外科医疗质量持续改进记录.doc

白沙黎族自治县人民医院
医疗质量和安全管理
持续改进记录本

科 室 外 科_

年 度 _2012-2013年

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量持续改进记录表填写要求
1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

白沙黎族自治县人民医院
2012年度外科医疗质量控制计划
本年度为了进一步保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，我科将继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责和权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使科室的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高我科的医疗质量及工作效率。在上一年度的基础上制定以下计划和措施：
继续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下：
一、科室医疗质量控制小组
在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：
1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理和持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。
2、结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
5、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集和本科室有关的问题，提出整改措施。
二、科室质控员
其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

白沙黎族自治县人民医院
2012年度外科医疗质量控制重点
一月份：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
二月份：传染病报告制度的执行情况
三月份：医疗设备安全
四月份医疗质量教育
五月份：急救技术掌握情况
六月份：医务人员职责落实
七月份：医疗废物的管理
八月份：手卫生和自身防护落实
九月份：医嘱制度
十月份：消毒隔离制度的执行情况
十一月份：危急值报告
十二月份：一次性医疗器械的使用

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2012、1、28
检查人员

主要检查内容
医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防

医疗质量存在问题
1、医疗安全上报表有时没有及时上报。
2、各种记录不够及时，不详细。
3、医护人员和病人及家属的沟通不够。
4患者对医疗风险的认识不足。
5、医护人员有时对患者的服务态度差。

改进措施

1、切实加强医护人员的业务培训，加强工作责任心，提高医疗护理服务质量。
2、强化法制观念，提高法律意识，加强疾病风险管理，树立风险意识。
3、及时上报医疗安全上报表。
4、重视和及时处理患者投诉。
5、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态。
效果评价
有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2012、2、28
检查人员

主要检查内容
传染病报告制度的执行情况
医疗质量存在问题
1、医生对传染病报告流程不熟悉，对传染病的报告重视程度不够。
2、传染病报告程序欠科学，报告卡填写不够详细，字迹潦草。

改进措施

1、加强传染病的培训，提高传染病的辨别能力。
2、加强医生的工作责任心。
3、充分利用计算机网络，克服手工卡片容易造成纰漏的缺点。
4、进一步加强传染病疫情的监督管理和上报的监控。

效果评价

有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2012、3、28
检查人员

主要检查内容
医疗设备安全
医疗质量存在问题
1、护理人员对设备的日常管理、维护的重要性没有足够的认识。
2、护理人员对设备的维护知识欠缺。
3、医护人员对各种设备的操作规程不熟悉。
4、设备安全检查制度不健全。

改进措施

1、完善相关制度。
2、加强设备检查。
3、严格按规程操作。
3、及时保养维护。
效果评价
有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2012、4、30
检查人员

主要检查内容
医疗质量教育
医疗质量存在问题
1、医生对质量的学习热情度不够。
2、质量教育未能持之以恒。
3、知识陈旧。

改进措施

1、加强学习，更新相关知识。
2、形成制度，持之以恒。
3、结合实际，警示教育。
效果评价
有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2012、5、30
检查人员

主要检查内容
急救技术掌握情况

医疗质量存在问题
1、多数医护人员的急救技术不熟练，动作迟缓，专业技术不过硬，从而会影响对患者的抢救时间及效果。
2、多数医生对急救设备的使用不熟悉。如气管插管、心电监护、静脉切开术、外伤包扎、骨折固定等。

改进措施

1、加强医护人员的业务基础培训，提高整体技术水平。
2、增强医护人员的急救意识，定期对他们进行培训。如心肺复苏、气管插管、心电监护、静脉切开术、外伤包扎、骨折固定等进行演练或考核，提高患者的抢救成功率，减少病死率。

效果评价

有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2012、6、30
检查人员

主要检查内容
医务人员职责落实

医疗质量存在问题
各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科研能力不强。

改进措施

1、提高认识
2、加强学习
3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等。

效果评价

有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2012、7、30
检查人员

主要检查内容
医疗废物的管理

医疗质量存在问题
1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。
2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。
3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。
4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。

改进措施

1、加强教育
2、贴好标识
3、重新装修处置室，分好区。
4、明确责任

效果评价

有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2012、8、31
检查人员

主要检查内容
手卫生和自身防护落实

医疗质量存在问题
1、个别医护人员洗手之前没有摘除手部饰物，指甲，长度超过指尖。
2、少数医护人员进行手卫生时，没有清洗到上臂下1/3。
3、产房助产士清洗双手后没有使用干手物品擦干双手、前臂和上臂。
4、个别护士在接触不同患者时，没有重新洗手。
5、个别医护人员在上台操作时没有穿隔离衣，没有戴口罩、帽子等。

改进措施

1、加强手卫生的管理和基本要求、手卫生设施、洗手和卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等。
2、加强医护人员的责任心。
3、加强医护人员的自我防护意识
效果评价
有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2012、9、29
检查人员

主要检查内容
医嘱制度

医疗质量存在问题
1、个别医嘱有涂改现象。
2、少数医嘱撤销时，有时取消医嘱没有注明时间。
3有医嘱不按时执行现象出现。

改进措施

1、加强医嘱制度的学习，严格执行医嘱制度。
2、加强工作责任心，对涂改的医嘱应重抄。
3、定期检查病历、医嘱书写情况，优秀者予相应的奖励，履教不改的点名批评，扣罚奖金。

