MH50312015附录B类表格.doc

B1
施工组织设计/方案报审表
（监理单位）：
我方已完成了 工程施工组织设计/方案的编制，并经我单位审查批准，请予以审查。
附件：
□施工组织设计
□ 施工方案

施工项目部：（项目章）
项目经理：（签字、执业章）
年 月 日
审查意见：

专监理工程师：（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构：（项目章）
总监理工程师：（签字、执业章）
年 月 日
审批意见（仅对施工组织设计、不停航施工专项方案和到达一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：

建设单位：（公章）
建设单位代表：（签字）
年 月 日
工程名称： 编号：
第 37 页
B2
施工质量、安全生产保证体系报审表
（监理单位）：
现将我单位 工程的施工质量、安全生产保证体系上报，请审查。
附件：
1. 质量保证体系
2. 安全生产保证体系（安全生产许可证、制度、组织机构等）

施工项目部：（项目章）
项目经理：（签字、执业章）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师：（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构：（项目章）
总监理工程师：（签字、执业章）
年 月 日
工程名称： 编号：
B3
进场主要管理人员及特种作业人员符合性审查表
施工项目部名称

项目经理

执业证
书编号

职称

类别
姓名
职称或岗位（证书编号）
项目技术负责人

施工员

技术员

质量员

安全员

材料员

资料员

特种作业人员
工种
姓名
证书编号
工种
姓名
证书编号

项目经理：（签字） 施工项目部：（项目章） 年 月 日
审批意见

项目监理机构：（项目章）
专业监理工程师：（签字）
年 月 日
工程名称： 编号：
B4
主要施工机械进/退场报审表
（监理单位）：
根据施工计划，下列主要施工机械拟进/退现场，请予批准。
序号
机械名称
规格型号
数量
拟进/退场日期
备注

附件：
证明文件

施工项目部：（项目章）
项目经理：（签字）
年 月 日
审查意见：

项目监理机构：（项目章）
专业监理工程师：（签字）
年 月 日
工程名称： 编号：
B5
供货单位（厂家）资质报审表
（监理单位）：
经我方审查 （单位）可提供工程需要的
设备（材料），请予以考察和审批。
附件：
□ 供货单位（厂家）的资质证明文件
（营业执照、生产许可证、质量管理认证书、产品检验报告等）
□ 考察报告

施工项目部：（项目章）
项目经理：（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师：（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构：（项目章）
总监理工程师：（签字）
年 月 日
审批意见：

建设单位：（公章）
建设单位代表：（签字）
年 月 日
工程名称： 编号：
B6
施工测量报验表
西安西北民航项目管理有限公司 （监理单位）：
现上报 新疆库尔勒机场改扩建工程飞行区场道及附属配套 工程控制网测量记录/原地面高程复测记录，请查验。
附件：
1、 工程控制网测量记录
2、 原地面高程复测记录

施工项目部：（项目章）
项目经理：（签字）
2015年7月19日
验收意见：

项目监理机构：项目章）
专业监理工程师：（签字）
年 月 日
工程名称：新疆库尔勒机场改扩建工程飞行区场道及附属配套工程 编号：CL-001
分包单位资格报审表B7

工程名称： 编号：
（监理单位）：
经考察，我方认定拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附件：
1.营业执照企业资质等级证书
2.安全生产许可文件
3.类似工程业绩材料
4.主要管理人员和特种作业人员的资格
5.施工单位对分包单位的管理制度

分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额（万元）
分包工程合同额占总包工程合同额比例（%）

合 计：

施工项目部：（项目章）
项目经理：（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构：项目章）
总监理工程师：（签字）
年 月 日
审批意见：

建设单位：（公章）
建设单位代表：（签字）
年 月 日
施工实验室报审表B8

工程名称 :　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号 :
（监理单位）
我方已完成了施工试验室组建工作，报上证明材料，请予以审查。
附件:
□实验室的资质等级及实验范围
□法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明
□试验室管理制度
□试验人员组成及资格证书
□试验方案
□其他

施工项目部：（项目章）
项目经理：（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：

项目监理机构：（项目章）
总监理工程师：（签字）
年 月 日
工程开工报审表B9

工程名称： 编号：
（监理单位）：
我方承担的 工程，已完成以下各项工作：
1.图纸会审和设计交底已完成；
2.施工组织设计已批准；
3.施工质量、安全生产保证体系已经审核通过；
4.管理人员已到位，作业人员已按计划到位；
5.施工机械已进场并经项目监理机构审核；
6.工程材料、构配件和设备已进场，并满足连续施工的需要；
7.进场道路、施工临时设施及水、电、通信等已满足开工要求；
8.施工控制测量满足开工要求；
9.施工实验室已通过审查。

具备开工条件，特此申请于 年 月 日开始施工，请予以审批。

施工项目部：（项目章）
项目经理：（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师：（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构：（项目章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
审批意见：

建设单位：（公章）
建设单位代表：（签字）
年 月 日
工程复工报审表B10

工程名称： 编号：
（监理单位）：
编号为 《工程暂停令》所停工的 部位，已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。
附件：
□施工单位整改自查报告
□保证措施和承诺

施工项目部：（项目章）
项目经理：（签字、执业章）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构：（项目章）
总案例工程师：（签字、执业章）
年 月 日
工程材料报审表B11

