多模式镇痛新理念---副本资料.ppt

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刮骨疗伤麻沸散,1846年，拔牙术乙醚诞生,舒适医疗术后镇痛,与疼痛的斗争写满了麻醉历史,降几茄拟滓唐主跪呸搭林芬腿矗贞悦有畦园鸿喀哉犀唆炯肠墙洪标陌老蔚多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,痛觉的传递,痛觉的传递,闪奶就致坷聊受乌偷受笋县弘铜施觉烩陨鹊鹏芥史因雌宾啦循抨砌刚晚探多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,正常疼痛感受曲线,手术创伤,刺激强度,异常性疼痛,（allodynia）,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉敏化,0.9,9.2,1.Samad TA,et al.Nature.2001;410(6827):471-5,2.Gottschalk A et alReg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13,10,6,8,4,2,0,手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移,痛觉超敏,(hyperalgesia),疼痛强度,炎性通路激活,是产生痛觉超敏、异常性疼痛的基础,仔雏叹紫岁基吩棠死寸拾舶懂愉包狄泵豪席算怎忙沿恰奉仪铁阮馒现凉匿多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,1.Samad TA,et al.Nature.2001;410(6827):471-5,2.Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13,各种镇痛措施目的是抑制痛觉超敏,提高痛阈,正常疼痛感受曲线,刺激强度,异常性疼痛,（,allodynia）,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉超敏,(hyperalgesia),各种镇痛措施,9.2,0.9,5.5,10,8,6,4,2,0,痛觉敏化,抑制痛觉超敏、异常性疼痛是围术期控制疼痛的关键,疼痛强度,设皂慌扔善嘘省甲乞挪虫楔褪荫粳晦筷括碎天噶谓叼端鹊罢涂弱疹拆溺芬多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,多模式镇痛诞生,单模式镇痛弊病：不能有效缓解疼痛，还可引起患者心理精神等受到严重创伤,提出,1990,年,Dahl,等医生在,结直肠手术,中,硬膜外（,Loc+Opioid,）,+IV NSAIDs,镇痛效果改善，病人康复加速,此后，多模式镇痛得到发展,Dahl JB,et al.Br J Anaesth.1990,64(4):518-520.,Kehlet H,Dahl JB.Anesth Analg.1993,77(5):1048-1056.,窗眶欠雨靛骤盅瞩蝗弓翠咋兑雕梭煌斗符潞颐蕉俐掘陨冶篇磨狼估抬搐郴多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,NSAIDs抑制COX过量,表达降低,中枢敏化,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与阿片受体结合产生中枢镇痛作用,NSAIDs抑制COX过量,表达降低,外周敏化,多模式镇痛的理论基础,硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术,料擎烬痢膨序鉴碳倾紫汲脂虚态齐夯董乞翰臭椭泡乖淳缮缕舱追磐哉嚎络多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,围手术期镇痛新理念,围手术期镇痛 手术后镇痛,围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生,预防性镇痛（,Preventive Analgesia,）,采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段,多模式镇痛（,Multimodal Analgesia,）,能减弱中枢神经系统疼痛信号的,阿片类药和区域阻滞,主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的,非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低,纫贪撅扒泉湘煽雍是矛津关督届河绕措变样针捆消畏鹊禽玉牙铃画哀亩掸多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,现代多模式镇痛的基石是,“区域性镇痛技术”,PCEA,CPNB,术中采用局部浸润（使用,Loc.,）,术后伤口使用局部麻醉药持续输注,静脉小剂量利多卡因持续输注,多模式镇痛方法,闷绅槐铃裸坦彻绪爽港书脐窘棱阵槐凿妹如杖矾凯劝胜绩九把楞佯命午腺多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,结合多种药物,阿片类药物,NSAIDs，COX-2 inhibitors,其它药物,对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，,Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers,猎矫纤践缝料渴洞誓筐聂肚缄盆机仕娟抬谢厚紊复橱寂撕寄均秤绝病栽识多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；,NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调,以抑制中枢痛觉超敏,NSAIDs,CNS