PCI术后患者手术的围术期管理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/7,#,PCI,术后患者手术的围术期管理,副标题,PCI,技术的临床应用,在美国，每分钟就会发生一次由“冠状动脉”原因导致的死亡事件；美国每年行PCI手术治疗的患者高达50万人。可见，冠心病形式仍然严峻，这就规定麻醉科医生必须时刻关注PCI手术的围术期管理，一旦在临床碰到此类患者，不至于做出错误的决策。,PCI,技术的临床应用,冠脉介入技术展史,1977年，Andreas Gruentzig在苏黎世成功完毕了世界首例人体经皮冠状动脉腔内成形术；据刊登的文献报道，世界上最早的2例接受冠状动脉成形术治疗的患者仍然健在，其中一例患者在1977年（38岁）接受经皮冠状动脉腔内成形术，在接受裸金属支架植入，接受药物洗脱支架植入，该患者的手术史直观地反应了冠脉介入技术发展的历史进程,PCI,技术的临床应用,20世纪80年代，经皮冠脉腔内成形术（PTCA）的出现临时处理了冠脉堵塞的问题，但PTCA术后部分患者会发生冠脉忽然闭合。此外，中晚期冠脉再狭窄率高达50%；,20世纪90年代，裸金属支架（BMS）的出现处理了术后冠脉闭合的问题，将PCI术后再狭窄率降至20%30%，不过PCI的广泛开展仍然受限；20世纪初期，第一代药物洗脱支架（DES）的出现明显减少了PCI术后冠脉再狭窄率，但DES存在的明显问题是晚期或非常晚期时支架内血栓的形成。,PCI,技术的临床应用,支架内血栓形成,支架内血栓形成的发病率马丁路德金曾说，一种问题的处理必然伴伴随一种新问题的产生。支架内血栓形成的总体发生率为0.5%3%，由于冠脉阻塞属于突发阻塞，没有时间发展冠脉侧支循环，其导致的心肌梗死或突发死亡率为45%75%。因此，PCI术后支架内血栓形成是临床医生不容忽视的问题。,PCI,技术的临床应用,据文献报道，不一样类型支架内血栓形成发病率如下：,急性血栓在24小时之内发病，一般由于支架放置不良导致；,初期血栓在30天内发病，BMS和DES支架内血栓形成发病率均为1%；,晚期血栓在1年内发病，BMS支架内血栓形成发病率为0.1%，DES支架内血栓形成发病率为0.5%3%；,非常晚期血栓超过1年才发病，BMS支架内血栓形成发病率为0.1%，DES支架内血栓形成发病率为0.5%。,PCI,技术的临床应用,近年来，无论是植入DES还是BMS，支架内血栓形成发病率均有所下降，这重要与双重抗血小板药物治疗（DAPT）的作用有关。,PCI,技术的临床应用,支架内血栓形成的临床结局DES和BMS不仅在支架内血栓形成的发病率方面有所不一样，其临床结局也存在较大差异。历来于刊登在Anesthesia&Analgesia的研究表明，DES导致的心源性死亡率、心肌梗死率明显高于BMS。,PCI,技术的临床应用,支架内血栓形成导致的不良结局可以归因于患者自身处在高敏反应状态；冠脉内支架放置不良；支架内新的细胞增生；DES 释放的药物克制了支架内皮细胞增生，延长了支架的内皮细胞化（J Am Coll Cardiol，）。,PCI,技术的临床应用,早在 年，就有学者进行BMS 和DES 支架内皮化的有关研究，研究成果表明，BMS 在植入后69个月就可基本完毕支架内皮细胞化进程，而DES在40个月时内皮化进程才完毕30%59%（J Am CollCardiol，）。,另有研究者指出，在支架植入后，DES内血栓形成发病率为5.6%，而在这部分患者中仅有11%一直在长期服用双重抗血小板药物（European Heart Journal，）。,PCI,技术的临床应用,新型支架特点,第二代药物洗脱支架由于严重的支架内血栓形成问题，第二代药物洗脱支架（EES）出现了。与DES相比，EES支架内血栓形成明显减少，EES的优势在于其释放的药物及支架构造不一样，这样可以大大减少支架内血栓形成率（Circulation，）。,PCI,技术的临床应用,可生物降解聚合物支架药物洗脱支架重要由高分子聚合物（含药物）和支架构成。高分子聚合物在释放药物之后可引起炎症反应，导致不良反应，然而可生物降解聚合物支架的出现处理了这一问题。,可生物降解聚合物支架在药物释放后可自动进行生物降解。一项纳入28项随机对照研究的荟萃分析表明，可生物降解聚合物支架比DES具有更好的治疗效果，但不如EES。,PCI,技术的临床应用,可生物降解支架除了聚合物会引起炎症反应，支架自身也会引起炎症反应。