1、
食品生产许可证申请书
R食品 □食品添加剂
R首次 □变更 延续□
申请人名称：XXXX有限公司
（签字或盖章）
申请日期： 20XX 年 XX 月 XX 日
声 明
2、
按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办 法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他 申请材料内容真实、有效（复印件和原件相符）。
特此说明。
一、申请人基本情况
申请人名称
XXXXX有限公司
法定代表人
（负责人）
XXXX
食品生产许可证
编号
营业执照注册号
社会信用代码
（身份证号码）
住 所
生产地址
联 系 人
联系电话
传 真
电子邮件
变更事项
（变更、延续
3、申请时填写）
变更项目
变更前情况
变更后情况
申请人名称
住所变更
生产地址名称变更
法人变更
备注
二、食品安全管理及专业技术人员
序号
姓名
身份证号
职务
文化程度、专业
1
2
3
4
5
6
三、产品信息表
序号
食品、食品添加剂类别
类别编号
类别名称
4、
品种明细
1
2
3
4
5
6
四、食品生产加工场所信息表
序号
生产场点、工艺、工序名称
生产场点、工艺、工序所在地
1
制水间（活性炭过滤、精滤、反渗透、杀菌工序）
2
灌装灯检间（灌装、封盖、灯检工序）
3
包装间（喷码、打包工序）
4
5
6
7
8
9
10
注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。
5、食品生产许可其他申请材料清单
根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：
1.营业执照复印件；
2.食品生产加工场所及其周围环境平面图；
3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；
4.工艺设备布局图；
5.食品生产工艺流程图；
6.食品生产主要设备、设施清单；
7.保证食品安全的规章制度清单；
8.其他材料。 食品生产主要设备、设施清单
设备、设施
序号
名称
规格/型号
数量
1
2
3
4
5
6
6、
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
食品检测主要设备、设施清单
检验仪器
序号
检验仪器名称
型号规格
精度等级
数量
1
2
3
7、
食品安全管理制度清单
序号
管理制度名称
文本编号
1
厂房设施管理制度
2
生产设备管理制度
3
生产岗位操作管理制度
4
安全管理制度
5
设备管理制度
6
人员机构管理要求
7
验证管理制度
8
职责管理制度
9
卫生管理制度
10
文件管理制度
11
物料管理制度
12
销售管理制度
13
生产管理制度
14
QA操作管理制度
15
质量管理制度
16
QC操作管理制度
10 / 10
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