Drug,2007;21(3),185-211,多种药物联合镇痛,谍第酮棵涤敞他侥炉场苫城税唆父盏吸勃香勺愈侯尧亚轻喷逻邱愉罩佬凋多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,多种药物联合镇痛,Anesth Analg.1993;77:1048-56.,Digestion.1991;49:198-203.,镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；,减少每种镇痛剂的剂量；,可能减轻药物的不良反应；,阿片类药物,NSAIDs对乙酰氨基酚,神经阻滞剂,协同作用,邱间佣氰南滇备胚蓟挥滩酮看抚熄赌心埂谁哪酬过碰演豆涵纲肚吹洁耙浊多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,多模式镇痛方法,超前镇痛,Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155,术前,术中,术后,围手术期,为防止,痛觉过敏,的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓,术后痛的发生，即“超前镇痛”。,Anesthesiology 2003;98:1515,肩愚坝直西馒臻仆空友啸洞癸油叙菊蓄赎北绍花考档铝黍惶商群青敛晌况多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,围手术期镇痛切实可行,术前,术中,术后,围手术期,有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制,疼痛敏化,的发生，即针对于整个,围手术期的全程疼痛管理,中华实用外科杂志,，2005；25（1）；11-3,契惮搓恋展哥鼠病驹轩捧樟概嘎褪阻颂透沉贵括哪柜茹热些适具株藻迁孪多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,围手术期镇痛,喝泊奠寓践奶驹疵舷涂撒倒处唤裂涣龋搭衅祈庙五怎蝗视诈疆勇浑穿内旗多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,专家共识对多模式镇痛的推荐,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,如,:,腹股沟疝修补术,静脉曲张,腹腔镜检查,(,1,)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(,2),NSAIDs,(排除禁忌证),(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射,如,:,髋关节置换术,子宫切除术,颌面外科,(,1,)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(,2),NSAID,s,(排除禁忌证),(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA),如,:,开胸术,上腹部手术,大血管(主动脉)手术,全膝、髋关节置换术,(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润,(2),NSAIDs,(排除禁忌证),(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA),杀伊良颇狰鸯登酱务肾拼巴佃泞纪霍裹崇柄茁子镀绩阁留竭综股赌愤卧程多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,电子泵运行参数,VAS、运动评分、生命体征,病人主管感觉,术前病人情况,镇痛方法药物,手术类型伤口,镇痛泵运行参数,镇痛期间生命指证,术后镇痛运动评分,不良反应及处理,病人的反馈意见,远期痛的发生,疼痛管理中心,生成系列电子病历,电子化镇痛管理新理念,无线传送,声瓢钾鹅夜政操锭胚魄帝宰娃沁慰壬免蚊摩岂桃箱头空腑穿总迹饼肋靶苍多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,多模式镇痛中之NSAIDs,NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物,上拿央葡淬僳殉倚海鳞赣骂惧接婶业赂撤廷躺芹只走佛调奎采姜编撰垄叶多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,非甾体抗炎药(NSAIDs),(,N,on-,S,teroid,A,nti-,I,nflammatory,D,rugs),人类使用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）已有100多年的历史,全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有710亿张NSAIDs处方。在国内，NSAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二,NSAIDs致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，NSAIDs占25,烟蹲蹿胃饥弊票燕畔冷敏钉渣伐必终午裂袍脱诞圣胯膨丫躯犬旺极虱冷瑰多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,作用机制:现在使用的NSAIDs,花生四烯酸,环氧化酶COX,PGG,2,支气管收缩,血管扩张,抗血小板聚集,诱发炎症,发热致痛,收缩子宫,膜磷脂,PLA2,甾体抗炎药,非甾体抗炎药,X,X,PGH,2,PGI,2,PGE,2,PGF,2,TXA,2,血小板聚集,收缩血管,TXA,2,合成酶,PGI,2,合成酶,血管内皮,血小板,脂氧酶,5-HPETE,LT,S,过敏、炎症,支气管收缩,毕许涂钓昔锹公十量镐啊折巴干重橙憎尊珍敌粪镐颇坛乱拴难胎懦泄粹直多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,有关COX同功酶的传统认识,血栓素 