抗栓药物简介上课讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗栓药物简介,血栓的形成,动态平衡,凝血系统,抗凝血系统,打破动态平衡是导致血栓形成的原因,1.,血液高凝状态,脱水，妊娠产后，手术后，高脂血症（或高脂饮食），肾病综合征，吸烟及肿瘤等。,2.,内皮细胞受损,静脉内膜炎症、动脉粥样硬化、风湿性疾病、感染性疾病（细菌性心内膜炎）、心肌梗死等,3.,血液动力学改变,长期制动、动脉瘤、心脏室壁瘤,Company Logo,血管损伤,血管内皮下组织,血管收缩,血小板激活,（粘附、聚集、释放）,凝血系统激活,血小板止血栓（初步止血）,纤维蛋白形成,血凝块形成（有效止血）,生理性止血过程示意图,5-HT,TXA2,血小板激活与血栓形成,Company Logo,凝血因子,I,纤维蛋白原,Fibrinogen,VIII,抗血友病因子（,AHF),Antihemophilic factor,II,凝血酶原,Prothrombin,IX,血浆凝血激酶（,PTC)Plasma thromboplastin,III,组织凝血酶,Tissue thromboplastin,X,凝血酶原激酶原,Strart-power factor,IV Ca,2+,XI,血浆凝血激酶前质,(PTA),Plasma thromboplastin precursors,V,前加速素,Proaccelerin,XII,接触因子,Hageman factor,VII,前转变素,Proconvertin,XIII,纤维蛋白稳定因子,Fibrin stabilizing factor,XIa,IXa,VIIa-III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,（接触性血栓途径）,外源性凝血系统,（自身血栓途径）,凝血机制,凝血瀑布,XIIa,血小板,激活,血栓的类型,动脉系统血栓形成,高度依赖血小板,抗血小板,+,抗凝治疗,静脉系统血栓形成,对血小板依赖较低,抗凝治疗为主,心腔内血栓形成,对血小板依赖介于动静脉之间,高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗,动脉血栓形成,管腔小，压力高，流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成,血小板血栓。,动,脉,T M,PGI,2,预防和治疗动脉系统血栓,抗血小板+抗凝治疗,静脉血栓形成,静脉,T M,PGI,2,预防和治疗静脉系统血栓,抗凝治疗为主,管腔大，压力低，流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集，但易于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓。,抗血小板药物,Company Logo,抗血小板药物的分类,一、血小板膜受体拮抗剂,血小板,ADP,受体拮抗剂：,氯吡格雷,、普拉格雷、噻氯匹定、,替格瑞洛,、腺苷,胶原受体拮抗剂：,GKWEWGGPK,九肽,5-,羟色胺受体拮抗剂：沙格雷酯,肾上腺素能受体拮抗剂：,受体拮抗剂,抗血小板药物的分类,二、影响花生四烯酸代谢的药物,环氧化酶抑制剂：,阿司匹林,、消炎痛、保泰松,TXA2,合成酶抑制剂：奥扎格雷钠、咪唑类药物,血栓素,A2,（,TXA2,）受体拮抗剂：塞曲司特,抗血小板药物的分类,三、升高血小板内,cAMP,的药物,腺苷酸环化酶抑制剂：前列腺素,E,、,PGI2,（依前列醇）、贝前列素钠,磷酸二酯酶抑制剂：,西洛他唑,（培达）、双嘧达莫,抗血小板药物的分类,四、纤维蛋白酶受体（,b/a,受体,）拮抗剂（作用最强的抗血小板药物）,非肽类：拉米非班、,替罗非班,合成肽：依替巴肽,抗血小板单克隆抗体：阿昔单抗,五、其他,钙拮抗剂、硝酸类药物、维生素,E,、,PFA,拮抗剂等。