工程名称： 编号：
(监理单位)：
我方进场的工程材料如下。现将质量证明文件及自检结果上报。
附件：
1. 材料出场质量保证书
2. 材料自检报告

施工项目部：（项目章）
项目经理：（签字）
年 月 日
材料名称

材料来源、产地

用途

材料规格

本批材料数量

施工单位的试验
试样来源

试验日期

交检证单号

试验结果

专业监理工程师意见
（附审查报告）
同意

不同意
同意

不同意
同意

不同意
同意

不同意
主要工程构配件报审表B12

工程名称： 编号：
（监理单位）：
我方于 年 月 日进场的 构配件，拟用于下述部位：

现将质量证明文件及检报告上报，请予审核。
附件：
1.数量清单
2质量证明文件（产品检测报告、产品合格证等）
3.自检报告

施工项目部：（项目章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：
经查上述工程构配件，检测报告所提供的数据和质量证明文件符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用拟定部位。

项目监理机构：（项目章）
专业监理工程师：（签字）
年 月 日
主要工程设备报审表B13

工程名称： 编号：
（监理单位）：
根据编号为 设计图纸所要求，下列设备拟进场，请予认可。
附件：
1. 产品合格证
2. 技术使用说明

施工项目部：（项目章）
项目经理：（签字）
年 月 日
设备名称
规格型号
数量
生产厂家
出厂日期
进场日期
备注

审核意见：

项目监理机构：（项目章）
专/总监理工程师：（签字）
年 月 日
监理回复通知单B14

工程名称： 编号：
（监理单位）：
我方接到编号为 的《监理通知单》后，已按要求完成了相关工作，请予以复查。

施工项目部：（项目章）
项目经理：（签字）
年 月 日
复查意见：

项目监理机构：（项目章）
专/总监理工程师：（签字）
年 月 日
施工进度计划 (调整) 报审表B15

工程名称: 编号:
(监理单位):
我方根据施工合同的有关规定完成了 工程施工进度计划的编制/调整， 已经我单位技术负责人审查批准， 请予以审查。
附件:
施工进度计划 (调整) 表

　 施工项目部: (项目章)
项目经理: (签字)
年　 　月　 　日
审查意见:

专业监理工程师: (签字)
年　 月　 日
审核意见:

项目监理机构: (项目章)
总监理工程师: (签字)
年 月　 日
审批意见:

建设单位 (公章)
建设单位代表: (签字)
年　 月　 日
工程款支付报审表B16

工程名称: 编号:
(监理单位):
我方已完成　 　 　 　 　 　 工作， 按施工合同的规定， 建设单位应在 　年 　月 　日前前支付工程款共(大写) 　 　 　 　 　 　 　 (小写: 　 　 　 　 　 　　 　 　 )， 请予以审核。
附件:
□已完工程量报表
□工程竣工结算证明材料
□相应支持性证明材料

施工项目部: (项目章)
项目经理: (签字、 执业章)
年　 　 月　 　 日
审查意见:
1.施工单位应得款为:
2.本期应扣款为:
3.本期应付款为:
附件:相应支持性材料

专业监理工程师: (签字)
年　 　 月　 　 日
审核意见:

项目监理机构: (项目章)
总监理工程师: (签字、 执业章)
年　 　 月　 　 日
审批意见:

建设单位: (公章)
建设单位代表: (签字)
年　 　 月　 　 日
工程报验单B17

工程名称: 　 编号:
(监理单位):
我方已完成了　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 工作， 现上报该工程报验资料，请予以审查和验收，
附件:
□工序 (检验批) 质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□分部工程质量检验资料
□隐蔽工程验收资料
□其他

施工项目部: (项目章)
项目经理: (签字)
年　 月　 日
验收意见

项目监理机构: (项目章)
专/总监理工程师: (签字)
年　 　 月　 　 日
主要设备开箱验收表B18

工程名称: 　 编号:
购买设备单位

生产设备单位

设备名称

规格型号

开箱日期

施工图号

验收意见:
1.设备包装情况:
2.设备外观情况:
3.设备开箱明细:
开箱明细
序号
名称
数量
外观质量
备注

供货单位:

(代表签字、 公章)
年　　 月　 　日
施工项目部:

(代表签字、 项目章)
年　 月　　 日
项目监理机构:

(代表签字、项目章)
年　 月　 日
建设单位:

(代表签字、 公章)
年　 月　 日
　 工程竣工验收申请表B19

工程名称: 编号:
(监理单位):
我方已按合同要求完成了　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 工程, 经检查;
1．完成了工程设计和合同约定的各项内容;
2.有完整的技术档案和施工管理资料;
3.有工程使用的主要材料、 构配件和设备的进场试验报告;
4.有已签署的质量合格文件;
5.有已签署的工程保修书。
满足竣工验收条件， 请予以验收。

施工单位: (公章)
项目经理: (签字、 执业章)
年　 　 月　 　 日
审查意见:
该工程合同约定的全部内容已完/未完，工程符合/不符合竣工验收条件，同意/不同意进行竣工验收。

项目监理机构: (项目章)
总监理工程师: (签字、 执业章)
年 　 月　 日
费用索赔报审表B20

工程名称: 编号:
(监理单位):
根据施工合同条款　 　条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额 (大写) 　 　 　 　 ， 请予以批准。
附件:
1.索赔的详细理由及经过
2.索赔的金额计算
3.证明材料

施工项目部: (项目章)
项目经理: (签字、 执业章)
年　 　 月　 　 日
审核意见:
□同意此项索赔， 索赔金额为 (大写) 　 　 　 　 　 　 　 　 。理由为: