福清市城镇基本医疗保险指南.doc

福清市城镇职工基本医疗保险指南

一、参保对象和登记时间
1、机关、事业单位、社会团体及其职工；
2、民办非企业单位及其职工；国有、城镇集体、城镇私营企业及其职工；
3、外商投资企业(含港、澳、台资企业)，境外企业驻融机构及其职工；
4、外地驻融机关、企、事业单位及其职工，养老保险在我市社会保险经办机构办理的省市属企业及其职工；
5、已与国有、城镇集体企业或用人单位解除劳动关系自谋职业的人员；
6、街居企业职工、街道（乡镇）事业单位职工（含集体）、社区居委会成员；
7、个体工商户雇主及雇工；
8、城镇灵活就业人员和其他从业人员；
9、宗教教职人员和工作人员；
10、参加基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员。
用人单位应当自成立之日起三十内办理参保登记。用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工办理医疗保险参保登记。
二、参保登记需提供材料
1、《福清市基本医疗保险单位登记表》（一式三份）
2、机构成立批件及核编证（机关、社团及事业单位提供）；
3、法人登记证（事业单位、社团提供）或营业执照（企业提供）；
4、组织机构统—代码证（即单位代码证）；
5、工资基金手册及参保登记上一个月职工工资发放花名册（财务原始凭证）；
6、上年度《养老保险缴费分解表》及《退休金调整花名册》（社保公司核发）；
7、新增人员相关资料（如组织人事部门介绍信、或劳动合同、或招工表、或聘用合同等）。
8、《福清市基本医疗保险参保人员登记表》，参保人员身份证复印件附后。
三、参保缴费标准
1、缴费标准及方式
（1）按单位职工参保：在职职工按职工工资总额的10%（其中单位8%、个人2%）缴纳基本医疗保险费。用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险基数不得低于福州市上年度在岗职工平均工资的70%（现为2433.96元），最高不超过福州市上年度在岗职工平均工资300%（现为10431.24元）。缴费基数每年7月1日起调整。用人单位及其职工的基本医疗保险费由用人单位按月向医疗保险管理中心缴纳，由地税机关代征。职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。
（2）按自谋职业/灵活就业人员参保：以福州市上年度在岗职工平均工资的60%为基数，缴费比例为10%缴纳（现缴费标准208.63元/月）。申请当年度的缴费在本人申请参(续)保登记后三天内，持医保卡、身份证到农业银行各储蓄网点缴纳。已办理参（续）保手续第二年起应于每年元月15日前到将当年的基本医疗保险费 (缴费金额可向医保中心咨询)存入个人农行储蓄卡内即可。
2、缴费年限规定
在职职工到达法定退休年龄时，缴费年限应满25年（其中2005年1月1日后解除劳动关系的自谋职业人员、从外统筹地区转入人员在市本级统筹区实际缴费年限须满10年），其缴费年限不足25年或实际缴费年限不满10年，应按本人申请办理退休手续时福州市上年度职工社会平均工资（现为3477.08元/）为基数补足。已符合规定达到缴费年限办理退休手续后不再缴纳基本医疗保险费。
四、城镇职工基本医疗保险待遇
1、个人帐户划拔
40周岁以下（含40周岁）的职工按本人月缴费工资额的2.8%划入个人帐户；41周岁以上到法定退休年龄的职工按本人月缴费工资额的3.5% 划入个人帐户；退休人员退休金在500元以下（含500元）的，按本人月退休金的6.4%划入个人帐户，月划入个人帐户的金额低于20元的，按20元划入；退休人员月退休金在500元以上的，按月退休金的4.5%划入个人帐户，月划入个人帐户的金额低于32元的，按32元划入。
2、住院医保待遇
职工医保统筹基金支付医保目录内的费用，其起付线为三级定点医疗机构首次住院800元，二级及其以下定点医疗机构首次住院600元。年度内多次住院每次递减200元直至降至零止。年度内医保统筹基金支付的医保费用封顶线10万元（住院与门诊特殊病种费用相加）。起付线后封顶线以内医保费用的自付比例：
等级
分类
三甲
三乙
二甲
二乙
一级
社区
在职员工
15%
14%
13%
12%
10%
8%
退休人员
10%
9%
8%
7%
6%
5%

3、职工医保门诊特殊病种待遇
职工医保门诊特殊病种和治疗项目有：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析、结核病规范治疗、器官移植抗排异反应治疗、精神分裂症治疗、危重病的抢救、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮。
职工医保统筹基金支付门诊特殊病种和治疗项目的门诊起付线为800元，其中高血压病和糖尿病实行单病种定额管理，其门诊封顶线为4500元。起付线以上封线以内医保费用付的自比例：
等级
分类
定点医疗机构
定点社区医疗机构
在职职工
15%
10%
退休人员
10%
6%
（4）职工医保普通门诊待遇
医保统筹基金支付普通门诊医保目录内的费用，起付线为1500元；封顶线为6000元，在此之间的费用自付比例为：
分类
在职职工
退休人员
定点医疗机构
40%
30%
定点社区医疗机构
35%
25%