效果评价

有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2012、10、30
检查人员

主要检查内容
消毒隔离制度的执行情况

医疗质量存在问题
1、有的病人被套、床单、枕套带有血的痕迹，护士没有做到随脏随换。
2、治疗室无菌区、清洁区及相对污染区无明确区分。
3、有些工作人员没有按照医疗废物的分类放置医疗废物。

改进措施

1、加强消毒隔离制度的学习，加强医护人员的工作责任心。
2、严格按照医疗废物的分类放置医疗废物。
3、定期检查病房，如出现错误应进行相关知识的学习，履教不改的点名批评，扣罚奖金。

效果评价

有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2012、11、30
检查人员

主要检查内容
病历书写

医疗质量存在问题
1、个别病历书写不及时完成 。
2、多数对主诉的描述不准确。
3、现病史描述简单，具有鉴别诊断意义的阳性体征描述不够详细，逻辑性不强。
4、病程记录中对病情、主要症状及体征的变化、新症状及体征的出现、用药、疗程、副作用及更改治疗方案等的分析较少。
5、上级医生查房记录过简 。
6辅助检查不完善。

改进措施

1、重新对《病历书写基本规范》的再学习和再领会。
2、加强医务人员工作责任心。努力提高自身的业务水平。
3、加强病历质控，查出问题和奖金挂钩。
效果评价
病历书写质量有待改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2013、01、27
检查人员

主要检查内容
输血质量
医疗质量存在问题
1、输血医嘱不规范。
2、输血申请单填写不完整。
3、输血记录有时漏写。
4、输血反馈单漏。

改进措施

1、加强相关知识的学习。
2、加强工作责任心。
3、加强监督检查。

效果评价

有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2013、02、27
检查人员

主要检查内容
病房安全制度的落实

医疗质量存在问题
1、病人、陪人、家人的安全教育力度不够强。
2、提示牌、安全标识不足。
3、有个别陪人在病区内吸烟。
4、对用氧病人的宣教力度不够强。

改进措施

1、加强安全教育。
2、完善各种安全标识和提示牌。
3、做好用氧安全的宣教。
4、病区内严禁吸烟。
效果评价
有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2013、3、29
检查人员

主要检查内容
死亡病例讨论和疑难病例讨论

医疗质量存在问题
1、参加人员不太齐全。
2、分析问题太简单。
3、记录不够完整。只流于形式，记录者即代表讨论者的意见，发言内容基本相同。

改进措施

1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
效果评价
有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2013、4、29
检查人员

主要检查内容
交接班制度的落实

医疗质量存在问题
1、交接班时，医生有时不查看病房，危重病人有时做不到床边交接班，有时接班医生未到，交班医已经离开岗位。
2、医生有时交接班不够详细，
3、医生交接班记录不够具体，或记录不及时，或不做记录。

改进措施

1、严格落实交接班制度。加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。

效果评价

有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2013、5、30
检查人员

主要检查内容
知情谈话制度的落实

医疗质量存在问题
1、对知情谈话重要性认识不足。
2、知情谈话做得不到位，不及时。
3、谈话的技巧掌握不够。

改进措施

1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强知情谈话制度的学习，掌握谈话的技巧。
3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。
效果评价
有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2013、6、30
检查人员

主要检查内容
抗菌药物的合理使用

医疗质量存在问题
1、应用抗菌药物的目的性不强。
2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。
3、有时出现滥用抗菌药物及越级用药的情况。

改进措施

1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强对医生专业知识责任心以及职业道德的培训，提高医生的用药水平。
3、严格掌握抗菌药物的适应症和给药途径，依据细菌培养和药物敏感试验结果选用药物，避免滥用抗菌药物。
4、严格落实抗菌药物的分级管理制度。
效果评价
有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2013、7、30
检查人员

主要检查内容
医院感染暴发的应急处理

医疗质量存在问题
1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十分熟悉。
2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。

改进措施

1、加强对相关制度的学习
2、加强对医院感染知识的培训
3、加强工作责任心
4、建章立制，加强管理
效果评价
有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
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白沙黎族自治县人民医院

外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2013、8、28
检查人员

主要检查内容
病房管理

医疗质量存在问题
1、陪人较多，存在管理问题。
2、长明灯、长流水问题。
3、清洁工不称职，病房不够清洁。

改进措施

1、加强管理
2、落实责任
3、经济处罚

效果评价

有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2013、9、30
检查人员

主要检查内容
医疗废物的管理

医疗质量存在问题
1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。
2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。
3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。
4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。

改进措施

1、加强教育
2、贴好标识
3、重新装修处置室，分好区。
4、明确责任

效果评价

有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

白沙黎族自治县人民医院
外科医疗质量管理和安全管理持续改进记录
检查日期
2013、10、30
检查人员

主要检查内容
无菌操作

医疗质量存在问题
1、个别医生进行清宫、会阴缝合手术时不戴口罩帽子，甚或不穿工作服。
2、操作前后洗手不够认真。
3、有些同志拨针不带治疗盘，一根棉枝到处走。
4、接触病人污物有时不戴手套。
5、医生未做到看每个病人都洗手。

改进措施

1、加强手卫生知识培训，提高认识。
2、加强监督检查，发现问题及时纠正。
3、申请安装非接触式水龙头。
4、申请购买便携式手消毒剂。
5、履教不改的点名批评，扣罚奖金。
效果评价
有所改进
质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日

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