,Company Logo,抗凝药物,Company Logo,抗凝药物的分类,普通肝素,低分子肝素,磺达肝葵钠,维生素,K,拮抗剂,Xa,因子拮抗剂,IIa,因子拮抗剂,常用肝素类药物的对比,名称,剂量,抗,Xa,抗,a,生物利用度,剂型,低分子肝素钠,（吉派林）,0.5ml,：,5000U,1.5,水针剂,低分子肝素钙,（速碧林）,0.4ml,：,4100U,0.6ml,：,6150U,3.6,89.6,水针剂,低分子肝素钙,（立迈青）,5000U,4.0,92.1,粉针剂,依诺肝素钠,（克赛）,0.4ml,：,4000U,0.6ml,：,6000U,3.8,91.0,水针剂,达肝素钠,（法安明）,0.2ml,：,5000U,1.9,85.0,水针剂,磺达肝癸钠,（安卓）,0.5ml,：,2.5mg,Xa,因子拮抗剂,水针剂,磺达肝葵钠,的作用机理,间接的,Xa,因子拮抗剂,其抗血栓活性是抗凝血酶,III,介导的对因子,Xa,选择性抑制的结果。而对因子,Xa,的中和作用打断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增长。,肝素,/,低分子肝素的局限性,肝素（静脉注射给药）,静脉注射给药使得长期应用和,/,或家庭应用变得不现实,有发生肝素诱导的血小板减少症（,HIT,）的风险,需要监测血小板计数,长期应用有导致骨质疏松的风险,低分子肝素,皮下注射给药,有发生肝素诱导的血小板减少症（,HIT,）的风险,长期应用有导致骨质疏松的风险,华法林,的作用机理,华法林是香豆素类抗凝剂，在体内有对抗维生素,K,的作用。可以抑制维生素,K,参与的凝血因子,II,、,VII,、,IX,、,X,在肝脏的合成。,VitK,拮抗剂的局限性,药理学性质复杂,治疗窗窄,很难保持在治疗剂量范围内,与很多药物和食物之间存在相互作用,起效慢（需要数天达到有效剂量和数周达到稳定剂量）,大出血和微小出血风险,直接凝血酶抑制剂：阿加曲班,直接灭活凝血酶（因子,IIa,）的活性，对凝血酶产生没有直接作用，其作用不依赖于抗凝血酶,不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血栓结合了的凝血酶,阻断凝血瀑布的正反馈，间接抑制凝血酶的产生,治疗剂量下对血小板功能无影响，不导致血小板减少症,直接凝血酶抑制剂：比伐卢定,是水蛭素来源的水蛭肽,-1,，无需抗凝血酶，可抑制血块连接凝血酶，不与血浆蛋白结合，可发挥稳定的抗凝作用，也不引起血栓性血小板减少性紫癜。,理想抗凝药的特点,口服,疗效可预测,治疗窗宽,固定剂量,无需监测,与食物、药物相互作用小,新型口服抗凝药,口服的,Xa,因子抑制剂,利伐沙班,、阿哌沙班,口服的直接凝血酶抑制剂,达比加群酯,利伐沙班,（,Rivaroxaban,拜瑞妥）主要参数,1.,分子量,436,2.,作用位点,Xa,因子,3.,达到峰值所需时间,3h(24h),4.,半衰期,513 h,5.,生物利用度,(%),80,6.,代谢,1/3,肾脏,(,原形,),1/3,肾脏,(,活性代谢产物,),1/3,胆汁,7.,对凝血指标的影响,PT,（,）、,APTT,8.,剂量,10mg qd p.o,利伐沙班,特殊情况下的应用,性别、年龄,(18y),、体重,10 mg,qd p.o,不用调整剂量。,肾损害,轻度,(CCr 5080mL/min),或中度,(CCr 3049mL/min),肾损害，不用调整剂量,严重,(CCr1529mL/min),肾损害，和中度肾损害患者应慎用。,CCr 15mL/min,的患者不推荐使用。,肝损害,肝病伴凝血障碍和临床相关性出血危险者禁用。,中度肝损害,(Child PughB),的肝硬化患者，若无相关凝血障碍，可慎用。,其它肝病患者不需剂量调整。