信 李守军〕
〔十〕升主动脉瘤
【诊断标准】
1.病症：可有胸痛等病症，也可无明显病症。

2.体征：可有胸前区异常浊音区、波动性肿块、颈静脉及胸壁静脉怒张等体征；多无明显的阳性体征。
3.辅助检查：
〔1〕胸片：纵隔影增宽。
〔2〕超声心动图：升主动脉瘤样扩张，直径大于5cm，主动脉瓣无明显病变；
〔3〕CT：升主动脉瘤样扩张，直径大于5cm，主动脉窦部正常，主动脉弓部正常。
【入院标准】
1.第一诊断符合升主动脉瘤，主动脉窦部、弓部正常，主动脉瓣无明显病变，需行升主动脉人工血管置换术，无手术禁忌症患者。
2.升主动脉瘤，合并主动脉瓣狭窄需要同期行主动脉瓣替换患者。
3.升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全需要同期行主动脉瓣替换患者。
4.升主动脉瘤合并冠状动脉硬化性心脏病需要同期行冠状动脉旁路移植术患者。
5.升主动脉瘤合并Stanford A型主动脉夹层，无手术禁忌患者。
【转出标准】
1.转出到其他专科：
〔1〕术后心功能恢复缓慢，需转心内科继续调整治疗。
〔2〕术后出现神经、消化、呼吸、泌尿等其他系统的并发症，需转相应专科继续治疗。
〔3〕术后出现严重切口感染或胸骨哆开等并发症，需转相应专科处理。
2.转出到下级医院：
〔1〕必要条件：循环稳定,无大量血管活性药物与机械辅助；复查无需要手术处理的心脏病变；不需呼吸机辅助通气；
〔2〕有以下情况之一者：心功能恢复期；感染根本控制，但尚未到达疗程；神经系统并发症恢复期；切口清创缝合术后恢复期；重要脏器如肝、肾、肺、消化道等急性功能不全后恢复期；失血性贫血，营养不良；术后高血压、高血脂、高血糖的调控；术后抗凝功能的调控；褥疮。
【出院标准】
1.体温正常，血常规、电解质检查无明显异常。
2.引流管拔除、切口愈合无感染。
3.没有需要住院处理的并发症与/或其他合并症。
4.胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI证实人工血管通畅，吻合口无假性动脉瘤形成，瓣膜活动正常，无瓣周漏，无相关并发症。
〔吕小东 常谦〕
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