类风湿关节炎的诊治进展教学内容.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,类风湿关节炎的诊治进展,多关节,周围性,对称性,关节畸形,慢性滑膜炎,关节外病变,关节病变,自身免疫病,70,RF(+),类风湿结节,类风湿血管炎,多系统受累,+,内容,类风湿关节炎的诊断标准,类风湿关节炎治疗目标,类风湿关节炎目标治疗的策略,（一）诊断标准（,ACR 1987）,晨僵1,h,3个以上关节,肿,腕、掌指、近指关节肿,对称性关节肿,皮下结节,手,X,线改变,RF (+)(1:20),6周,关节痛与压痛,周围性(除颈椎外),对称性,进展性,小关节为主,受累关节数,(0-5),1,中大关节,0,2-10,中大关节,1,1-3,小关节,2,4-10,小关节,3,10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,(0-3),RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),6,周,0,6,周,1,急性期反应物,(0-1),CRP,或,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,增高,1,6,分或以上,肯定,RA,诊断,ACR/EULAR,2009,年,RA,诊断标准,2009RA,分类标准同,ACR87,标准的区别,排除其它疾病为前提,强调抗,CCP,抗体和,RF,增加了,CRP,和,ESR,废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎,不再把“持续,6,周”作为必要条件,诊断,RA,必备的条件：,关节炎,关节炎或滑膜炎,是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、,MRI,排除其他疾病所致的关节炎,（未分化炎性关节炎）,其他注意事项,：,受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，,1st CMC,）关节和第一跖趾关节（,1st MTP,）,中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节,小关节指：掌指关节（,MCPs),、近端指间关节（,PIPs,）、第一指间关节（,1st IP,）,、跖趾关节,2-5,（,MTP 2-5,）,、腕关节,鉴别诊断,骨关节炎,强直性脊柱炎,痛风,其他弥漫性结缔组织病（,SLE,、,SS,、,MCTD,）,肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）,RA,与,SLE,的鉴别,共同点,多关节病变,多脏器受累,ESR,、RF(+),Ig,、ANA(+),主要鉴别点,不遗留关节畸形,特征性皮疹,肾小球肾炎,CRP,正常、,C3,抗,ds-DNA,、抗,Sm,抗体(+),AS,与,RA,鉴别,强直性脊柱炎,40,岁男性多见,中轴关节为主，也可以外周关节受累，但以下肢关节为多见,不对称性,HLA-B27,（,+,）,类风湿关节炎,中年女性多见,外周小关节受累,不累及脊柱关节（除颈椎外）,对称性,RF,（,+,）抗,CCP,抗体（,+,）,内容,类风湿关节炎的诊断标准,类风湿关节炎治疗目标,类风湿关节炎目标治疗策略,RA,的全面控制包括以下方面：,临床指标：,达到低疾病活动度或临床缓解（例如，,DAS283.2,或,DAS282.6,）,影像学指标：,关节破坏无进展（,mTSS0.5,）,功能指标：,保持正常功能水平（,HAQ-DI0.5,）,RA,疾病的全面控制,DAS28=0.56*(TJC28)+0.28*(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*,总体评价,DAS,评分系统,(Disease Activity Score,DAS),临床缓解：,DAS28,2.6,简化的疾病活动性评分（,SDAI),SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP,临床缓解：,SDAI 3.3,临床疾病活动性评分（,CDAI),CDAI=SJC+TJC+PGA+EGA,临床缓解：,CDAI 2.8,RA,演变过程,遗传,/,环境因素,无症状的炎症,自身免疫异常,定义,的,RA,炎症、自身免疫进展,炎性,关节炎,Phase 1,Phase 2,Phase 3,Phase 4,Phase 5,“,Pre-RA,”,早期诊断：,2010,新,RA,分类标准,检查：关节超声,MRI,新观念：,Treat to target,Tight control,药物：,生物制剂,小分子“靶向”药物,国内：,艾拉莫德,为何临床指标需要至少达到低疾病活动度,(LDA)?,mTSS,的平均变化,Keystone et al.,EULAR 2009 OP-0192,a,p0.05 vs.MTX;,b,p0.05 vs.ADA.,PREMIER,研究数据：,6,个月时不同,DAS28,评分的患者在,2,年时的,mTSS,平均变化,内容,类风湿关节炎的诊断标准,类风湿关节炎治疗目标,类风湿关节炎目标治疗策略,Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2010;69:631,637,2012ACR,指南强调,RA,分层治疗,CREMERA,20,低,高,有,无,DMARD,单药治疗,DMARD,联合,(,二或三联,),治疗,DMARD,单药 或,HCQ+MTX,有,无,中,预后不良因素,疾病活动度,预后不良因素,TNF,拮抗剂,+/-MTX,或,DMARD,联合,(,二联或三联,),治疗,根据疾病活动度、预后不良因素,进行早期,RA,分层治疗,CREMERA,21,以达到低疾病活动度或者缓解为目标,早期,RA(10mg/d,长期使用应避免,小剂量（,5mg/d,）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等,Pincus T,Sokka T,Stein CM.Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful?Ann Intern Med 2002;136(1):768.,Boers M,et al.Randomised comparison of combined step-down prednisolone,methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis.Lancet 1997;350:30918.,肾上腺皮质激素,适应症,RA,伴血管炎,过渡治疗(1,0,mg/d),局部注射,注意事项,起效最快,不能阻止,RA,进展,疗程不宜太长,防治副作用,MTX+TNFa,拮抗剂是治疗,RA,的金标准,近十年,RCT,临床研究：,Josef S,Smolen,，,EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs.Ann Rheum Dis,May 5,2010.,RA,的早期积极治疗与预后“,Window of opportunity”,理论,0,5,10,15,20,25,30,功能可逆,功能不可逆,早期,RA,中期,RA,晚期,RA,功能可逆程度,不同疾病病程,RA,患者接受治疗后功能的可逆程度,疾病病程（年）,1,RA,治疗的时机：,RA,一经诊断就应使用传统的,DMARDs,治疗,2 RA,治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般,3-6,个月左右）达到临床缓解或低度活动。如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。,3,对于活动性,RA,患者，,MTX,应作为治疗方案中首选的,DMARDs,药物之一。,4,如,MTX,禁忌或不能耐受，其他可以作为,DMARDs,首选的药物包括,SASP,、来氟米特、,HCQ,等。,5,未使用过,DMARDs,药物的患者，可以考虑单药使用传统的,DMARDs,药物。,6,糖皮质激素可与其它,DMARDs,药物联合短期应用于初始治疗阶段。,7,生物制剂使用（,1,）：如最初,DMARDs,方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统,DMARDs,药物。,8,生物制剂使用（,2,）：对,MTX,或其他传统,DMARDs,疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选,TNF,抑制剂，并与,MTX,联合使用；,9,当一种,TNF,抑制剂治疗无效时，可选用另一种,TNF,抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、,IL6,受体单抗。,10,难治性,RA,患者并对生物制剂和传统,DMARDs,有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素,A,、环磷酰胺等药物治疗。,11,尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个,RA,患者我们都应当采用早期强效的药物治疗策略。,张文、赵岩,.,中华内科杂志，,2010,12,如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统,DMARDs,联合使用时。,13,如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎调整减量,MTX,或其它传统,DMARDs,。,14,有预后不良因素存在的患者，应考虑,MTX,和生物制剂联合治疗。,15,在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进行性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性等因素。,张文、赵岩,.,中华内科杂志，,2010,张文、赵岩,.,中华内科杂志，,2010,谢谢！,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,