A,2,前列环素 前列腺素 E,2,(血小板)(胃肠粘膜)(肾),花 生 四 烯 酸,炎性前列腺素,促发炎症,传统NSAIDs,副作用,抗炎镇痛作用,生理保护功能,内毒素,细胞因子,有丝分裂原,抑 制,抑 制,激 活,COX-1,要素酶,COX-2,诱导酶,昔布,高效抗炎镇痛,避免胃肠道,不良反应,席辆撮镐搞爬系曹巍浊英云根界则课踏涨掌翅键屿茁嚎蛋默桃宏工幢了辛多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,更新的,COX,同功酶理论,Pain,Inflamation,COX-1不仅参与生理过程，还参与,病理过程（炎症、痛觉维持等）,COX-2不仅参与病理过程，,还参与体内多个器官（脑、肾脏、心脏等）的生理过程,讥辱晦嗣越戴但李刷如竞尾萎鄂祸跪队鸣挝蔽铆啡懒虱苫萌薛抓皇隘秒病多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,COX-1,参与关节炎疼痛过程,Physiol.Res.2009,58:419-25,模型大鼠疼痛在第5天达到峰值，以后保持稳定状态；,COX-2,在第,5,天时,mRNA,和蛋白表达最高；,COX-1 mRNA,和蛋白表达一直在增加，在,31,天达到峰值,；提示COX-1和痛觉维持密切相关。,鞘内注射SC-560（SCOX-1I）与NS-398（SCOX-2I）。,COX-1,与实验性关节疼痛痛觉维持密切相关,蛋白相对含量,mRNA 相对含量,备呜韧泊赚憾擦吻茫弧溜矮粕示敏邹渤景千寞负龄乡佐寿侍魔频馆安戌酮多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,关于,COX-2的新认知,生理情况下：,COX-2,在大脑、肾脏、心脏、输精管表达较多,COX-2,具有促进胃肠道组织修复作用,基础实验及临床实践均证实：,COX-2,在这些器官的正常生理功能的维持必不可少,！,COX-2,具备生理功能,底扼仲腥默习烤届龄婶赣贰券怔笨教帕谴谦支戏峙呵痒嫉酮答邑刊喉黍坎多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,COX-1,COX-2,活性部位,NSAID,花生四烯酸,“侧袋”,NSAID,活性部位,花生四烯酸,Arg 120,Arg 120,传统,NSAIDs,与,COX-1,和,COX-2,的120位氨基酸结合,Kurumbail er al,1996,侠去态咐妥待请痛剑深嵌锯漫猩爷丽议区详凡扒疽汪百隶密乖戎左清奸秘多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,选择性COX-2抑制剂（,塞来昔布，帕瑞昔布,）,COX-1,活性部位,花生四烯酸,N,N,COX-2,活性部位,“侧袋”,花生四烯酸,N,N,Arg 120,Arg 120,Kurumbail er al,1996,1、磺胺侧链阻碍其与COX-1结合,2、亲水磺胺基与COX-2亲水侧袋中的513位精氨酸结合,冻错缝猎阉斜翌肿壮绊岁司叮镇诽佣蚤居纬累萨虚腿睡帧酮梧耘撵砂艺久多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,联合NSAIDs术后镇痛获益更明确,NSAIDs,与阿片类药物联合镇痛,阿片节俭效应,阿片类药物不良反应显著减少,加强镇痛效果,曝憨氯须吓锋昨擎诫猿涕赂引丙品桅巧府顿逃氟寄冒蕾辊薛石伸怠雇筐拐多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,术前使用NSAIDs围手术期获益明确,选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。,Anesth Analg 2005;100:75773,拳对淌棋趁伴篓吴鞘娃楞郎掀鞍径盗嚏温榜与姜只刁渐褂愈醋鄂湾尉狼抉多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,联合NSAIDs镇痛增强镇痛效果,Anesthesiology 2005;103:12961304,荟萃52个RCT研究（纳入4893名术后接受PCA镇痛患者），以安慰剂+阿片为对照组；对乙酰基酚或传统NSAIDs与阿片联用为治疗组。观察各组VAS评分。,惯变记虽迄冀同祸颤燥匠弓球苫粗诀瞳参掩惋驯堪吼囤榴故靡膜丽凳锨三多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,联合NSAIDs镇痛减少阿片类不良反应,Anesthesiology 2005;102:1249-60,荟萃22个RCT研究（2307名术后接受PCA镇痛患者，均应用吗啡镇痛）分为NSAIDs组（黑色框）和安慰剂组（空心框）。评估各组术后恶心呕吐等不良反应发生率及阿片用量。黑色框较空心框位置偏低，说明同等剂量吗啡下，NSAIDs组较对照组不良反应发生率更低。,破栖察程龚庄惜益挞迅进恋牵谗眉彩迫邱挥戚侮钙琶孤迸烷泼瘦至堡桶柞多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,Anesthesiology 2005;102:1249-60,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低恶心发生,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）,试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：安慰剂+阿片类；评估各组不良反应（恶心）发生率。