（5）大病补充医疗保险待遇
职工医保统筹基金封顶线以上的医疗费用由大病商保赔付，赔付额为医保费用15万元，前8万元按照90%赔付，后7万元按照95%。
福清市城镇居民基本医疗保险指南

一、参保范围
本市辖区内，城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇居民，符合以下情形之一的，均可参加城镇居民基本医疗保险：
1、具有本市城镇居民户籍的老年人、劳动年龄段同非从业人员、学龄前儿童；
2、在本市的中小学、职业高中、中专、技术就读的在校学生；
3、已办理我市城镇居民户籍登记的新生儿；
4、长期居住在我市（一年以上）的非从业的港、澳、台人员。
二、参保登记和缴费
具备参保条件的居民首次参保登记可以在户籍所在地的镇（街道）劳动保障事务所或社区劳动保障工作站填写《福清市城镇居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记并缴纳医保费。在校学生到所在学校办理参保登记并缴费。登记时需提供本人身份证和户口簿原件及复印件以及近期免冠一寸彩照1张。重度残疾人员或低保人员还应提供残疾证或低保证的原件及复印件。
已参保登记的居民第二年以后只需到户籍所在地的镇街、社区登记续保缴费，或持个人医保卡至农业银行任一网点交费即可。
三、缴费标准
城镇居民基本医疗保险按成年居民和未成年人（含在校学生或18周岁以下非在校学生）确定筹资标准：
1、成年居民基本医疗保险费筹资标准为每人每年410元，其中政府补助260元，参保个人缴纳150元；
2、“未成年人”基本医疗保险费筹资标准为每人每年300元，其中政府补助260元，参保个人缴纳40元；
3、持有《中华人民共和国残疾人证》的一、二级重度残疾人、持有《福建省最低生活保障领取证》的低保人员，城镇低收入家庭60周岁以上老年人及未成年人参保个人缴纳部分由政府再予全额补助。
四、城镇居民基本医疗保险保障范围
1、住院、门诊大病医疗保险
（1）门诊大病种类及治疗项目：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；重症尿毒症透析；器官移植术后抗排异治疗；精神分裂症；糖尿病；高血压病；苯丙酮尿症、重性精神病人门诊药物治疗；血友病；结核病规范治疗；白内障门诊手术治疗；强直性脊柱炎；重症肌无力。未成年人另增：再生障碍性贫血；门诊危重病抢救；癫痫病；系统性红斑狼疮；支气管哮喘；儿童先天性心脏病。
（3）门诊大病和首次住院的起付标准和比例如下：
医疗机构

类别
三甲（不含专科）
三乙、二甲及二甲以上专科
二乙、一级
社区卫生服务中心、乡镇卫生院
起付标准
成年人
800元
400元
300元
150元
未成年人
400元
200元
150元
75元
支付比例
成年人
55%
65%
75%
85%
未成年人
60%
70%
80%
90%
（3）年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。两个以上门诊大病病种按一个起付标准计算。高血压、糖尿病门诊医疗费用年度内最高支付限额（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）为 4000 元。
连续参保满一年的，其医保统筹基金支付比例按上一年度支付比例提高1个百分点，累计提高不超过首次参保时的5个百分点。
（4）封顶线：年度内（1月1日至12月31日）统筹基金支付6万元（含起付标准、基本医保目录范围内医疗费个人负担部分）以内的医疗费用按上述规定报销；同时，实行大病统筹制度，超过6万元以上至14万元以内（含14万元）医保政策范围内的住院和门诊大病医疗费用，统筹基金支付比例为30%。
2、普通门诊统筹
参保居民在选定的一家医保定点基层医疗机构（指社区卫生服务中心或乡镇卫生院）门、急诊发生的支付范围内的医疗费用，每次就诊起付标准为10元，统筹基金支付比例为50%，年度内累计最高支付限额为600元（含起付标准、按比例自付费用）。
3、门诊传染病医疗保险
（1）门诊传染病种类：甲类传染病：鼠疫、霍乱。乙类传染病：非典、禽流感、狂犬病、流行性乙型脑炎、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、登革热、百日咳、白喉、猩红热、血吸虫病、疟疾、流行性出血热、炭疽。丙类传染病：甲型H1N1型流感、流行性腮腺炎、斑疹伤寒、出血性眼结膜炎。急性传染病：卫生行政部门宣布的爆发性传染病。（2）医保基金支付办法：医疗费用统筹基金支付比例为60%，年度内最高支付限额为每人1000元。（3）传染病普通门诊报销时应提供门诊病历、传染病确诊报告、医疗费用清单、医疗费用收据。
4、学生意外伤害保险
在校学生参加居民医保后，因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害可享受意外伤害保险。保费由市医保中心从医保基金中支付，参保学生个人不另缴费。具体赔付标准如下：（1）遭受意外伤害事故，导致在医院门（急）诊所产生的合理且必需的急救车费，及符合福州市居民医保“三目录”范围内的医疗费用按95%比例赔付。全年赔偿限额为5000元。（2）遭受意外伤害导致伤残、烧伤，根据伤残程度承担保险金给付责任，最高赔付金额为1.5万元；（3）遭受意外伤害导致身故，给付意外伤害身故保险金1.5万元。