有研究表明，金属支架的大小不仅影响支架内血栓形成，也与冠脉再狭窄率有直接关系（BMJ，）。,为了处理支架自身带来的不良反应，可生物降解支架（BVS）被研制出来，但其临床应用不尽人意。一项有关BVS的荟萃分析表明，BVS并不产生优于EES的治疗效果，且其支架内血栓形成的状况愈加严重（Circulation，）。,PCI,技术的临床应用,PCI,术后患者的围术期管理,PCI术后患者的围术期管理对麻醉科医生而言，无疑是一种巨大的考验。怎样评价支架内血栓形成与出血之间的风险平衡、与否停止DAPT、手术与否延期、与否需要心血管内科会诊、与否需要桥接治疗等，都应当由麻醉科医生谨慎考虑。,PCI,术后患者的围术期管理,支架内血栓形成的危险原因,支架内血栓形成与交感神经激活、停止DAPT、患者自身存在高危险原因等有关。,患者伴发左心功能下降、糖尿病、肾功能衰竭等疾病；患者植入3个甚至更多支架、植入的支架交叉重叠、植入的支架60mm；患者有支架内血栓形成病史；患者在急诊状况下植入支架等，都是支架内血栓形成的危险原因,PCI,术后患者的围术期管理,支架内血栓形成的风险评估,支架内血栓形成风险评估直接决定患者与否停止DAPT。早在，已经11个冠脉支架手术患者非心脏手术围术期继续使用或停止DAPT的有关指南问世，由此可见，支架血栓形成的风险评估具有十分重要。,PCI,术后患者的围术期管理,ACC/AHA有关指南我们大体可以从美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）近年来相继公布指南的进展来评估支架内血栓形成、手术时间、与否停止DAPT之间的关系。,PCI,术后患者的围术期管理,1993年，美国食品药物监督管理局（FDA）同意BMS的使用但并无有关指南；20世纪初，临床医生开始有使用BMS，并有BMS导致围术期死亡的报道；，ACC/AHA公布指南提议，BMS术后手术至少延期6周进行手术；，FDA同意DES使用，后续出现近300例不良反应的报道继而，ACC/AHA公布指南，非心脏手术应在DES术后延期一年；在EES出现后，ACC/AHA公布指南，使用EES后，再次手术应延期六个月至一年。,PCI,术后患者的围术期管理,值得一提的是，ACC/AHA公布指南，重点强调加强抗血小板治疗和延长DAPT时必须权衡缺血风险减少与出血风险增长状况：植入BMS患者的非心脏手术应推迟30天，植入DES患者应推迟6个月；若患者植入支架后因必须行外科手术不得不停止DAPT方案中的P2Y12克制剂，则应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12克制剂治疗。,但指南存在某些问题：内容不包括围术期管理、不辨别冠脉支架指征、不辨别患者自身原因和手术类别原因PCI,术后患者的围术期管理,美国和欧洲指南比较美国和欧洲的有关指南推荐的支架后手术时间相近，但美国指南更保守：欧洲指南推荐，PCI术后1个月就可以进行非心脏手术，高危险支架延期6个月进行手术；美国指南推荐，PCI术后3个月可进行手术，时间性手术可在36个月进行，择期手术6个月后进行非心脏手术。,PCI,术后患者的围术期管理,血栓形成VS出血风险,诸多循证医学证据表明，支架内血栓形成重要在PCI术后1月内发生。因而，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科手术协会（EACTS）合作制定指南，更新了DAPT方案：PCI术后与否进行手术或停止DAPT应根据患者与否存在血栓形成高风险，并行缺血风险评估后决定。,PCI,术后患者的围术期管理,在一项纳入8个随机试验、14,963例患者的荟萃分析中，有3,118例患者经历过高危PCI手术和支架内血栓形成高风险。研究显示，低出血风险评分患者长期接受DAPT可减少支架内血栓形成的发病率，且长期DAPT增长出血风险仅发生在高出血评分患者（JACC，）。,PCI,术后患者的围术期管理,综合血栓形成风险和出血风险，我们可以对不一样风险患者采用不一样的处理措施（表2）。,PCI,术后患者的围术期管理,小结,综上所述，应用于临床的支架尚不能到达有效减少冠脉再狭窄率及支架内血栓形成发病率的效果，因而DAPT仍是减少支架内血栓形成的有效手段。,PCI患者的围术期管理重点在于评估停止DAPT与出血风险之间的平衡，这同样是麻醉科医生应审慎考量的内容。,谢谢观看,