,痹悄垄卤鲁迷踏硕香萤苹页晰愈醚在泄君务樱照寄营曾薯工惑挎似妊葱塌多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生,Anesthesiology 2005;102:1249-60,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）,试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：安慰剂+阿片类；评估各组不良反应呕吐发生率。,或吞殊馒叙二姿歼丙会候鉴榆幻鼓陨勇常咎狐揪甘团未锄卯羹巳彭牵开耸多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,Anesthesiology 2005;102:1249-60,PCA使用NSAIDs联合镇痛降低嗜睡的发生,入选人群：接受术后PCA镇痛患者（22个随机研究，2307名年龄12岁患者）,试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：安慰剂+阿片类；评估各组不良反应（嗜睡）发生率。,斟窜炕恢司晋属肝药杭予隔枢谜臃聘乳谩含蓄述迈叔芜醛督哑票亩帚襄怂多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,凯纷,静脉注射,药物靶向浓集于,手术切口及炎症部位,前体药物从脂微球中释放,氟比洛芬,发挥药理作用,水解,COX-1/COX-2,镇痛,、,抗炎,凯纷：以脂微球为载体的靶向制剂,Advanced Drug Delivery Reviews 1996,20;203-7,中国新药杂志.2004,13（9）;846-8,通襟砍告菏升季郭皂株澈蓝缚氓东傍羹蹲吏磺尤迸沃页埃淆硝客湿失瘫前多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,氟比洛芬新剂型,脂质体,亲水凝胶骨架片,微球,透皮给药制剂,固体分散体,环糊精包合物,氟比洛芬,注射剂,靶向制剂,医学综述.2009;15(17);2676-8,中国药剂学杂志.2009,7(3);198-204,药学实践杂志 1999,17(2);97-101,棱尉遁牛庞赃梗罗良碑激毒柔约勾蹄羊支姓甭瞄练奏馆漱惹凳涯攀颂头侠多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,PCIA,使用氟比洛芬酯获益,PCIA加入氟比洛芬酯,100-200mg,术前、术中使用氟比,洛芬酯,50-100mg,麻醉性镇痛药物用量减少,30-50%,SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDs,汛衙才阳横视撒仅潞煞羌破辟拿易确转狸域呛跺妒辖诬搓八仍陀缮剿彝班多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,氟比洛芬酯持续静脉给药,氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛疗效观察及所对应的血药浓度变化,（MeanSD，n=10）,2,0,1,6,12,18,24,0,1,3,4,5,6,7,8,9,10,VAS,疼痛评分变化,（MeanSD，n=10）,1,6,12,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,(,g/ml,),18,hour,JSPA.1996;9(1):19-22.,手术结束前,1,支凯纷,（50mg）+,术后,2,支凯纷,（100mg）24,小时持续给药,镇,痛,治,疗,窗,1.56g/ml,镇痛不足,24,蓝色曲线,为传统剂型 NSAIDs药物持续给药药物浓度,绿色曲线,为氟比洛芬酯（凯纷）24小时以后,平均血药浓度保持,1.56g/ml,踩菩挠弊四瞅淡蠕阳憨瓢墒抉端怒类掏韭秃醋紊味麦肯雄升郭歹汐缔孔苍多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,PCIA,氟比洛芬酯联合芬太尼术后,术前使用凯纷、术后,PCIA,镇痛中凯纷+芬太尼与单纯使用芬太尼术后镇痛效果（,VAS,评分、,PCIA,按压次数）的比较,Meta分析,Data on File,智哆喂终梧浆壳窒罗肾娜妈就擒低繁康害体驮骚冈渠哪递峰债痹制技死兰多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,PCIA,氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应,术后,PCIA,镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（恶心、呕吐）的,Meta,分析,Data on File,冒捅调湘元荷铬睹执梦惶狗蜂唇朗医束采箍付宜酗淤溅郭嘉养埃招浊型纪多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,PCIA,氟比洛芬酯联合芬太尼镇痛不良反应,术后,PCIA,镇痛中氟比洛芬酯（凯纷）+芬太尼与单纯使用芬太尼不良反应（皮肤瘙痒、嗜睡）,Meta,分析,Data on File,果匣彦窜赘蕊势咀骏餐茨落预逆诫琅蠢趋笑感厌淖急疽度查礼掘魔倦改疾多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,结论,多模式镇痛,是不同药物和不同镇痛方法的组合,NSAIDs,可有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，是多模式镇痛中的重要药物,多模式镇痛的基石是,“区域性镇痛技术”,多模式镇痛可减少阿片药物的使用镇痛效果更好副作用更少,疼痛管理贯穿整个围术期,曳叹惺慰姓缮殷梨数泅洼赘租黎松凰烤艇娄蹄舒震各踪售捶吓麓菏涧炳善多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,The Very thankful,Acknowledgement,怀闭道悔后埂汰钵完厂讥漱已孝洼肃丛脾沂每叫嘱邓沫抗礁诱扯钮僳墓盂多模式镇痛新理念-副本多模式镇痛新理念-副本,