,不能合并用药,强的,CYP3A4,诱导剂：,Rifampicin,唑类抗真菌药,：除,Fluconazole,HIV-,蛋白酶抑制剂,几种常用药物,药物,获批的剂量及适应症,根据肾功能减量（,EMA,批准）,老年人的特殊考虑或既往发生卒中者,阿司匹林,75-100mg qd,（血管事件的二级预防）,一级预防：未确定获益,风险,氯吡格雷,75mg qd,维持,（,ACS,、,PCI,）,年龄,75,岁接受溶栓的,STEMI,患者，不推荐,300mg,负荷剂量,替格瑞洛,90mg bid,维持,（,ACS,）,患,COPD/,哮喘或严重窦房结疾病慎用，既往有脑出血禁用,b/,a,受体拮抗剂,体重调整的静脉注射,+,静滴，剂量根据分子量而不同,（高危,ACS,）,替罗非班：若,CrCl,30ml/min,，静滴量减半,年龄,70,岁者慎用，,30,天内有脑出血或缺血性卒中者禁用替罗非班，溶栓的,STEMI,患者禁用,药物,获批的剂量及适应症,根据肾功能减量（,EMA,批准）,老年人的特殊考虑或既往发生卒中者,维生素,K,拮抗剂：华法林,根据,INR,调整剂量,（房颤、,VTE,、机械瓣膜置入）,老年人需密切监测,达比加群,110mg bid,（不能用于,VTE,）,150mg bid,（非瓣膜病房颤，,VTE,）,若,CrCl,30ml/min,禁用,对于年龄,75,岁的患者，,110mg bid,颅外大出血发生率并不显著低于华法林，,150mg bid,发生率更高,利伐沙班,20mg qd,（,VTE,前,21,天,15mg bid,）,（非瓣膜病房颤，,VTE,）,若,CrCl,为,15-49ml/min,，给予,15mg,若,CrCl,15ml/min,禁用,不需根据年龄调整剂量,比伐卢定,0.75mg/kg,静推,+1.75mg/kg/h,静滴,4,小时,（接受,PCI,的,ACS,患者）,若CrCl,为,30-59ml/min,，静滴减至,1.4mg/h,若,CrCl,30ml/min,禁用,Company Logo,几种常用药物,药物,获批的剂量及适应症,根据肾功能减量（,EMA,批准）,老年人的特殊考虑或既往发生卒中者,普通肝素（,UFH,）,根据,APTT,调整,（,ACS,、,PCI,、,VTE,）,可用于严重肾功能损伤者（,CrCl,15ml/min,）,低分子肝素（,LMWHs,）,根据分子量和适应症调整,（,ACS,、,PCI,、,VTE,）,若,CrCl,30ml/min,应减量（如,bid,减为,qd,）,年龄,75,岁者由,1mg/kg bid,减量至,0.75mg/kg,；溶栓者不能给予,30mg,静推,磺达肝癸钠,2.5mg qd,（,ACS,、,VTE,）,若,ACS,患者,CrCl,为,20-50ml/min,，可考虑给予,1.5mg qd,，若,CrCl,20ml/min,禁用,Company Lo,Cr,go,溶栓药物,第一代溶栓药物：,尿激酶,、链激酶,第二代溶栓药物：重组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）,第三代溶栓药物：,TNK-,组织型纤溶酶原激活剂（,TNK-tPA,）、,瑞替普酶,（,r-PA,）、那替普酶（,n-PA,）,溶栓药物的应用,尿激酶应用于深静脉血栓,首剂,4000U/kg,，,30min,内推注（如,NS 50ml+,尿激酶,25,万,U,，静脉推注或溶栓导管注入）,维持剂量,60,万,U,120,万,U,，持续,48,72h,，必要时,5,7d,。监测血浆纤维蛋白原（,FG,）和凝血时间，,FG,1.0g/L,停药，,INR,维持在,2,3,之间。,同时低分子肝素,5000U q12h,皮下注射，连续,7,天。,Company Logo,溶栓药物的应用,尿激酶应用于动脉血栓,肺动脉栓塞,2,万,U/kg,，静滴,2h,。或者,4400U/kg 10min,内静脉推注，随后,2200U/kg/h,，维持静滴或泵人,12h,。（内科学第八版）,急性下肢动脉血栓,经导管注入,20,50,万,U,，用时,20,45min,，造影复查是否溶通，若未通可继续置管,3,7d,，每日,40,100,万,U,，用时,4h,。（无统一标准，文献报道各用量不一致）,Company Logo,降纤药物,蛇毒制剂,巴曲酶（南美矛头蝮蛇）,降纤酶（尖吻蝮蛇、长白山白眉蝮蛇）,纤溶酶（长白山白眉蝮蛇）,地龙制剂,蚓激酶,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,